继发性肺结核（Ⅲ型）

【概述】

继发性肺结核是成年人最常见的肺结核类型。其特点一是有好发部位，即两肺锁骨上、下区和下叶背段；二是病灶的多形性改变，即可出现浸润病变、增殖病变、干酪样病变、纤维化病变、空洞病变以及钙化与肿块样病变等。临床上可以无明显症状，也可表现为低热、盗汗、乏力、咳嗽、食欲减退和消瘦等。

（一）浸润型肺结核

【影像学表现】

1．X线表现　特点是征象多种多样，可以以一种为主或多种征象混合并存，主要可见以下8种征象：①局限性斑片状影，以两肺上叶尖段、后段及下叶背段多见；②大叶性干酪性肺炎；③增殖性病变，呈斑点状，边缘清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状；④结核球，呈圆形或椭圆形，直径多2～3cm，边缘清楚，密度多均匀，可见斑点、层状或环状钙化，有时周围肺野可见散在的纤维增殖性病灶，称为“卫星灶”；⑤结核性空洞，可呈薄壁空洞或厚壁空洞，常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，为引流支气管；⑥支气管播散病变，同侧或对侧肺野沿支气管分布的斑片或结节状阴影，有时呈“树芽状”；⑦硬结钙化；⑧小叶间隔增厚（图3－24）。

2．CT表现　CT表现与X线类似，但在以下方面更有优势：①可发现病灶内的小空洞和小钙化；②显示支气管播散结核病灶的“树芽状”改变；③详细了解空洞壁的情况以及引流支气管是否通畅；④了解结核球的细节征象，以便与肺内其他肿块鉴别；⑤可显示支气管内膜结核的改变，与肺癌引起支气管狭窄不同的是其支气管狭窄范围更长，出现狭窄与扩张并存现象（图3－25）。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①病人年龄多为青年或中年；②有明确的好发部位，即两上肺尖段、后段及下叶背段；③浸润型肺结核病灶具有多形性的特点；④结核球有典型的影像学表现。

2．鉴别诊断　浸润型肺结核主要须与肺炎鉴别，后者临床及化验结果均有所不同，经抗炎治疗短期病变有吸收。结核球须与周围型肺癌、炎性假瘤、错构瘤等鉴别，肺癌发病年龄较大，形态不规则，有深分叶征、短细毛刺征、小泡征、胸膜凹陷征等；炎性假瘤多边缘光滑，密度均匀，无卫星病灶；错构瘤位置表浅，边缘清晰，可出现“爆米花”样钙化或脂肪成分。

图3－24　浸润型肺结核

A．胸部平片，右上肺浸润型肺结核薄壁空洞（↑）；B．左上肺大叶干酪性肺炎，可见虫蚀样空洞（→）

图3－25　浸润型肺结核

A．HRCT扫描，左上肺结核球，见弧形钙化；B．左上肺活动性结核，可见树芽征（↑）

3．检查方法比较　常规X线检查基本可以解决浸润型肺结核的大部分诊断问题，并在抗结核治疗后的随诊复查中成为主要检查方法。CT可以发现胸片难以显示的隐蔽性病灶和小的空洞及播散病灶。MRI检查在结核球与其他肺内肿物的鉴别诊断中有一定价值。

（二）慢性纤维空洞型肺结核

【影像学表现】

1．X线表现　①单侧或双侧肺的中、上部多发的空洞性病变；②广泛明显的纤维化病变以及继发性改变，如双肺上叶收缩硬化、肺门影上抬、肺纹理垂柳状、支气管扩张等；③常见支气管播散型病灶。

2．CT表现　CT表现基本同X线表现，显示支气管扩张及小的播散病灶更清晰（图3－26）。

图3－26　慢性纤维空洞型肺结核

CT平扫，两上肺结核病灶，可见多发空洞及右上肺支气管扩张（↑）

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　该型肺结核有三大病灶，即多发空洞、广泛纤维化病灶及支气管播散灶。

2．鉴别诊断　主要须与矽肺并发结核鉴别，后者可见中、下肺野的矽肺结节　肺门淋巴结蛋壳样钙化以及特殊的职业病史。

3．检查方法比较　X线与CT检查在该病诊断中均有十分重要的作用；MRI检查少用。