肾脏恶性肿瘤

肾脏恶性肿瘤包括肾细胞癌、淋巴瘤、肾转移瘤、肾肉瘤、肾胚瘤、错构性肿瘤等。肾细胞癌最多见。

肾细胞癌又叫肾癌、肾腺癌，占肾恶性肿瘤的75%，占成人恶性肿瘤的3%，好发于50～70岁，男女＝21，在初诊时1／3患者已经转移。大多发生于一侧，原发于两侧的不到2%。肿块多见于肾上极，大小不一，呈圆形、椭圆形，表面血管丰富。生长缓慢的肿瘤与相邻肾实质分界清楚，有假包膜。最常见的症状为无痛血尿。生长较快的肾癌坏死、囊变较常见。影像学上有囊性肾癌的概念，其形成机制为：①肿瘤内部多房囊性生长，占40%。②肿瘤内部呈单房囊状生长即囊腺癌，占30%。③肿瘤发生囊性坏死，占20%。④肿瘤起源于单纯性囊肿的囊壁，较少见。肾癌可转移到肺、肝、骨骼、脑等。

肾癌的Robson分期。Ⅰ期：肿瘤局限在肾包膜内。Ⅱ期：肿瘤侵犯肾周脂肪但局限在Gerota筋膜内，同侧肾上腺受累也属于Ⅱ期。Ⅲa期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，Ⅲb期：表现为肿瘤转移至附近淋巴结；Ⅲc期表现为肿瘤侵犯附近静脉结构，并有淋巴结转移。Ⅳa期：肿瘤侵犯邻近脏器（不包括肾上腺）；Ⅳb期：远隔脏器的转移。

【影像学表现】

1．X线 KUB表现为肾影局限性增大或分叶状肿块凸出，以位于肾的一极为多，可见肾移位、旋转、肾脊角改变；肿块边缘不甚规则或境界不清，有时肿块可以越过中线；5%～10%肾癌内可见点状、片状、放射状、不规则钙化影，多位于肿瘤中央。IVU或逆行性肾盂造影表现示较小或主要向外发展的肿瘤，肾盏肾盂可无明显变形，或只见某一肾盏轻微变短和受压，边缘也可较光滑。较大肿瘤或向内生长时出现肾盂肾盏受压改变：狭窄、变形、移位或伸长和分离，出现“手抱球征”和“蜘蛛足征”（图1-6-24，1-6-25）；肿瘤浸润和侵蚀导致肾盂肾盏轮廓的僵直和不整齐，甚至出现破坏，提示占位病变为恶性。肿瘤侵入肾盂肾盏时，肾盂肾盏内可见不规则充盈缺损。

图1-6-24　肾癌IVU断层片

右肾下极向外凸出，右侧中下组肾盏受压移位，呈“手抱球征”

图1-6-25　右肾下极肾癌

IVU显示下组肾盏受压变形，肾小盏受压变扁增宽，杯口变钝平（CT显示肿瘤位于右肾下极背侧）

2．CT 肾癌CT的典型征象表现为圆形、椭圆形、分叶不规则形肿块，与肾实质相比，平扫病灶呈稍低密度、等密度、稍高密度或混杂密度，边界清晰，可合并坏死、囊变、出血和钙化。膨胀性生长者局部突起，边界清楚，周围组织受压形成假包膜。浸润性生长者肾脏增大，轮廓不变，肿瘤与实质分界不清。

肾癌一般进行三期动态CT扫描。三期扫描是指：①血管显影期，即增强早期，又称皮髓质交界期。外周的肾皮质和伸入髓质的肾柱显影，髓质尚未显影。二者交界清晰，持续80～90s。②实质期，造影剂通过肾小管排泄，髓质显影，密度不断增高，最终与皮质一致或高于皮质，CT值达150HU。持续1～2min。③肾盂排泄期，肾盂、肾盏、输尿管显影。动态增强CT扫描的表现为肿块与正常肾组织在各期的CT值比较均有显著性差异，肿块多为显著强化或无强化，其次为非均匀强化，轻度强化最少。恶性者实性部分均为一过性明显强化，注药后30～40s开始转为低密度，时间-密度曲线呈速升速降的特点。动态增强CT还可以显示肿瘤血管，钙化，肾静脉转移，肾静脉内瘤栓（图1-6-26），肾门区、腹主动脉旁淋巴结肿大（直径＞1．5cm有意义）等。由于肿瘤对肾脏动静脉的侵蚀或转移，残留的正常肾实质灌注减低，表现为较正常侧肾脏强化程度明显减低（图1-6-27）。

图1-6-26　肾癌静脉瘤栓形成

CT平扫显示左肾肿瘤内点状钙化及片状出血，增强扫描显示肿瘤边缘显著强化，左肾静脉内可见相似密度肿瘤栓子

图1-6-27　肾脏透明细胞癌CT增强扫描

右肾巨大肿瘤中心坏死密度减低，边缘不均匀条片状强化，残留正常肾实质前移，灌注减低。皮质强化期右肾动脉显示不清，实质强化期右肾静脉内瘤栓形成

应用螺旋CT扫描多平面容积重建及三维图像可清晰地显示肾癌的部位及与周围结构的关系，对于制定手术方案尤其是部分切除方案至关重要（图1-6-28）。小肾癌是指最大直径在3cm以下的肾癌，3%～5%有钙化，多为外周的不全环状钙化，或中央的点状钙化。约50%的小肾癌为多血供，少血供者占10%～45%（图1-6-29）。双侧肾癌少见，可以为同一或不同组织学类型（图1-6-30）。肾脏其他恶性肿瘤种类较多但发病率较低，CT上与肾癌鉴别较困难（图1-6-31）。

图1-6-28　肾癌CT平扫增强及重建

左肾上极肿瘤，边缘强化，左侧上组肾盏受压分离

图1-6-29　小肾癌CT增强

右肾实质肿块向外凸出，平扫呈不均匀低-稍高密度，增强扫描皮质强化期肿块周围强化较明显，实质期强化程度相对减低

图1-6-30　双肾癌CT增强及冠状重建

平扫显示双肾中部背侧等密度肿块，左侧较大，中心密度略低。增强扫描显示双侧占位呈边缘中度强化，左侧向肾窦内生长

图1-6-31　肾恶性横纹肌样瘤

左肾被一巨大肿瘤代替，密度不均，中心可见囊变坏死及条片状出血。与周围结构分界清楚。手术证实为恶性横纹肌样瘤

3．MRI

（1）占位效应：MRI平扫由于肿瘤可以呈等密度，极易漏诊，需要注意肾脏形态的变化，肿瘤为圆形或椭圆形凸出肾轮廓之外，在肾实质中者局部皮髓质交界（CMD）显示不清或消失，邻近肾盂、肾盏受压推移或受侵。

（2）肿瘤的假包膜征：其病理学基础是受压的肾实质和血管、纤维成分，当假包膜厚度达2mm以上时则形成低信号环。在T2上出现率高且更为清楚。这个征象对诊断肾癌有一定的特征性。

（3）信号改变：绝大多数肾癌在T1上呈稍低信号，少数呈等信号，T2上多呈不均匀高信号或等信号。肾癌信号混杂的主要原因是出血、囊变、坏死、同时含两种以上组织学类型的癌细胞等情况。

（4）增强扫描：肾癌的增强高峰为注药后2s左右，可表现为①不规则边缘增强，伴有轻度不均匀的中心增强，这是因为肿瘤中央发生凝固性和液化性坏死（图1-6-32）。②不均匀斑片状强化。③轻微均匀强化。④无明显强化，仍为低信号强度。

图1-6-32　右肾透明细胞癌MRI平扫及增强

右肾中部向外突出类圆形肿块，T1WI低信号，T2WI不均匀高信号，GRE序列平扫为低信号，增强扫描各期呈环状强化，其内坏死区不强化。合并左肾两个小囊肿

（5）转移征象：肾癌的同侧肾脏内可出现转移灶。肿瘤较大时可穿破肾包膜进入肾周间隙，常位于肾筋膜内，肿瘤可侵犯邻近组织器官。肿瘤侵及肾静脉和下腔静脉时常形成瘤栓，静脉内瘤栓为高信号，冠状及矢状位可清楚显示瘤栓的上下界（图1-6-33）。瘤周可有肾动、静脉扩张及侧支循环。在显示血管的同时MRI尚可显示淋巴结，肾门、腹主动脉、腔静脉旁可见淋巴结转移，局部淋巴结大于1．5cm或腹主动脉周围及肾门区见多个直径＞1cm的淋巴结考虑为转移。

图1-6-33　左肾癌肾静脉瘤栓

MRI平扫及增强扫描，左肾巨大等T1不均匀长T2信号肿块，与肾门区肿块相连，增强扫描肾区肿块部分显著强化，中心坏死区不强化，左肾静脉未显影，被巨大显著强化肿瘤代替

（6）小肾癌：小肾癌T1WI瘤体呈等或略低信号，病灶边界不清，有的可见线状低信号假包膜。乳头状肾细胞癌的假包膜较完整；瘤体多呈不均略高信号及高信号，少数呈不均匀等信号。常规增强后病灶不均匀轻中度强化，但低于邻近肾组织，或呈均匀明显强化并略高于邻近肾组织。在病灶与邻近肾组织对比度上，T2WI＞T1WI；小肾癌MRI表现主要以等T1不均匀长T2信号为多见，在T2WI上肿瘤与邻近肾组织间均可见或多或少的线状假包膜；梯度回波序列动态增强扫描能更好显示病灶及其血供特点，对小病灶检出及定性有帮助，应作为常规检查（图1-6-34）。

图1-6-34　右肾小肾癌MRI平扫及增强

右肾前外方小占位病变呈长T1不均匀长T2信号，T2WI显示肿瘤与邻近肾组织间可见线状假包膜；GRE序列动态增强扫描显示外缘中度强化，偏内侧囊变坏死区不强化

（7）囊性肾癌：MRI表现为不规则增厚的囊壁及出现壁结节，或囊内分隔粗大，也可见囊内出血。

（8）不同细胞类型的肾癌MRI特点：①透明细胞癌，因含较多的脂类、糖原和中性脂肪，T1较短，T2较长。②颗粒细胞癌，含脂类物质少，信号低，尤以T2明显。③腺癌，信号变化较大，可呈低、等、高信号。

4．DSA Robin根据血供情况将肾癌分为4组：0组无血供、Ⅰ组少血供、Ⅱ组中等血供、Ⅲ组多血供。Ⅱ组、Ⅲ组约占其中的70%。所以DSA典型表现为肾癌供瘤动脉增粗，血流明显加快，肾段动脉移位、截断、狭窄，可见明显的肾肿瘤新生血管，走行杂乱不规则，肿瘤染色成血管湖；DSA造影尚可见肾脏轮廓改变，肾脏表面凹凸不平，病灶边缘欠光整，邻近血管有不同程度的推移甚至呈手握球改变，肾盏、肾盂可有破坏和推移，供血动脉多为从肾动脉腹、背侧支发出的多支扭曲扩张的动脉分支且其远端可有不规则肿瘤浸润，肾包膜静脉多发现有不同程度的曲张。此外尚有肾门移位、肾动-静脉瘘形成，肾静脉或下腔静脉癌栓表现为腔内不规则造影剂充盈缺损伴瘤内坏死。

【鉴别诊断】

1．含脂肪少的AML 在T2WI上小错构瘤与邻近肾组织界面上无线状假包膜；含脂肪少的小错构瘤或不含脂肪的瘤体部分，T1WI呈略低信号，T2WI上呈低信号，与肝等信号，增强后轻度强化，但低于肾。MRI上常把以肌肉为主的血管肌肉脂肪瘤中少量散在斑片状的脂肪组织误认为瘤内出血，但T2有利于出血和脂肪的鉴别，出血的信号强度高于脂肪。上述改变与小肾癌不同，此外，肾癌有假包膜。

2．肾胚瘤 也叫肾母细胞瘤、Wilms瘤。是儿童腹部常见的恶性肿瘤。5岁以下多见。CT表现为位于肾内的圆形或椭圆形较巨大软组织肿块，边界清楚，密度不均匀（图1-6-35）。因其瘤内可有钙化或脂肪，所以在等密度的肿块内可有不规则的低密度和高密度影。结合年龄和病史，本病诊断不难。由于肿瘤往往巨大，MRI矢状面及冠状面扫描以及多层螺旋CT重建可以明确肿瘤的肾脏起源，残余正常肾脏一般推移至后下方，更多见于盆腔内。双侧肾母细胞瘤也并不罕见。

图1-6-35　肾胚瘤

CT平扫及增强CT显示腹膜后巨大软组织肿块，边界较清楚，密度不均匀。增强扫描可见肿瘤由肾脏发出，早期可见小斑片状强化，其内有坏死不强化区。向前生长明显

3．肾脏假瘤 在辨别肾脏假瘤方面动态增强CT的价值较高，肾脏假瘤指组织学上由正常肾组织组成，而在影像学表现上酷似新生物的肾脏包块，常见的有肾柱肥大、“驼峰”肾、肾门部肾唇膨大、分叶肾、结节性代偿性肥大等。普通CT难以定性，而DCT由于能清晰显示皮、髓质解剖结构，因而除结节性代偿性肥大以外的发育异常均可得到正确诊断，与肿瘤鉴别不难。比较少见的肾叶畸形的肿块影可以位于肾脏的一极或肾窦脂肪内，在肾脏皮质强化期和肾盂期可见肿块周边与相邻皮质强化一致，而中央与髓质强化一致，肾盂期有时可见位于肿块中央的肾小盏，证明为异位肾小叶。其他肾脏发育变异均可以应用CT或MRI增强扫描来证实所谓“肿块”与正常肾实质强化一致。

4．肾盂癌 肾盂癌很少引起肾轮廓的改变。肾盂癌的肾窦脂肪信号、肾盂、肾盏呈离心性受压移位。但肾盂癌如侵犯到实质，很难与肾细胞癌鉴别。

5．肾脓肿 一般情况下，CT、X线造影检查对肾脓肿是比较容易诊断的，极少误诊。但脓肿有时容易误诊为肾癌。原因如下：①由于此种脓肿是在肾囊肿基础上形成的，肾囊肿破裂后，长期反复感染致使囊壁增厚，囊内又有陈旧性出血并伴有机化，所以，影像检查未见典型脓肿征象。②肿瘤位于肾脏的一极，有时表现为限局性明显肿大，压迫周围结构，造成肾脏占位的表现，也是误诊原因之一。③没有很好的结合临床病史及体征而误诊。所以，对患者的临床症状及影像学检查应进行全面综合分析，才能减少误诊。

6．肾脏嗜酸细胞腺瘤 肾嗜酸细胞腺瘤是一种少见的肾脏实质性肿瘤。病理可见瘤细胞胞浆丰富，胞浆内有嗜酸细胞颗粒。影像学检查对于诊断该病十分重要。CT平扫可见肿瘤界限清晰，边缘光滑，密度均匀呈实质性。增强扫描可见病灶均匀强化，肿瘤中心的瘢痕区呈星状低密度，为其典型的影像学表现。这与肾癌CT平扫及增强后肿瘤密度多不均匀有明显不同。MR平扫T1WI稍高信号，T2WI低信号，增强后病灶无明显强化，无明显包膜征。

7．肾淋巴瘤 同全身其他部位的淋巴瘤一样是一种多发全身性肿瘤的一部分。CT表现为单侧或双侧肾内等或低密度膨胀性肿块，肿块常为多发，也可单发，多在肾皮质区。肿块的边界一般比较清晰，有时肿瘤边缘也可见浸润性的特点。当肿瘤呈弥漫的浸润性生长时，全肾弥漫性增大但密度减低，CT值可在10～20HU，但轮廓一般不变。增强时由于肾实质强化明显，相对地肾肿块的密度显示较低，肿瘤可侵及肾周围间隙，有的以肾周侵犯为主（图1-6-36）。总之，肾淋巴瘤具有肾脏多发浸润性肿块，伴有肾周受累，广泛的淋巴结肿大，以及双肾受累的特点。

8．肾素分泌瘤 肾素分泌瘤也叫肾球旁细胞瘤，是较为罕见的肿瘤。此病临床症状明显，有高血压及醛固酮增多，低血钾和高血浆肾素。CT表现为肾内圆形低密度影，CT值10～20HU，密度均匀，边缘光滑。增强后由于肾实质增强也显示相对低密度。

图1-6-36　肾脏淋巴瘤

CT平扫及增强扫描显示双侧肾周、腹膜后广泛分布的软组织肿块，腹膜后血管被包绕其中，左肾局部受累，其余肾实质尚正常

9．白血病肾脏浸润 影像学表现为双肾中-重度肿大，呈弥漫的浸润性改变。CT检查与淋巴瘤相似，不同的是，白血病肾脏浸润很少形成界限清晰的病灶。

10．转移癌 7%～13%的恶性肿瘤转移到肾脏。常见的来源是肺癌、乳腺癌和胃肠道肿瘤。多数位于皮质，常在包膜下（图1-6-37）。双肾实质多发小肿块一般来源于肺癌、乳腺癌；单侧孤立外生性病灶类似原发肾癌常来源于结肠癌；肾及肾周间隙浸润是黑色素瘤转移的典型改变。

11．其他 ①肾囊肿出血、肾血肿：出血后的肾囊肿或血肿形态可不规则，MRI上信号强度通常不均匀，它们在各种序列上常为外周高、中间低的信号，尽管不易与肾肿瘤内出血鉴别，但肾癌常有假包膜。②多囊肾：肾脏普遍性增大，CMD可消失，信号强度可不均，类似肾癌，但多囊肾多双侧发病，而肾癌常位于一侧，并局限性突出于皮质外，有假包膜。

图1-6-37　肾脏转移瘤

肺癌患者，CT增强扫描显示双肾多发肿物，多位于肾皮质，增强扫描各期均呈轻度强化，与明显强化的肾实质分界清晰