出血性脑梗死与肿瘤性出血的鉴别

高场强MR应用以来，出血性脑梗死的发现概率越来越高。一般认为血栓和栓子自然崩解或治疗后发生碎裂、融解，使闭塞血管再通，而闭塞远侧血管壁因缺血已发生损坏，当正常压力的血流经过受损血管时，即可引起血管破裂、出血，而形成出血性脑梗死。出血多见于发病2周内，可使临床症状明显加重。

【影像学表现】

1．CT　CT上可见在三角形或扇形低密度梗死区内出现不规则的斑片状高密度影，代表梗死区内出血，但出血的高密度程度并不一定十分明显，占位效应明显高于一般的脑梗死急性期（图4－1－23A、B、C）。出血灶如果很小或弥漫，则可因部分容积效应，而被周围低密度水肿和坏死所掩盖（图4－1－24A、B、C、D）。

2．MRI　MRI显示出血性脑梗死优于CT。尽管出血弥散于梗死灶中，但是，因为出血往往发生在脑梗死的两周内，T1加权像基本能够显示为高信号，T2加权像趋向于低信号。特别是MRI对于增强效应显示能力高于CT，更容易辨别出“脑回样”的强化效应。其次，对于出血后的水肿病灶（白质部明显）显示也更加敏感，容易同梗死灶（皮髓质部）的形态鉴别（图4－1－25A、B、C、D）。

【鉴别诊断】

出血性脑梗死的典型病史为，在脑梗死的发病、治疗过程中，突然病情进一步加重。CT或MRI复查发现，在梗死病灶中又有出血改变出现。

1．脑出血　脑出血病灶及其周围的水肿带易于混同于脑出血的血肿表现。但是，一般脑出血容易发生在基底节区，为一血肿块，血肿密度较高，水肿带以血肿为中心，白质区分布明显。除非包膜形成有环状增强外，没有强化效应。

2．脑肿瘤出血　往往是恶性脑肿瘤容易出血，出血较多的情况下，甚至掩盖肿瘤的存在。如果原已发现肿瘤，那么复查CT或MRI诊断肿瘤出血比较容易。否则，诊断肿瘤出血，关键要增强扫描，发现肿瘤的强化效应。此外，同脑出血的水肿带一样，肿瘤的水肿带也是以髓质为主。

图4－1－23　出血性脑梗死

图4－1－24　右颞枕叶出血性脑梗死

A～D．平扫CT连续层面，显示病变高低密度间杂存在，高密度程度不重，低密度主要在髓质部，占位效应非常明显

图4－1－25　右颞枕叶出血性脑梗死

与图4－1－24同一病例。A．T2WI水平断面像；B．T1WI水平断面像；C．T1WI冠状断面像；D．T1WI冠状断面增强像。病灶呈楔形分布，T1WI、T2WI均呈以高信号为主的混杂信号改变，比CT更加容易辨别出血的状况，增强扫描可见典型脑梗死的脑回状强化