硬膜外与硬膜下血肿影像鉴别

【概述】

硬膜下血肿是集聚于硬膜与蛛网膜之间的血肿。急性硬膜下血肿是指外伤后3d内发生的硬膜下血肿；亚急性指4d至2周的硬膜下血肿；慢性是指2周后的硬膜下血肿。临床主要是颅内压增高和局部脑组织受压的症状和体征。

【影像学表现】

CT和MRI表现：病灶的形态都是新月形（图1－23），这是因为蛛网膜不像硬膜那样张力很高，所以内缘凹陷。蛛网膜并不深入到脑沟内，所以脑沟内不会出现高密度。占位效应非常明显，邻近的脑沟、脑室变窄，如果看到鞍上池的消失，是即将发生或已经发生脑疝的征象。

CT上血肿的密度变化与时间关系密切，1～2周，血肿从高密度演变成等密度，4周后演变成低密度。等密度血肿与脑皮质在没强化的CT图像上看不出界限，看到的主要是占位效应。很容易被认为是胶质瘤或其他有占位效应的病变。此时硬膜下血肿有一个重要征象要引起重视，灰白质交界的内移。增强扫描对于鉴别诊断是十分必要的，增强扫描后灰白质的对比增加，很容易辨认是否有内移，同时，等密度血肿不会有任何强化。MRI血肿的形态与占位效应与CT一样。信号的改变根据血肿演变的不同期而不同。MRI的一个优势就是多方位断层，这对于那些平面与横段切面平行的血肿的显示十分有利。例如冠状切面非常适合显示小脑幕的硬膜下血肿。

图1－23　硬膜外血肿

CT平扫显示左侧颅骨内板下方新月形高密度灶，左侧脑室受压变窄右移

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①外伤病史；②颅骨内板下新月形病灶，不受颅缝的限制；③CT急性期表现为高密度；④占位效应明显。

2．鉴别诊断　硬膜外血肿，为双凸透镜形，不跨越颅缝。蛛网膜下腔出血，脑沟内一定有高密度充填。

3．检查方法的比较　对急性期的硬膜下血肿CT敏感性和特异性都非常高，应当是首选；小脑幕的硬膜下血肿，MRI的冠状切面可以显示出新月形的形态而不会漏诊。