肾动静脉瘘与肾动脉瘤

（一）肾动静脉瘘

肾动静脉瘘比较罕见，主要症状是血尿，常因未找到病因而被列为特发性血尿。肾动静脉瘘可以是先天的，也可以发生在肾脏手术后。肾动脉血大量流入静脉，使病变远端的收缩压、舒张压及脉压差均降低而导致肾节段性缺血，继而产生高血压。膀胱镜检查除发现一侧肾脏有出血外，其他检查包括IVU、CT及临床尿细胞学检查等均不能明确诊断。确诊主要靠肾动脉造影。介入性栓塞治疗能使血尿及肾动静脉瘘的一系列症状完全消失，患肾大部分功能得到保留，避免患肾的手术切除。所以，影像学确切诊断肾动静脉瘘对于治疗方案的制定十分必要。

【影像学表现】

1．X线 KUB只有在局部肾实质萎缩时才显示局部肾外形缩小。肾动静脉瘘时患肾IVU可以不显影，多数KUB、IVU检查未见异常，肾盂肾盏显示良好，有时可见多发的圆形充盈缺损影。

2．CT CT显示患侧肾盂扩张。肾脏出血导致的膀胱内大量血块而使CT显示膀胱内较高密度肿块影。多数CT检查未见异常。

3．MRI MRI与CT类似，不容易诊断肾动静脉瘘。MRA可以发现肾脏的血供异常。异常的肾动脉纡曲扩张，并向下腔静脉引流。MRI增强扫描可以显示病变远端的肾缺血改变。

4．DSA 肾动脉造影显示肾动脉主干形态、分布一般正常，肾动脉分支扩大，可呈球形，尤其是通往肾动静脉瘘的肾动脉明显扩张、扭曲，可见粗大纡曲肾动脉向下腔静脉引流。肾实质期病变远端肾实质呈低密度，表明肾实质缺血性改变。动脉期病灶部位肾静脉提早显影，有时下腔静脉也在动脉期提早显影。

【鉴别诊断】

1．获得性肾动静脉瘘 获得性肾动静脉瘘多因肿瘤、肾手术后、肾创伤后、肾脏穿刺活检等操作后形成。获得性肾动静脉瘘行肾动脉DSA时一般看不见成团、纡曲、扩张的异常动脉，肾静脉早期显影和静脉纡曲扩张，甚至呈囊样表现。对肿瘤所形成的动静脉瘘最好通过B超和CT来鉴别。先天性动静脉瘘血管造影患肾无恶性肿瘤征象，即无癌性肿瘤病理血管及瘤体染色。B超、CT可排除肿瘤占位性病变。影像学显示与膀胱镜检出一致。

2．肾静脉血栓 肾静脉血栓在肾盂造影时常仅仅表现为肾影增大和肾功能减退，无助于诊断。CT可以诊断肾静脉血栓形成，早期显示为肾影增大和肾功能减退，后期显示肾萎缩和肾静脉血栓钙化，更重要的是还能显示肾静脉扩大伴静脉内低密度血栓，肾周围静脉“蜘蛛网状”侧支循环等有决定性诊断意义的征象。肾静脉血栓在动态CT除可显示血管内充盈缺损外，还能敏感地显示双肾实质增强不对称及患肾增强延迟出现。有时下腔静脉内也可发现血栓的低密度影。

3．膀胱癌 肾动静脉瘘因膀胱内大量血块而使CT易误诊为膀胱癌。CT平扫新鲜的血块密度较高，增强扫描显示为膀胱内的充盈缺损，仰卧位及俯卧位重复扫描可见团块影位置移动，总是位于近的壁处。即使膀胱内有大量血块也不能只考虑为肾动静脉畸形出血所致，需要排除出血性膀胱炎等疾病。

（二）肾动脉瘤

肾动脉瘤是一种罕见的肾血管性疾病，为肾动脉壁中膜或弹力膜先天缺陷所致，可与肾动静脉瘘并存。瘤径最大者10厘米以上，小的仅数毫米。本病临床表现不典型，易误诊。确诊主要依靠影像学检查。

【影像学表现】

1．X线 KUB可见肾动脉瘤的壁钙化，多不完整呈断续状。IVU见肾功能一般正常。动脉瘤大时可见肾盂肾盏受压变形。甚至导致肾脏移位。由于动脉瘤内造影剂聚集，排空及稀释较慢，肾实质显影时动脉瘤处密度最高。

2．CT CT平扫可见肾窦内圆形囊性占位，周边可见条状钙化。肾动脉CT血管造影术（CTA）为微创检查技术，易被患者接受，可用于肾动脉瘤的诊断、筛查和动态随访。CTA图像直观，能显示肾动脉主干及1～3级分支和副肾动脉；一次扫描可同时观察肾动脉和肾实质及周围相邻脏器的情况。可用最大密度投影（MIP）行CTA肾脏血管重建。原始图像示病灶与肾动脉同步强化并相通连。MIP像可以显示肾动脉主干末端囊状动脉瘤，瘤壁可见部分钙化，并能判断瘤内有无血栓。肾实质一般无异常。

3．MRI 平扫或增强MRA对于显示肾动脉瘤很有价值，是一种新的无创性检查方法。可以显示动脉瘤的部位、大小和累及范围。

4．DSA DSA诊断肾动脉瘤是最准确的方法。瘤体表现为向血管外凸出的囊袋状阴影，供应动脉代偿性增粗纡曲。合并动静脉瘘时，静脉提前显影，病变远端肾实质缺血萎缩。

【鉴别诊断】

1．肾盂源性囊肿 肾盂源性囊肿CT平扫也表现为靠近肾盂的囊性占位，但CT值较肾动脉瘤低。除非肾盂旁囊肿合并感染和出血，一般情况下囊肿壁无钙化的情况。增强扫描肾动脉瘤在动脉期即可见强化，而肾盂源性囊肿只有在与肾盂相通的情况下，在造影剂排泌期肾盂肾盏充盈时才能显影，而且常常显示液-液平面，排空延迟。

2．其他肾占位 较大的肾动脉瘤造影时可见肾盂肾盏受压改变，需要与其他肾脏肿瘤鉴别。结合动态增强CT和MRI及血管造影鉴别诊断并不难。