古云:“中医难,难在识证”。而识证的关键在于脉诊,脉诊可以定性、定位、定量、定势。笔者学习中医半个多世纪以来,在漫长的学习、实践过程中逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。
临床中,常碰到一些疗效差,甚至久治不愈的病人,心中茫然不知所措,甚感愧疚,辨证论治水平不高,所以努力学习经典及名著,又难于一蹴而就,心中仍难了了,苦闷之情常萦绕心头。
如何提高辨证论治水平?临床前十几年,主要倚重舌诊。因舌诊比较直观,易于观察,且望舌能洞观五脏六腑,所以辨证中以舌诊为重。然临证既久,发现一些舌证不符的现象,如再障患者舌淡胖大,怎么补也不好,改予凉血散血方愈;有的冠心病患者舌暗红或光绛,滋阴清热活血无效,改予温阳通脉而瘥;有的舌绛而裂,养阴反剧,温阳舌反渐红活苔布;有的苔黄厚,清热化湿不愈,温阳化湿而瘳。舌证不符的医案,动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法,转而渐渐倚重脉诊。
临床辨证,虽曰四诊合参,但四诊的权重不同。自古皆云,望而知之谓之神,望什么呢?望神、望色、望形态。笔者现在接诊的患者,急性病及危重病较少,而慢性病及疑难病较多,病人的形、色、神常无显著变化,望舌又常出现舌症不符的现象,难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣,闻诊无非闻声、味,一些慢性病人亦很难出现声、味的显著变化,所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊,那是必须问的,要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少,如就是个头痛,没有其他症状,无法仅据问诊辨其寒热虚实;有的病人主诉一大堆,能说上半个钟头,甚至有些怪异的症状,如有一病人从腰至下肢,有流砂,或流粉条之感,从上到下无处不难受,使辨证茫然不知所措。且仅据症状,也很难判定其病机,所以问诊也有相当大的局限。常遇有人请笔者开个方子,治疗某病,或说的是一些症状,或说的是西医诊断,很是无奈,未诊脉,寒热虚实不明,确难拟方。
笔者倚重脉诊,一是受大学恩师的影响,很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲,一摸脉,就可知道病的性质。当时虽无体会,但印象颇深。在学习经典时,从《内经》到《伤寒》、《金匮》,都非常重视脉诊。如《内经》云:“微妙在脉,不可不察”;“气口成寸,以决死生”。很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断,内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一,确定了寸口诊法,并予全面论述,为后世所宗。仲景于《伤寒论》开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒论》原序云:“撰用素问九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷”。平者,凭也。古已有凭脉以辨证的专著,仲景引之,列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想,贯穿于《伤寒论》的各篇之中,每卷都将脉诊置于突出位置,曰“辨××病脉证并治”。很多病都有大致相似的临床表现,但病机又各不相同,因而一病之中有若干证。证是如何确定的?仲景谓之“脉证并治”,是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和,法依病机而立,方依法而出,这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》及历代名家所论及医案,无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊,窃有所悟,逐渐形成了在望、闻、问的基础上,以脉诊为中心的辨证论治方法。
这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后,曾多次反思,这个路子走的对不对?唯恐由于片面,钻进了牛角尖,像统计学说的,带来系统性误差。反复验证于临床,按这种方法辨证论治,多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人,常有一些新的见解,另辟蹊径,取得突兀疗效。因而更坚定了我们以脉诊为中心的辨证论治方法,且老而弥坚。
我们重视脉诊,但不赞成两种倾向。
一是夸大脉诊作用。病家不需开口,一摸便知病情根由。一诊脉,便滔滔不绝地叙述病人的症状,随即处方用药,常使病人连连点头,佩服得不得了。而笔者看病时,也常遇到有些病人,不叙述症状,上来就让你摸脉,让你讲病情。有时费半天唇舌给病人解释,有的拂袖而去,有的硬着头皮来讲他的病情,常不够确切。对一诊脉便述病情的大夫,我非常羡慕,曾扮作患者去偷艺,所见多是说了许多症状,其中有一二症状包含其中,病人连连点头称是,也难于直指病人疾苦。一个症可见于多种脉象,一种脉象又可见多个症状,难于单凭诊脉就准确描述病人症状。《脉学辑要》说得好,“安可以万变之症,预隶于脉乎”。不可否认,根据脉诊,确可描述一部分症状,随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律,以脉定症是不可取的。更有甚者,一诊脉便说出西医诊断,如肝炎、肾炎、冠心病等;还有的一诊脉就诊断肿瘤,并振振有辞地描述有几个肿瘤,有多大,在什么部位。我自愧不如,也不信,疑其哗众取宠而已。真理跨越一步就变成谬误。夸大脉诊的作用,不是弘扬中医,大有糟蹋中医之嫌。
脉诊的运用,只在望、闻、问的基础上,获得对该病的初步印象,再进而诊脉,判断疾病的性质、病位、病势及程度。正如《脉学辑要》所说:“已有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措”。若舍望、闻、问三诊,硬要凭脉说症,按图索骥,无异盲人瞎马。
二是否定脉诊的作用,认为脉诊就是摸个心率、心律、强弱大小,对诊治没多大作用。更有甚者说,摸脉就是装装样子,争取点时间,想想该开个什么方,诊脉形同虚设。这主要是对脉诊缺乏深入了解,也不会用,反云葡萄酸,贬低脉诊。掌握脉诊困难,多因其难而弃之,以致对脉诊更荒疏。
现在中医看病,大致有四种类型:
一是据西医诊断用中药,如病毒感染发热,则用药多是清热解毒之类,意在消炎、抑菌、抗病毒。一诊为癌症,就把中医具有抗癌作用的半枝莲、白花舌蛇草等大量堆积。我曾见一大夫,怀揣一叠卡片,病人是胆囊炎,就查胆囊炎卡片,把疗效高的方子照抄。当然,也能碰好几个。这样看病,还要什么辨证论治,两元钱买一摞卡片,岂不人皆可为医。
二是搜罗几个偏方、秘方来治病,无异守株待兔,碰上了或许有效,这在中国很普遍,不识字的老妪也常知几个偏方,有的也有效,但毕竟不能称为医生。
三是看病形成固定而僵死的套路,一见胃病就用大量健脾行气之品,名之曰对某病的治疗规律,虽有一定疗效,但难于灵活辨证,囿于一隅之见。
四是力主辨证论治,但辨证方法有别,有的侧重望诊,有的侧重舌诊,有的侧重问诊,有的侧重腹诊,还有的侧重目诊、手诊、夹脊诊等,见仁见智。而笔者在四诊基础上,侧重脉诊,形成以脉诊为中心的辨证论治方法,这是半个多世纪以来,不断学习、实践,逐渐总结出的一套方法,我觉得行之有效,故深信不疑。
当前讨论纯中医、铁杆中医问题,笔者自诩为铁杆中医。所谓纯中医,并不是拒绝现代科学的诊查手段,这可看成中医四诊的延伸,西医可用,中医也可用,我从不拒绝,只是因学得不够而遗憾。西医的检查、诊断,对我们了解病情,判断疗效、预后,非常有益。但笔者辨证用药时,绝不用西医理论掺合,严格按中医理论体系辨证论治,这就是纯之所在。
任继学先生曾云:“不到六十不懂中医”,诚如所言。中医博大精深,确又难学,浅尝辄止,难以探其深奥。初品茶者只知苦,初饮酒者只道辣,弥久方知其甘醇芬芳,沁人心脾。中医更是如此,浅学难入奥堂。中医的巨大优势,首先在于深邃的理论优势,其次在于博大的实践优势。在急症以及慢性病、疑难病中,都凸显其巨大优势,我们是业医五十多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点,就是辨证论治。辨证论治水平愈高,则临床疗效愈好。所以我们毕生追求的就是提高辨证论治水平,在不懈追求中,形成以脉诊为中心的辨证论治方法,在以往发表的拙著中,也都体现这一思想。
我们临床看病,归结起来,大致有五个特点:
一是严格遵从以中医理论为指导。
二是胸有全局。
三是首辨虚实。
四是以脉诊为中心辨证论治,方无定方,法无定法,动态诊治。
五是崇尚经方。
这本是一个中医大夫应有的素养,算不得什么特点,但在学术异化的现今,这本非特点的特点,却也成了我们的临证特点。
所谓以脉诊为中心,即依脉为主来判断疾病的性质、病位、程度、病势,且以脉解症,以脉解舌及神色。具体运用,详见拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》(待刊)等书所载之医案。
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