囊状动脉瘤

囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的绝大部分，好发于脑动脉，约95%发生于颈内动脉系统，5%分布于椎－基底动脉系统，好发部位依次为大脑前动脉和前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉，常单发，多发者约占20%。男女发病率之比约46，女性略高于男性，可发生于任何年龄，以40～60岁为高发年龄。根据动脉瘤的大小、发生部位、是否破裂以及引起破裂的原因不同，临床表现也不同。未破裂的动脉瘤可无任何症状，如有症状主要是脑神经压迫症状，如后交通动脉瘤压迫动眼神经可有眼睑下垂等，此外，少数病人有头痛、癫癎等症状。颅内动脉瘤破裂的主要表现为蛛网膜下腔出血和颅内血肿，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见的原因。

【影像学表现】

1．X线平片　颅内动脉瘤头颅平片多为阴性，少数可见下述征象：①鞍区弧形或环状钙化，为动脉瘤瘤壁钙化；②蝶鞍扩大，骨质吸收，多见于海绵窦动脉瘤；③眶上裂增大或视神经孔侧壁吸收破坏；④颅内压增高征象。

仅凭X线平片不能确诊动脉瘤。发现上述征象首先进行CT或MRI检查除外其他占位病变。

2．CT　根据动脉瘤的大小可有不同的表现：较小的动脉瘤，CT平扫常难以显示，增强后明显强化，与邻近血管的密度一致，而瘤腔显示不清，需要与血管袢相鉴别；较大的动脉瘤CT平扫呈圆形或椭圆形稍高密度影，边缘光滑，增强扫描，动脉瘤呈明显的均匀强化（图2－1－1A、B）。瘤壁有钙化呈壳状或弧状高密度影；瘤内血栓不强化。如果动脉瘤完全堵塞，则仅见到边缘强化，中心部无强化效应（图2－1－2A、B）。

图2－1－1　动脉瘤CT表现

A．平扫，鞍上池内圆形高密度影，边缘光整，密度均匀；B．增强，明显均一强化，呈血管密度

图2－1－2　闭合术后动脉瘤CT表现

A．平扫，鞍上池偏右侧圆形病灶，边缘光整有钙化，内部血栓化程度不同，密度不均；B．增强，动脉瘤腔内部无强化

以螺旋CT增强扫描为基础的三维重建血管造影（3D－CTA）技术是颅内动脉瘤CT诊断的质的飞跃。多层螺旋CT的3DCTA将此技术发挥到一个更高的境界。目前脑血管3D－CTA与DSA诊断脑动脉瘤的价值已达到各有千秋、互为补充的程度。

3D－CTA可以清楚显示颅内动脉血管的主要分支，并能在任意角度、任意平面成像。因此，有利于显示动脉瘤的位置、大小、形状，并从不同轴位、不同角度分析动脉瘤底的指向、瘤颈的大小及动脉瘤与邻近血管、邻近结构如骨性标志的关系（图2－1－3A，B，C）；能同时得到脑组织增强断面图像，显示动脉瘤壁有无钙化、腔内有无血栓形成及动脉瘤并发症，如脑出血、脑梗死等。高质量3D－CTA诊断动脉瘤的敏感性很高（图2－1－4），对直径≥3mm的动脉瘤的检出率达97%，但由于颅底骨的干扰对颈内动脉海绵窦段及颅后窝动脉瘤的显示，尤其瘤颈与载瘤动脉的显示不及MRA和DSA。对非常细小的动脉也显示不清，如脉络膜前动脉、豆状核纹状体动脉、前交通动脉上的小灌注动脉、基底动脉顶部的小动脉等，这些动脉直径一般＜0．5mm，如有可疑动脉瘤，则应选择DSA。另外，CTA需要接受X线照射和注入碘造影剂，这一点不如MRA。也不能像DSA那样动态显示动脉瘤内的血流特征。

图2－1－3（A、B、C）　动脉瘤CTA与DSA表现比较

A、B．DSA右颈内动脉造影正侧位，显示右颈内动脉分支部囊状突出影，大脑前动脉未显示；C．CTA血管灌注3D重建上面观，显示动脉瘤起始于右侧大脑中动脉与后交通动脉之间，大小、形状、瘤颈等情况也显示得非常清楚

图2－1－4　微小动脉瘤CTA表现

表面遮盖容积成像椎基底动脉后面观，显示左侧椎动脉颅内段向上突出微小动脉瘤

图2－1－5　动脉瘤MRI表现

A．T1WI；B．T2WI，鞍上池左侧圆形无信号影

3．MRI　MRI显示颅内动脉瘤取决于动脉瘤内的血流特征、动脉瘤内血栓形成的组织成分、钙化及含铁血黄素沉着情况。在无血栓形成的动脉瘤则多表现为MRI在T1WI和T2WI的低信号或无信号区，即“流空现象”（图2－1－5A、B）；血栓形成后表现为混杂信号。通畅的瘤腔仍为低信号或无信号区，血栓为混杂信号（图2－1－6A、B），与动脉瘤腔内的湍流信号不易区别。动脉瘤强化后，依血流速度、状态和血栓形成情况表现为“流空”、“强化”、“不强化”的多种复杂信号，难以掌握，但是，最独特的特征是搏动性伪影更为明显（图2－1－6C）。目前，MRI所能显示的均为较大或巨大动脉瘤。

图2－1－6　动脉瘤MRI表现

A．T1WI，鞍上池右侧圆形病灶边缘光整，信号混杂；B．T2WI，病灶外侧无信号，内侧高信号；C．T1WI增强，病灶强化信号紊乱，沿相位编码方向出现明显的搏动性伪影

MRA是一种无创伤性检查，不用造影剂即可获得血管图像。常用时间飞跃法（time of flight，TOF）获得原始图像，经最大密度投影（MIP）、表面容积重建等后处理方法制成立体三维图像，两者结合观察进行诊断。MRA对直径≥3mm的颅内动脉瘤的检出率为90%。同3D－CTA、DSA一样，MRA可清晰显示瘤腔、瘤颈及载瘤动脉。动脉瘤在MRA上显示为与载瘤动脉腔相通的囊袋状物，形态、大小均与DSA相仿（图2－1－7A、B、C、D）。由于TOF法MRA成像依赖于血流速度，所以，常不能很好显示微小动脉瘤或慢血流、复杂血流的动脉瘤；对于瘤内存在湍流或者血流方向平行于层面的较大动脉瘤，常常因信号丢失而影响动脉瘤本身的显像。另外，对于血栓和钙化的鉴别与描述，3D－TOF　MRA不及3DCTA。

图2－1－7　动脉瘤的MRA表现（3D－TOF法）

A．原始图像，鞍上池左侧突出血管影；B、C．最大密度投影法上面观和前面观，显示左颈内动脉后交通动脉瘤，起始部信号强度比血管稍低；D．表面遮盖容积成像，显示动脉瘤如葫芦状

图2－1－8　脑动脉瘤DSA造影表现

A．颈内动脉造影侧位像动脉期，显示后交通动脉起始部不规则形状动脉瘤；B．脑实质期，颈内动脉内造影剂完全流走，但动脉瘤内仍有造影剂滞留

4．脑血管造影　颅内动脉瘤脑血管造影的最直接征象是瘤体显影，表现为颅内动脉的囊状、梭形或任一形状的局部膨突。显影的动脉瘤轮廓为瘤腔的内壁，可光整或不规则，其基底部可呈窄的蒂状或宽的基底与载瘤动脉相连。如果瘤体显影密度不均，或呈网状，或有边缘性或中心性充盈缺损，则提示瘤腔内有血栓形成。由于血栓的影响，动脉瘤内的血液循环较慢，在动脉造影的静脉期，正常动脉内已无造影剂不显影时，动脉瘤内仍有造影剂并继续显影，此为造影剂滞留（图2－1－8A、B）。如果动脉瘤破裂，常发生在底部及侧壁，造影剂外溢是动脉瘤出血的直接征象，除非造影操作时动脉瘤破裂，一般难以见到。如果显影的动脉瘤轮廓毛糙或有尖顶样突出，或出现与瘤体大小不对称的占位性病变（提示血肿存在）则为动脉瘤破裂或出血的间接征象。此外，脑血管痉挛也是动脉瘤破裂出血的间接征象，表现为痉挛的血管粗细不均，显影不佳甚至不显影（图2－1－9）。痉挛的血管范围可以局限在载瘤动脉附近，也可波及较广，甚至对侧。

图2－1－9　脑动脉瘤DSA造影表现

左颈内动脉造影正位像，显示后交通动脉瘤附近颈内动脉、左侧大脑前动脉水平段限局性狭窄，为动脉瘤破裂血肿刺激所致

脑血管造影尤其是DSA脑血管造影空间分辨率高，到目前为止仍被认为是诊断颅内动脉瘤的金标准。但是，作为一种有创伤性检查技术，并非为动脉瘤的首选检查方法。况且，X线血管造影仅能显示动脉内腔，提供有限的腔外信息，例如不能显示动脉瘤颈部血栓和钙化的范围和位置，而这些信息直接关系着手术方案的制定，所以，需要根据病人实际情况选用血管造影检查。

【鉴别诊断】

囊状动脉瘤未破裂时主要是脑神经压迫症状，有时在CT、MRI检查时偶然发现。动脉瘤破裂时蛛网膜下腔出血最为常见。鉴别诊断主要在于事先想到动脉瘤的可能，然后以CTA、MRA或DSA血管造影去证实。

1．占位病变　CT、MRI平扫图像上有时一些肿瘤病变，如鞍区及其附近的垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等类似较大的动脉瘤，但垂体瘤有垂体窝扩大（图2－1－10A、B）；脑膜瘤附着于硬膜，强化效应不及动脉瘤（图2－1－11A、B、C、D）；颅咽管瘤成分复杂等（图2－1－12）有别于动脉瘤，各肿瘤性病变的CT、MRI表现请见第六章。而动脉瘤CT增强扫描密度明显升高，或MRI增强扫描搏动性伪影更加显著，为特征性表现。因此，一般确定诊断不难。主要在于CT或MRI平扫发现圆形病变不能除外动脉瘤时要做增强检查，甚至进一步CTA、MRA或DSA，显示动脉瘤瘤体、瘤颈及载瘤动脉等关于动脉瘤的详细情况。

图2－1－10　垂体瘤CT平扫

A．鞍上池层面，显示圆形高密度病灶，边缘光整，类似动脉瘤；B．垂体窝平面，显示病灶位于垂体窝内，鞍结节与后床突间距增大

2．正常血管结构　较小的动脉瘤需与一些正常结构如血管袢、动脉圆锥相鉴别。血管袢可通过多角度摄影（X线血管造影）或转动角度（CTA、MRA、立体DSA）观察加以鉴别。动脉圆锥是一种发育变异，指动脉分支起始部局限性小突出，好发部位依次是颈内动脉的后交通动脉起始部、脉络膜前动脉起始部，呈现光滑的漏斗状，其尖端发出血管，漏斗形状与动脉走向一致（图2－1－13）。

3．动脉闭塞　动脉瘤破裂出血时可引起动脉痉挛，使动脉瘤本身及其远段都不显影，状似动脉闭塞，但在X线血管造影时，动脉瘤出血引起的动脉痉挛显著者常有血肿形成而使显影的动脉移位，动脉闭塞一般不发生血管移位。CT和MRI可以直接观察到血肿。另外痉挛血管在X线血管造影可表现为逐渐变细，血管闭塞表现为突然狭窄。

图2－1－11　海绵窦脑膜瘤

A．CT平扫，鞍上池右侧见圆形高密度影；B，T1WI冠状断面像，病变在海绵窦右侧呈等信号；C．T2WI冠状断面像，病变为圆形无信号影；D．T1WI增强冠状断面像，病变显示清楚，形状不甚圆，附着于海绵窦壁，明显均一强化，但程度不及血管密度，也无搏动性伪影

图2－1－12　颅咽管瘤

鞍上池圆形高密度病变，占位效应明显，继发梗阻性脑积水。病灶后部不规整性突出，有钙化

图2－1－13　后交通动脉起始部漏斗状变异

颈内动脉造影侧位像，显示后交通动脉起始部漏斗状突出血管影，类似动脉瘤。注意观察漏斗尖有后交通动脉发出，可以否认动脉瘤

4．海绵窦动－静脉瘘　海绵窦段动脉瘤破裂时即变为海绵窦动－静脉瘘，海绵窦动－静脉瘘同海绵窦动脉瘤都表现为海绵窦区血管影增大。但是，动静脉瘘呈现海绵窦的形态，边缘多不完整，动脉期即可有粗大回流静脉显影（图2－1－14），CT、MRI也可见到眼上静脉扩张（详见第七章）。

5．钙化灶　一些位于血管走行区域附近钙化灶在MRI图像上表现为无信号，需与呈现流空效应的动脉瘤鉴别。检查当时加做MRA检查即可鉴别。

图2－1－14　海绵窦动－静脉瘘

颈内动脉海绵窦后部短路，颈内动脉造影动脉期即可见海绵窦后部扩大显影，注意到岩上窦和岩下窦早期显影