肝硬化和肝癌的影像鉴别诊断

【概述】

原发性肝癌指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一。

病因病理：原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。①大体类型分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。结节型肝癌表现为大小和数目不等的癌结节，一般直径在5cm左右，常伴肝硬化；巨块型肝癌表现为单发大块状，直径大于10cm，也可为多个结节融合成块，较少伴肝硬化或硬化程度较轻；弥漫型肝癌少见，表现为全肝散布米粒至黄豆大小的癌结节，肉眼难以与肝硬化区别。②细胞分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。肝细胞型肝癌为癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%；胆管细胞型肝癌为癌细胞由胆管细胞发展而来，此型少见；混合型肝癌为前两型同时存在。

肝细胞癌主要由肝动脉供血，绝大多数为血供丰富的肿瘤，易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移。

临床表现：原发性肝癌早期一般无症状，中晚期表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块，大多数患者甲胎蛋白（AFP）阳性。

【影像学表现】

1．超声　肝实质内单发或多发的圆形或类圆形肿块，多数呈膨胀性生长，局部肝表面膨隆，瘤内表现为均匀或不均匀弱回声、强回声或混杂回声，肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜，外周常有声晕。超声易发现静脉内癌栓、肝内管道推压移位、胆管阻塞扩张等征象，同时可显示肝门、腹主动脉旁肿大淋巴结（图7－3A）。

图7－3　原发性肝癌

A．超声表现为右后叶巨块型实性中等回声肿块，周围低回声晕；B．CT平扫肝右叶后段椭圆形低密度肿块，边界清楚；C．肝动脉期扫描可见病灶强化明显，密度高于周围肝组织，边缘光滑并见细线状低密度环，即“包膜征”；D．门脉期病灶密度低于周围肝组织

2．CT　平扫常见肝硬化，肿瘤表现为肝实质内单发或多发低密度肿块，可造成肝局部膨隆，肝内管道和肝门推移，较大的肿瘤密度多不均匀，瘤体内可有坏死、钙化或出血，多数边界不清，少数有边界清楚的包膜。增强扫描绝大多数肝癌动脉期明显增强，密度高于正常肝实质，部分肝癌如见到瘤体内或邻近门静脉高密度显影提示有动静脉分流的存在，门静脉期和肝实质期病灶密度迅速下降，低于正常肝实质，对比剂呈“快进快出”的特征表现。肝癌侵犯血管或癌栓形成，可见门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，血管内出现充盈缺损和管壁强化。侵犯胆道系统，引起胆管扩张。肝门、腹主动脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移（图7－3B、C、D）。

3．MRI　肝癌在T1WI像上呈边界不清的稍低信号，T2WI呈略高于肝实质的高信号，如肿瘤内有脂肪变性、出血、坏死囊变等，可呈不均匀混杂信号。假包膜在T1WI像上表现为环绕肿瘤的低信号环。Gd－DTPA对比增强扫描，肿块表现与CT相同。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①肝细胞癌常有肝硬化背景，AFP检查阳性；②瘤体周围可见假包膜，外周常有声晕；③CT、MRI增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟扫描对比剂迅速下降，强化过程呈“快进快出”特征。

2．鉴别诊断　不典型肝细胞癌须与血管瘤、肝硬化再生结节、转移瘤等鉴别。CT和MRI多期增强扫描，发现“快进快出”征象，肿瘤假包膜，血管受侵，临床检查有肝硬化、AFP阳性等表现，有助于肝癌诊断。

3．检查方法比较　超声和CT检查诊断肝癌具重要价值，超声更适合于肝癌的普查筛选和动态观察，当鉴别困难时，可考虑MRI和血管造影帮助诊断。