脑白质营养不良

脑白质营养不良为遗传性疾病，包括少枝胶质细胞的功能以及髓鞘形成的障碍，是中枢神经系统髓鞘破坏或形成的慢性进行性疾病，以代谢障碍而导致的神经结构的丧失为特征。其病程为渐进性，包括智力低下、锥体系统症状以及小脑功能障碍等。

（一）异染性脑白质营养不良

异染性脑白质营养不良是遗传代谢性脑白质病中最常见的，由于严重缺乏芳基硫酸酯酶A而导致髓鞘内硫酸苷脂的累积。少枝胶质细胞功能受影响，从而发生脱髓鞘。受累的组织呈异染性，即用甲苯胺蓝染色见橘红色或棕色的异染颗粒。根据发病早晚分为婴儿型、晚发婴儿型及青少年型或成人型。在婴儿型中，中枢神经系统症状进展很快。发病晚者，其开始的症状常为精神型，且不典型，以后逐渐成为痴呆。

图1－9－1　异染性脑白质营养不良的MRI表现

T2WI可见双侧顶叶半卵圆中心呈对称性长T2异常信号，但皮质下弓状纤维未受累

【影像学表现】

1．CT　两侧大脑半球脑白质见广泛对称性低密度斑片影，呈扇贝状，有弥漫性脑萎缩，两侧脑室对称性扩大，增强扫描时病变区无强化效应。

2．MRI　大脑白质区呈广泛对称性脱髓鞘性改变，即呈长T1长T2信号，呈扇贝状。MRI比CT更易显示胼胝体受累，但皮质下弓状纤维多不受累（图1－9－1）。尚有弥漫性脑萎缩及脑室扩大。一般情况侧脑室前角、体部及后部旁脑白质受累程度相近为其特征。

【鉴别诊断】

异染性脑白质营养不良虽具有一定的影像学特征，但与其他脑白质营养不良比较，仍有其相似之处，单纯依据影像检查很难将其与其他疾病鉴别开，最终的诊断需生化学检查。与其相鉴别的疾病主要包括弥漫性硬化及球状细胞脑白质营养不良。其中弥漫性硬化常不对称，并常伴有囊性变及占位效应，二者一般不难鉴别；而球状细胞脑白质营养不良影像表现与异染质脑白质不良基本相似，需经生化学检查最终加以鉴别。

1．弥漫性硬化　弥漫性硬化也是大脑白质的弥漫性脱髓鞘病变，但与异染性脑白质营养不良不同的是前者常不对称，有囊变和占位效应，且病灶有融合性，在短期内可随病情的发展和缓解而发生相应的变化。

2．球状细胞脑白质营养不良　CT上见双顶叶对称性低密度区。MRI上为半卵圆形中心区与侧脑室周围对称分布的长T1长T2异常信号。以上改变与异染性脑白质营养不良很相似，但本病主要由于β－半乳糖苷酶的缺乏所致，确诊则依靠白细胞或皮肤成纤维细胞内β－半乳糖苷酶的测定。

（二）肾上腺脑白质营养不良

肾上腺脑白质营养不良是一类由于一种或多种过氧化酶缺乏所致的疾病。该酶的缺乏最终导致脱髓鞘。典型者是X－连锁隐性遗传，男性患病，多于5～10岁时发病。最常见的症状是听力及视力障碍、行为异常、情绪不稳定、痴呆等。有的病例肾上腺功能不全的症状（如皮肤色素沉着）先于神经系统症状出现，然而有的则一直没有肾上腺功能不全的症状。新生儿型肾上腺脑白质营养不良是常染色体隐性遗传，在婴儿期发病，有严重智力低下并伴抽搐，视神经萎缩，病情发展迅速，常早期夭折，此型较典型X－连锁隐性遗传的肾上腺脑白质营养不良少见。

【影像学表现】

1．CT　顶枕叶、两侧脑室三角区周围白质对称性大片低密度改变，呈蝶翼状，增强后有环形强化。

2．MRI　MRI比CT能更精确的显示病变的部位，枕叶白质内广泛病变，可累及胼胝体压部，枕叶部位的弓形纤维可免于受累。在T1WI上显示为双侧脑室后角旁白质区对称性斑片状低信号，典型者呈“蝶翼状”改变；T2WI上为高信号（图1－9－2）。MRI扫描过程中加扫液体翻转恢复（FLAIR）序列可使本征象显示得更为清晰。严重者病变可从后向前发展，可扩展到上下丘，内外侧膝状体。

图1－9－2（A、B、C）　肾上腺脑白质营养不良的MRI表现

T2WI（A、B）及FLAIR序列（C）可见双侧脑室后角旁白质区对称性斑片状高信号灶，呈“蝶翼状”改变

【鉴别诊断】

肾上腺脑白质营养不良可伴有肾上腺功能不全的症状，根据其临床症状可以与其他类型脑白质营养不良相鉴别。影像上主要与异染性脑白质营养不良及亚历山大病相鉴别。肾上腺脑白质营养不良先累及枕叶并从后向前发展；异染性脑白质营养不良是对称性累及额、顶、枕叶脑白质，即前、中、后同时对称性受累；而亚历山大病是首先累及额叶脑白质并从前向后发展。

1．异染性脑白质营养不良　为脑白质弥漫性脱髓鞘病变，病灶分布较均匀，与肾上腺脑白质营养不良以侧脑室后角周围为主从后向前发展明显不同，但最主要的特点是实验室生化检查发现白细胞和尿中硫酸脂酶A缺乏。

2．亚历山大病　是一种较罕见的遗传疾病，为脑脊髓内玻璃样嗜伊红性物质沉积导致广泛脱髓鞘改变及巨脑形成。于生后数周即可发病，最常见的症状是大头，发育迟缓，逐渐形成痉挛性四肢瘫，智力低下，常于婴儿或儿童期夭折。CT上双侧额叶白质内有对称性斑片状低密度病灶，以后逐渐向后扩展到顶叶及内囊区及外囊。MRI上述病变呈长T1长T2信号，FLAIR序列可使白质区病变显示得更为清晰（图1－9－3）。早期增强扫描，侧脑室前角旁可出现明显的强化效应。病变从前向后发展，晚期额叶病变可有囊性变，胼胝体明显萎缩，尤以膝部和体部更为突出。

（三）海绵状脑白质营养不良

海绵状脑白质营养不良又称Canavan病。是常染色体隐性遗传。分三种亚型：婴儿型，青少年型及成人型，以婴儿型最常见，多于生后6个月发病。此病开始发生于皮质下白质的弓形纤维，以后累及两侧大脑半球的深部白质，最后扩展到小脑、脊髓。在皮质下的白质内有空泡，并伸展到附近皮质，使之如同海绵状改变，因而得名。

【影像学表现】

1．CT　CT可见婴儿头颅巨大，视丘、放射冠及尾状核呈明显对称性低密度。

图1－9－3　亚历山大病MRI表现

T2WI显示双侧额叶白质内对称性斑片状高信号灶，FLAIR序列可使白质区病变显示得更为清晰

2．MRI　T2WI上述部位呈明显的低信号，可能与顺磁性物质沉积有关。本病另一主要特征为主要累及皮质下白质周围弓形纤维，呈明显的长T2信号，这与其他类型的脑白质营养不良明显不同。以后可扩展至灰白质交界处，呈弥漫性长T2高信号。一般枕叶受累程度最重，而颞叶受累程度最轻。常伴有小脑萎缩。此病伴有N－天门冬氨酸的形成，故在质子MRI频谱上可见N－天门冬氨酸波峰异常升高，此乃特征性改变（图1－9－4）。

【鉴别诊断】

海绵状脑白质营养不良以主要累及皮质下白质的弓形纤维以及视丘、放射冠等顺磁性物质沉积为影像特征。与异染性脑白质营养不良、亚历山大病及肾上腺脑白质营养不良较易鉴别。本病早期表现具有特征性，但严重者与另一种脑白质营养不良佩－梅病较难鉴别，往往需生化学及磁共振波谱来最终加以鉴别。

图1－9－4　海绵状脑白质营养不良的MRI表现

横断面T2WI可见视丘、放射冠呈明显的低信号，可能与顺磁性物质沉积有关。皮质下白质周围弓形纤维及灰白质交界处呈弥漫性长T2高信号

佩－梅病：是一种进行性髓鞘发育不良综合征，男性患病。最常见有两种类型：典型型及新生儿型。前者在生后数月内发病，是X－连锁隐性遗传，后者则为常染色体隐性遗传。临床症状以眼震颤、视神经萎缩、进行性锥体束及小脑功能障碍为特点。CT上脑白质呈弥漫性低密度改变，晚期出现明显的脑萎缩。MRI比CT上的表现更明显，脑白质完全没有或很少髓鞘形成。在T2WI上脑白质呈广泛对称性高信号。有时两侧壳核及丘脑呈低信号，可能是由于铁质增多所致。可有明显的脑萎缩。