卵巢良性囊性病变

卵巢良性囊性病变包括卵巢瘤样病变，即功能性囊肿（滤泡囊肿、黄体囊肿）、多囊性卵巢综合征、腹膜包裹性囊肿、子宫内膜囊肿和良性囊性肿瘤性病变（卵巢冠囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、皮样囊肿等）。影像检查的目的除发现病变外，重要的是进行良、恶性的鉴别。良性囊肿多为圆形或椭圆形，分界清晰，边缘光滑，薄壁而均匀，无实质成分。

（一）卵巢瘤样病变

1．功能性囊肿 亦称卵巢非赘生性囊肿。是与卵巢功能密切相关的潴留性囊肿，临床上往往可以自行消退，如滤泡囊肿、黄体囊肿等。

（1）滤泡囊肿：是由卵泡排卵失败后继续生长而成，直径一般3cm以下，不超过5cm。可单发或双侧多发，或数个小囊泡聚合。常无症状，但囊肿破裂或扭转时可引起腹痛，囊肿可自行缩小或消失。病理所见囊肿表面光滑，囊液为水样，壁薄，灰白色，可有出血。

（2）黄体囊肿（corpus luteum cyst）：为排卵后囊性黄体持续存在，或黄体血肿含血量多所致。直径2．5～6cm，大于4cm者少见，常见囊腔内出血。病理所见早期可似血肿，卵巢表面呈红褐色，内为透亮或褐色浆液，囊壁浅黄，呈特征性花环状。

2．多囊卵巢综合征（polycysitic ovary） 是由于内分泌异常所导致的卵巢增大，纤维包膜厚及滤泡囊肿。本病特点为重复性不排卵。临床表现为不孕、月经不规则及继发性闭经及多毛和肥胖。病理所见双侧卵巢对称增大，皮质增厚，白膜明显胶原化，其下方为许多不同发育阶段的滤泡或闭锁滤泡。

3．腹膜包裹性囊肿（peripean inclusion cyst） 是发生在卵巢旁的一种潴留性囊肿。由于腹膜的炎症、粘连和损伤等导致卵巢分泌的液体不能被吸收所致，既往有多次盆腔手术者发生率高。

4．盆腔子宫内膜异位囊肿 盆腔子宫内膜异位症是由子宫内膜植入到盆腔所致。病变常发生在两侧卵巢，也称为巧克力囊肿。异位的内膜组织与正常组织一样在雌激素和孕激素的作用下发生周期性出血而形成新旧血液混杂的大小不等的潴留性囊肿，且伴有以凝固血液为主的坏死物和含铁血黄素的沉积，以及血液吸收形成瘢痕粘连是构成子宫内膜异位症影像学改变的病理基础。病变一般为1～3mm，呈黑褐色或红褐色的结节，大小病灶堆积形成大而硬的肿块。由于囊泡壁较薄，易破裂，反复地破裂堆积，继而产生明显的纤维化，有时内膜异位囊肿壁的一部分由粘连的组织构成。本囊肿可随月经呈周期性增大，常与阔韧带、卵巢后壁粘连。临床有痛经，可伴不孕症。

【影像学表现】

1．CT

（1）功能性囊肿：滤泡囊肿CT平扫可见一侧或两侧卵巢区的类圆形或多数集合的、表面光滑的囊性低密度灶，壁很薄，无实质性部分（图5-5-1，5-5-2）。增强扫描病灶无强化。黄体囊肿与滤泡囊肿相似，但体积可以稍大于滤泡囊肿，合并出血时密度可升高。

图5-5-1　卵巢功能性囊肿CT像

平扫：子宫右前方可见囊性低密度灶，壁薄，边缘光滑，中心CT值为24．2HU。3个月后复查囊肿明显缩小

图5-5-2　卵巢功能性囊肿的CT像

平扫：左侧卵巢区囊性低密度灶，壁光滑，中心CT值26HU

（2）多囊卵巢综合征：CT平扫见双侧卵巢明显增大。增强扫描可见多数小囊状低密度区。

（3）腹膜包裹性囊肿：CT平扫可见沿盆壁或肠管走行的形态不规则的囊性低密度区（图5-5-3）。

（4）盆腔子宫内膜异位囊肿：CT平扫可见盆腔部位囊性低密度灶，壁薄或厚薄不均，多房性，由于出血时期不同，密度可不均匀（图5-5-4），边缘常不规整，与子宫或周围有粘连（图5-5-5）。如近期有出血可见分层现象（图5-5-6）。

图5-5-3　腹膜包裹性囊肿CT像

33岁女性，子宫次全切除术后2年。B超发现左盆腔囊性肿块。CT可见盆腔左附件区沿盆壁走行的多个囊性肿物，CT值为13．9～21．1HU

图5-5-4　子宫内膜异位囊肿的CT像

平扫：子宫形态正常，左侧附件区见多个类圆形密度不均的囊性病灶聚集，病灶右侧与子宫界限不清

图5-5-5　子宫内膜异位囊肿的CT像

40岁女性，逐渐加重的痛经病史，B超发现盆腔“巧克力囊肿”。A．CT平扫：见子宫左侧密度不均的囊性肿块；B．增强扫描：囊性肿块为多房性，与子宫分界不清，囊肿壁及间隔强化，囊液无强化，各房内密度不等

图5-5-6　子宫内膜异位囊肿的CT像

A．CT平扫：盆腔见形态不整多房性囊性肿块，偏左侧的囊内可见液-液平面；B．增强扫描：囊肿边缘不甚规整，壁厚薄不均，有强化，囊液无强化

2．MRI

（1）功能性囊肿：

①滤泡囊肿，囊肿为薄壁的单房或多数小囊肿的集聚，信号与水相同，T1WI低信号，T2WI高信号；囊液含有蛋白时信号稍高于水，无实质成分。有时在囊肿的底部可见T1WI高至中等信号，T2WI低信号的月牙状部分，或液平（图5-5-7）。

②黄体囊肿，单侧卵巢区单房的薄壁囊肿，一般较滤泡囊肿体积略大，壁稍厚，T1WI为低信号，T2WI高信号；囊肿内有出血时T1WI可见典型的血肿像，即边缘明显的高信号，中央为低信号（图5-5-8）；有时在T2WI像囊肿底部可见带状的略低信号的沉积物（图5-5-9）。出血性囊肿的信号强度随出血时间而变化。

（2）多囊卵巢综合征：双侧卵巢明显增大，其内为多数圆形T1 WI低信号、T2WI高信号的卵泡，壁较厚，其间可见T2WI低信号的纤维组织（图5-5-10）。

（3）腹膜包裹性囊肿：多有盆腔手术史，可见内盆腔沿盆壁或肠管走行的形态不规则的T1WI低信号，T2WI高信号的囊性肿块，有时可见多个肿块聚集在一起（图5-5-11）。

图5-5-7　卵巢功能性囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。子宫的右侧可见壁薄、边界清楚、聚集在一起的多囊性占位。其内液体信号T1WI像（a）为低信号，T2WI像（b）为高信号，下方看见稍低信号的液平。1个月后经B超检查囊肿消失

图5-5-8　黄体囊肿合并出血的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。卵巢囊性肿块，T1WI肿块边缘为高信号，中心低信号，T2WI肿块均呈高信号。随诊复查囊性肿块明显变小

图5-5-9　黄体囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI；C．3个月后T2WI。卵巢见T1WI低信号，T2WI高信号的、边缘清楚的囊性病变，T2WI可见囊肿下方有半月状低信号带；3个月后复查，囊肿明显缩小，但其下方的半月状低信号带依然存在

图5-5-10　多囊卵巢合并盆腔炎性包裹积液的MR图像

30岁女性，不孕，月经不规则，闭经半年，阵发性下腹痛1年。妇科检查：盆腔触及实质性包块。B超下穿刺抽出淡黄色液体。A．冠状位T1 WI；B．T2WI。T1WI见双侧卵巢增大，左侧卵泡内有高信号（出血）；T2WI见双侧卵巢内大小不等的高信号，卵泡壁较厚，其间有稍低信号影；盆腔内有积液

图5-5-11　腹膜包裹性囊肿的MR图像

45岁的女性，有右侧卵巢囊肿切除病史。A．T1WI；B．T2WI。可见右侧沿盆壁走行的多个囊肿聚集在一起的占位，形态略不规则与盆壁稍有粘连，T1WI呈低信号；T2WI为高信号，囊肿壁为线状低信号

【鉴别诊断】

卵巢功能性囊肿之间以及与腹膜包裹性囊肿相互鉴别的意义不大，主要是同卵巢囊性肿瘤性病变的鉴别。两者的鉴别主要看囊肿的大小、形态、有无间隔及临床经过等。

1．功能性囊肿一般为单房、薄壁、无间隔及无实质部分，有时MRI可见囊肿的底部有T2WI明显低信号的沉积物。而且囊肿一般小于5cm，经临床观察常可自行消退，或缩小。

2．若囊肿为多数小囊肿的聚合，即使是体积较大，也应考虑为潴留性囊肿。

3．即使囊肿较小，若有实质成分间隔，也应高度怀疑为肿瘤性病变。若一个囊肿直径超过5cm（除既往有过盆腔手术史或妊娠期），即使无实质部分和间隔，也应首先怀疑为肿瘤性病变。

4．盆腔子宫内膜异位囊肿，MRI能显示盆腔子宫内膜异位囊肿的性质（反复出血）以及形态学特征（破裂和纤维化粘连），可以作出定性诊断。但对1～3mm的腹膜表面弥漫性种植病灶的检出MRI检查意义不大。由于出血时期不同，MRI信号高低也不同。急性期（1周内）血肿T1WI为中等或稍低信号，T2WI为明显的低信号。亚急性期（1周～1个月），从血肿周边开始信号慢慢地升高，T1WI像常可以显示其特征性的三层结构，即围绕血肿环状的低信号假膜、周边明显的高信号带及中央的低信号区，周边高信号带的信号常高于皮下脂肪（图5-5-12）。T2WI血肿多呈高信号，若调节窗宽／窗位有时也能看见中央的低信号区。T2WI比T1WI更有利于显示围绕血肿边缘的低信号假膜。慢性期血肿T1WI、T2WI均为高信号（图5-5-13）。由于子宫内膜囊肿是长年累月反复出血积聚而成，可以是一个囊肿内混合着新旧出血，也可以是含有不同时期出血的小囊肿堆积在一起，但主要是亚急性和慢性出血。所以囊肿常表现为T1WI与T2WI均为高信号，这是其特点之一（图5-5-14）。

图5-5-12　子宫内膜异位囊肿的MR图像

轴位T1WI：子宫后方见2个类圆形肿块，偏右侧的为高信号，偏左侧的肿块中央呈明显低信号，周边为高信号，其边缘为低信号

图5-5-13　子宫内膜异位囊肿的MR图像

36岁，痛经，月经不畅多年。A．T1WI；B．T2WI。盆腔见形态不规则，T1WI、T2WI均为高信号的囊性肿块

图5-5-14　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。子宫左后方见多数囊性病变聚集，边缘不规则，与左侧盆壁有粘连，信号不一，但多数T1WI和T2WI均为高信号

盆腔子宫内膜异位囊肿还有一个特点，就是有时可见在T1 WI较均匀的高信号囊肿内T2WI出现明显的低信号区（阴影征），由于重力原因低信号区常出现在囊肿的下方，有时也沿着囊肿的边缘和水平面形成（图5-5-15）。这种阴影征（低信号区）在T1WI时不明显，而在T2WI时明显，不同于一般血肿中所见的T1WI低信号明显，而T2WI不明显的海绵状凝血块的信号。在阴影征显著的病例中，T2WI囊肿内的高信号几乎完全消失，整个囊肿呈一致的低信号（图5-5-16）。低信号阴影形成的原因目前尚不十分清楚，有的学者认为主要是由凝固血液为主的坏死物、脱落上皮和含铁血黄素等的混合物形成。这一征象表明囊肿内有反复的出血，是子宫内膜囊肿的特征影像。有助于同卵巢肿瘤内的出血鉴别。

图5-5-15　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。右侧附件区见多数大小不等的囊性病变聚集，边缘不规则，T1WI病变均为高信号，T2WI病变虽仍为高信号，但多数病变边缘可见低信号的阴影

图5-5-16　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。盆腔内多房的肿块，边缘不规则，T1WI各房内均为高信号；T2WI各房内高信号几乎消失，形成明显的阴影区

图5-5-17　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。T1WI信号高于皮下脂肪，T2WI也呈明显高信号的囊性病变

总之，卵巢子宫内膜异位囊肿MR影像具有以下特征：①T1 WI信号高于皮下脂肪，T2WI也呈明显高信号的囊性病变（图5-5-17）。②在T1WI均匀高信号的囊肿中，T2WI出现不均匀低信号（阴影征），甚至整个病变被低信号覆盖（图5-5-18）。③肿块常由多数小囊肿聚集而成，而且肿块边缘不清；有时各房信号差异很大，反映了不同时期的出血（图5-5-19）。④粘连与纤维化发生频率高，以子宫体后壁粘连多见（图5-5-20）。

图5-5-18　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。T1WI子宫后方见形态不规则、囊状的高信号占位病变，T2WI病变几乎均为低信号阴影覆盖

图5-5-19　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。子宫左右两侧见多房囊性肿块，T2WI、T1WI肿块各房内信号差异很大

图5-5-20　子宫内膜异位囊肿的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。子宫后方见高信号的囊性肿块，与子宫体、颈后壁分界不清，有明显粘连

由于子宫内膜异位囊肿是不断地破裂不断地堆积，成为葡萄状，并形成纤维化与周围粘连，MRI的信号变化可以反映囊肿内液体的多少及纤维化程度，所以对临床疗效的观察也有意义（图5-5-21）。

【鉴别诊断】

卵巢子宫内膜异位囊肿有特征性的影像表现，虽不难与其他囊肿相鉴别，但不典型的病变有时须与卵巢肿瘤内的出血、黏液性囊腺瘤、皮样囊肿、卵巢功能性囊肿、输卵管积水等鉴别。尤其是同卵巢肿瘤或囊肿内出血的鉴别有时很困难。

1．卵巢囊肿或囊肿内出血 如果出血量较多，T1WI可见血肿的特征影像，即周围明显的高信号，中央低信号的层状结构。出血量较少时，虽然T1WI可以呈高信号，但不会高于皮下脂肪（图5-5-22）。卵巢肿瘤一般边缘较明确，而子宫内膜异位囊肿常常是许多小囊肿的堆积，并有明显的粘连。

图5-5-21　子宫内膜异位囊肿保守治疗前后的MR图像

治疗前盆腔内形态不规则的多房性，T1WI、T2WI以高信号为主的囊性肿块。保守疗法后，肿块明显缩小，T1WI、T2WI均为低信号

2．黏液性囊腺瘤 有些黏液性囊腺瘤T1WI信号可以很高，但都不会高于皮下脂肪。

3．皮样囊肿 如果子宫内膜异位囊肿中阴影征明显，T2WI囊肿完全呈低信号时，与皮样囊肿的T1WI高信号、T2WI低信号的影像有时很难鉴别。但皮样囊肿中脂肪成分导致的化学位移伪影和子宫内膜异位囊肿的形态特征（小囊肿的堆积和粘连等）是两者鉴别的要点。

4．卵巢功能性囊肿、输卵管积水 虽然有时也可见许多小囊肿的聚合但很少合并出血。

图5-5-22　卵巢囊肿蒂扭转的MR图像

A．T1WI；B．T2WI。卵巢囊肿蒂扭转囊肿内出血，T1WI信号囊肿升高但未高于皮下脂肪