常用护理诊断或护理问题

一、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）

【定义】　由于睡眠规律的改变引起不适或干扰了日常生活。

【依据】　主诉难以入睡、间断睡眠、早醒、有疲乏感。

【相关因素】

1．疾病引起的不适，如疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

该项相关因素最好直接写明疗养员个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关等。

2．焦虑或恐惧。

3．环境改变。

4．治疗情况。

5．持续输液。

【预期目标】

1．疗养员能描述有利于促进睡眠的方法。

2．主诉已得到充足的睡眠，表现为睡眠后精力较充沛。

【护理措施】

1．安排有助于睡眠和休息的环境，如保持睡眠环境安静，避免大声喧哗；在疗养员睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间使用壁灯；保持疗养员室内温度舒适，盖被适宜。

2．尽量满足疗养员以前的入睡习惯和入睡方式。

3．建立与以前类似的比较规律的活动和休息时间表。

4．有计划地安排好护理活动，尽量减少对疗养员睡眠的干扰。

5．提供促进睡眠的措施。如睡前减少活动量；睡前避免喝咖啡或浓茶水；睡前热水泡脚；给予止痛措施和舒适的体位；听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物；指导疗养员使用放松技术，如缓慢地呼吸、全身肌肉放松疗法等。

6．限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7．遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

8．积极实施心理治疗、心理护理。

二、疼　痛

【定义】　个体经受或叙述有严重不适的感觉。

【依据】　主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

【相关因素】

1．组织创伤。

2．组织炎症。

3．组织缺血、缺氧。

4．体位不适。

5．卧床过久。

6．局部受压。

7．化学物质刺激。

8．晚期癌症。

【预期目标】

1．主诉疼痛消除或减轻。

2．能运用有效方法消除或减轻疼痛。

【护理措施】

1．观察并记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2．遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3．调整舒适的体位。

4．局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5．指导疗养员和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。6．精神安慰和心理疏导。

7．指导疗养员应用松弛疗法。

三、体温升高

【定义】　机体体温高于正常范围。

【依据】　体温高于正常范围，主诉发热、不适。

【相关因素】

1．感染。

2．无菌性组织损伤。

3．某些疾病，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。

4．体温调节中枢功能失调。

某些疗养员体温升高原因不明时，最好不使用此诊断。建议从发热导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。

【预期目标】

1．体温不超过38．5℃。

2．主诉舒适感增加。

【护理措施】

1．卧床休息。

2．定时测量并记录体温。

3．保持室内通风，室温18～22℃，湿度50%～70%。

4．给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5．鼓励疗养员多饮水或饮料。

6．体温超过38．5℃时，根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒精擦浴、冰水灌肠等，降温后半小时测量体温1次。

7．保持口腔清洁，口唇干燥时涂液状石蜡或护唇油。

8．出汗后及时更换衣服，避免机体受凉。

9．衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10．遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察并记录降温效果。

11．高热患者予以吸氧。

四、便　秘

【定义】　个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。

【依据】

1．大便次数减少。

2．粪便干、硬。

3．左下腹部可触及包块。

4．排便时费力、疼痛。

【相关因素】

1．液体摄入不足。

2．纤维素摄入不足。

3．长期卧床。

4．排便环境。

5．直肠附近疼痛性疾病。

6．长期使用缓泻剂。

【预期目标】

1．主诉便秘症状减轻或消失。

2．建立定时排便习惯。

【护理措施】

1．饮食中增加纤维素含量，补充足够的水分。

2．嘱疗养员在病情允许的范围内适当活动。

3．为卧床疗养员创造良好的排便环境。

4．教会并督促疗养员顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5．冠心病、高血压、肝硬化疗养员应避免用力排便。

6．督促疗养员生活应有规律，避免有意识地抑制便意。

7．指导疗养员养成定时排便的习惯。

8．对直肠疼痛性疾病的疗养员，在排便前可坐浴15min，或肛门处涂润滑剂；排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9．遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

五、存在外伤的危险

【定义】　个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

【相关因素】

1．头晕和（或）眩晕。

2．疲乏、无力。

3．意识改变。

4．感觉障碍，如视力障碍、听力障碍等（如写为“与视力障碍有关”）。

5．平衡障碍。

6．肢体活动障碍。

7．缺乏防护知识。

8．癫。

9．精神障碍。

【预期目标】

1．疗养员及家属能描述潜在的危险因素。

2．疗养员及家属能为自己及疗养员采取自护和防护措施。

3．疗养员不发生意外受伤。

【护理措施】

1．向疗养员详细介绍疗养院、疗养室及周围环境，以及使用传呼系统的方法。

2．向疗养员及家属教授有关避免外伤的防护知识。

3．将疗养员的常用物品置于易拿取的地方。

4．保持疗养室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5．协助疗养员改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6．疗养员离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并予以搀扶。

7．对长期卧床的疗养员，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8．为疗养员备好辅助用具，如手杖、助听器等，并指导疗养员正确使用。

9．给疗养员加床档，防止坠床。

10．予以疗养员运用保护性约束带。

11．督促、协助疗养员按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。

12．功能锻炼时，行走、站立练习时间为＿＿＿次／日，＿＿＿分／次。

13．观察、记录任何类型癫的发作时间及持续时间。

14．疗养员抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。

15．疗养员抽搐发作时，切勿用力按压疗养员肢体。

六、口腔黏膜改变

【定义】　个体口腔黏膜／组织已发生破损。

【依据】

1．口腔黏膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2．主诉口腔内疼痛或不适。

【相关因素】

1．机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、舌钳、开口器）。

2．禁食。

3．感染（发热）。

4．唾液分泌减少。

5．张口呼吸。

6．化学损伤。

7．头颈部放射治疗。

【预期目标】

1．主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。

2．口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3．口腔黏膜／组织水肿（出血、结痂、干裂）清除。

4．疗养员（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生方法。

【护理措施】

1．观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液pH的变化，需及时做咽拭子培养。

2．给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3．黏膜破溃者，根据唾液不同pH，采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4．进餐前给予局部涂麻醉药消炎药止痛。

5．提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷的食物。

6．向病人介绍口腔卫生保健知识。

七、活动无耐力

【定义】　个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

【依据】

1．主诉疲乏或软弱无力。

2．活动后有异常的心率或血压反应，用力后不适或呼吸困难。

3．心电图改变，反映出心律失常或心肌缺血。

【相关因素】

1．供氧不足相关因素：心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、贫血、心肌梗死。

2．高代谢相关因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3．长期卧床。

4．营养不良。

5．过度肥胖。

6．身体虚弱。

在陈述该护理诊断时，前两种相关因素需具体化，如活动无耐力与贫血有关。

【预期目标】　活动耐力提高。

【护理措施】

1．评估疗养员目前的活动程度和休息方式。

2．合理安排活动计划。

3．监测疗养员对活动的反应并教给患者自我监测的技术：

（1）测量休息时的脉搏。

（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。

（3）活动后3分钟即刻测量脉搏。

（4）告诉疗养员出现以下情况时应停止活动并报告医护人员：

①活动中脉搏增快，脉率＞112／min，脉搏不规律。

②活动后3min的脉率比休息时脉率快6次以上，感到呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳。

八、焦　虑

【定义】　疗养员面临即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

【依据】

1．情感方面　主诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等；临床上可表现为激动、易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责或谴责他人等。

2．认知方面　可表现为健忘、沉思、注意力不集中、对周围不注意、思维中断或不愿意面对现实等。

3．生理方面　可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高，面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等；还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状；运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等。

【相关因素】

1．预感到个体健康受到威胁。

2．手术和（或）检查。

3．诊断不明（预后不清）。

4．不适应环境。

5．已经或预感将要失去亲人（离婚）。

6．担心社会地位改变（担心事业受到影响）。

7．经济困难。

8．受到他人焦虑情绪感染。

轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

【预期目标】

1．能说出引起焦虑的原因及自我具体表现。

2．能运用应对焦虑的有效方法。

3．焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

【护理措施】

1．理解、同情疗养员的感受，和疗养员一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

2．理解疗养员，耐心倾听疗养员的诉说。

3．允许疗养员来回踱步或哭泣。

4．当疗养员表现愤怒时，除过激行为，不应加以限制。

5．对疗养员提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

6．创造安静、无刺激的环境。

7．限制疗养员与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。

8．向疗养员婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9．帮助并指导疗养员及家属应用松弛疗法、按摩等。

10．帮助疗养员总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方法。

11．对疗养员的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

九、存在感染的危险

【定义】　个体处于易受病原体侵犯的危险状态。

【相关因素】

1．皮肤破损。

2．静脉留置管。

3．分泌物排出不畅。

4．长期卧床。

5．留置尿管。

“有感染的危险”与“潜在并发症感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

【预期目标】

1．疗养员能复述感染的危险因素。

2．疗养员无感染发生。

【护理措施】

1．严格执行无菌操作技术。

2．监测体温1次／4h。

3．严格观察与感染相关的早期征象。

4．按需要进行保护性隔离。

5．限制探视人数。

6．鼓励疗养员进食营养丰富的食物。

7．加强静脉通道及各种引流管的护理。

8．向疗养员讲解导致感染发生的危险因素，指导疗养员掌握预防感染的措施。

9．按医嘱使用抗生素。