胆囊结石伴胆囊炎的诊断与鉴别

【概述】

胆石症是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。

病因病理：在胆汁淤滞和胆道感染等因素影响下，胆汁内胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性结石，依结石发生部位不同分别称为胆管结石和胆囊结石。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易诱发胆囊、胆道梗阻和炎症，继而又促进结石形成和发展。

临床表现：胆石症和慢性胆囊炎常见症状为反复、突然发作的右上腹绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。急性胆囊炎常表现为持续性疼痛、阵发性绞痛，伴畏寒、高热、呕吐。检查有右上腹压痛，墨菲（Murphy）征阳性。

【影像学表现】

1．超声表现　肝内外胆管结石表现为胆管内强回声光团，后方伴声影，结石部位以上胆管扩张，有时管壁增厚。胆囊结石表现为胆囊腔内一个或多个强回声光团，后方伴声影，强回声光团可随体位改变而移位。泥沙样结石表现为胆囊内细小的强回声光点群，后方伴声影。急性胆囊炎表现为胆囊增大，轮廓不光滑，胆囊壁弥漫性增厚，呈强回声。慢性胆囊炎胆囊多缩小，胆囊壁增厚，回声增强，边缘毛糙。

2．CT表现　胆系结石的化学成分不同，可表现为高密度、低密度或等密度，单发或多发，胆囊内结石位置随体位变换而改变。胆管内结石发生梗阻，梗阻以上胆管扩张。急性胆囊炎平扫时胆囊增大，囊壁增厚，胆囊周围水肿；慢性胆囊炎则表现为胆囊缩小，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化（图7－7）。

3．MRI表现　胆系结石在T1WI、T2WI像上均为无信号或低信号影，在T2WI上表现为高信号胆系内出现低信号充盈缺损。MRCP是诊断胆系结石的有效方法，可清楚显示结石的部位、大小、形态和数目以及梗阻部位和程度。胆囊炎在MRI也表现为胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚，如有囊壁水肿，则表现为T1WI低信号，T2WI高信号。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①胆系结石超声表现强回声光团，CT为高密度，MRI　T1WI、T2WI均为低或无信号影，如有梗阻，则梗阻部位以上胆管扩张；②胆囊内结石则随体位变化而改变；③急性胆囊炎表现为胆囊扩大，囊壁水肿；④慢性胆囊炎多数胆囊缩小，囊壁无水肿。

图7－7　胆石症

A．胆囊结石：CT平扫胆囊内见不规则混杂高密度结石；B．胆总管下段结石：CT平扫胆总管下段见一圆形边缘高密度结石影

2．鉴别诊断　胆系结石表现典型，一般可明确诊断，如结石或炎症引发梗阻，须与胆管肿瘤鉴别，胆管肿瘤一般为低或中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵征象。慢性胆囊炎须与胆囊癌鉴别，胆囊癌引起的囊壁增厚显著且不均匀，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质侵犯则诊断更明确。

3．检查方法比较　超声检查是诊断胆石症和胆囊炎的首选方法，CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。