脑实质损伤

【概述】

脑实质损伤是指受到外力影响导致的脑实质的各种损伤。主要包括脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤（又称剪切伤）。脑挫伤的病理改变主要是脑水肿、脑肿胀、静脉淤血、点状出血；如果有脑组织、血管和脑膜的撕裂，则称为裂伤，主要表现为脑实质出血。主要的临床表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍直至脑疝的发生。弥漫性轴索损伤是指在旋转外力的作用下，脑白质纤维束的弥漫性牵拉和撕裂。临床症状非常严重，常在伤后立刻意识丧失，死亡率很高。

【影像学表现】

1．脑挫裂伤　CT表现（图1－21）：

图1－21　脑挫伤

CT平扫显示双侧额叶可见高低混杂密度灶，以右侧为著

脑组织肿胀是最常见的CT表现，即受伤部位的脑沟变窄，甚至消失，相邻脑室受压变窄，向对侧移位。环池和鞍上池的消失常常预示有脑疝的发生，要特别警惕。脑水肿表现为有占位效应的低密度区，其中的更低密度多半是液化坏死的表现，高密度则是出血，根据出血量的多少、部位可以是点状、片状或者肿块形态。轻的病人脑肿胀、水肿逐渐减轻，血肿密度渐淡，体积缩小，直至恢复正常。重症病人由于水肿的逐渐加重和不断地出血，在前几天图像变化较大，经常有新的出血和水肿的加重，所以往往需要多次复查CT扫描，要密切观察防止脑疝的发生。

2．弥漫性轴索损伤

（1）CT表现：损伤部位的低密度改变，多发于皮质下的脑白质、胼胝体、半卵圆中心、内囊和基底核等部位，可以有占位效应，也可以没有占位效应。部分病例伴有点状出血。但是对于轴索损伤CT的敏感性比较低，常常病人处于昏迷状态，CT却无阳性发现。

（2）MRI表现：是检出弥漫性轴索损伤的有效影像学检查方法。T2WI的敏感性极高，表现为上述多发部位的高信号，可以是斑点状，也可以是片状。水抑制的T2WI更容易显示脑室近旁的轴索损伤，此时脑室内的脑脊液呈低信号，轴索损伤部位则为明显高信号。出血的信号各自有自己的特征性表现。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点

脑挫裂伤的CT：①外伤病史；②脑实质内有占位效应的低密度病灶；③出血表现为形态不同的高密度区。

弥漫性轴索损伤：①外伤病史；②脑实质内低密度（长T1、长T2信号）区域。

2．鉴别诊断　由于病史多半非常明确，所以鉴别诊断常常不需要。

3．检查方法的比较　对于脑挫裂伤，由于CT检查简便，敏感性高，可以作为常规检查。MRI可以作为补充检查有选择地应用。

对于症状重、CT表现轻微甚至无阳性发现的病例，一定要进行MRI检查，排除弥漫性轴索损伤。