急性小肠梗阻

（一）急性机械性小肠梗阻

是小肠梗阻最常见的一种。发病的原因很多，如各种原因引起的肠粘连、粘连系带牵拉和压迫、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤以及蛔虫团等的堵塞。其中肠粘连引起者最为常见。

【影像学表现】

一般首选X线透视和腹部平片检查。

1．X线　典型X线表现为小肠扩张积气。单纯性小肠梗阻在肠管内气体衬托下，上中腹部常显示层层地平行排列、互相靠拢的鱼肋样黏膜皱襞或皱襞稀少。肠腔内积液在立位检查时可见有多个液平面呈阶梯状排列，此为单纯性小肠梗阻特征性表现。胃及结肠内气体较少或消失。

十二指肠梗阻时，卧位可见胃和十二指肠充气扩张。立位可见胃及十二指肠内有较大液平面，其余肠道内无液平面。空肠梗阻常显示上腹偏左侧有少量扩张肠曲，肠曲黏膜皱襞排列密集。回肠中下段梗阻可见满腹空、回肠积气扩张，立位可见阶梯状排列的液平面。梗阻的部位较高时，一般表现为积气扩张的肠曲少、液平面少，且肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著。梗阻部位较低时常表现扩张的肠曲多、液平面多，全腹显示扩张积气和液平面（图8－3）。

图8－3　肠梗阻

肠梗阻患者的腹部平片可见气、液平

依梗阻的程度可分为完全性和部分性（不完全性）梗阻二类。其中，完全性小肠梗阻的梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或在粪便中混有少量积气，梗阻24h后复查一般仍表现为结肠无积气。小肠积气、积液加重时可提示为完全性小肠梗阻。而部分梗阻因肠内容物可部分通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可有少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体。如经多次复查结肠内仍有较多积气或积液可提示部分性小肠梗阻。

肠梗阻可采用钡剂或碘水透视造影检查，其目的主要是确定梗阻的原因。造影时钡剂到达梗阻点的时间，因梗阻部位的高低、肠动力快慢而异。表现为梗阻点以上肠曲扩张，且近梗阻点扩张会更加明显，在扩张远端往往可发现梗阻原因。部分梗阻则可见钡剂通过一个狭窄梗阻点，其后如再见扩张之肠曲，则可能有多发梗阻。碘水剂造影时，对比剂一般3h可达梗阻点，完全性肠梗阻则6h后仍不能使梗阻以下肠曲显影。

2．CT　肠套叠的典型CT征象可显示有三层肠壁。最外层为鞘部肠壁，中、内层为套入部的折叠肠壁，内层中心部为套入部分肠腔。鞘部及套入部肠腔内均可有对比剂和（或）气体，由于肠壁、肠系膜、气体和对比剂的密度不同，因而套叠部形成多层表现，若套叠部与层面垂直，可呈多层靶环状表现（图8－4）。

图8－4　肠套叠（CT平扫图像）

套叠并肠梗阻患者的CT平扫图像可见降结肠壁的层状改变（箭头所示）

3．超声　表现为肠梗阻的肠管扩张伴积气、积液，表现有不同程度的肠管扩张，内径多超过3cm，肠腔积气为形态不定的强回声团，其后方逐次衰减。积液则显示为液性无回声区，内有浮动的强回声点，有积液的肠腔显示清楚。梗阻近端肠管扩张并出现频繁强蠕动，伴有液体回声及气体回声，梗阻部位显示为局限的、境界清楚的类似包块样低回声或无回声区，动态观察无明显蠕动，无明显气液流动；麻痹性肠梗阻，肠蠕动明显减弱或消失，回声显示无明显的位移及气液流动征象。

（二）绞窄性肠梗阻

这种肠梗阻由于肠系膜血管发生狭窄，致使血循环发生障碍，引起小肠坏死。绞窄性肠梗阻，常见的原因是小肠扭转、粘连带压迫和内疝等。肠系膜过长，肠管功能紊乱以及肠内容增加均易造成小肠扭转。

【影像学表现】

1．X线　绞窄性肠梗阻除单纯性肠梗阻X线表现，即小肠扩张、积气和积液的基本征象外，还可出现特殊征象，如由于扩张的小肠肠曲充满大量液体，形成似如软组织肿块阴影即假肿瘤征，以及咖啡豆征、多个小跨度蜷曲肠襻、长液面征、空回肠换位征（或空、回肠排列紊乱）等。结肠内一般无气体，但绞窄时间过长时可有少量气体出现。

2．CT　CT检查可协助确定假肿瘤征，结合前述CT征象，对诊断有一定帮助。此外，若检查发现肠系膜血管扭曲、变形，则有利于小肠扭转的诊断。

3．超声　除参考上述各征象外，应重点观察包块样低回声或无回声区即假肿瘤征；空、回肠黏膜皱襞换位征象等。

【鉴别诊断】

绞窄性肠梗阻的诊断与鉴别诊断极为重要。明确绞窄性肠梗阻诊断后，须立即急诊手术治疗。因此，当已确认小肠梗阻时，还必须检查分析是否有绞窄性肠梗阻可能。如果发现小跨度蜷曲肠襻、假肿瘤征或咖啡豆征、空回肠换位以及腹腔内大量腹水这些绞窄性肠梗阻征象，结合临床症状、体征和发病过程，再排除与其相似疾病，可做出初步诊断。

（三）麻痹性肠梗阻

常见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸腹部外伤及感染等。

【影像学表现】

麻痹性肠梗阻的X线表现特点是胃、小肠和大肠等均积气、扩张，其中结肠积气显著。立位可见液平面，但液面少于机械性小肠梗阻。多次复查肠管形态改变不明显。如不并发腹膜炎，扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常。如果同时合并腹腔内感染，则肠间隙可增宽，腹脂线模糊。

碘剂造影时，一般3～6h对比剂可进入结肠，可排除机械性小肠梗阻之可能。

（四）血运性肠梗阻

该病由肠系膜血管阻塞所致。肠系膜血管阻塞可因血栓形成、栓塞和损伤引起。肠系膜静脉血栓形成多继发腹腔感染所造成的血栓性静脉炎及静脉回流受阻等疾病。肠系膜动脉栓塞多发生于心脏病、动脉粥样硬化斑块脱落等。

【影像学表现】

X线表现与前述肠梗阻基本相同。根据梗死的部位和范围不同，其表现亦有差异。肠曲扩张的范围与肠系膜上动脉的分布相一致，受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小、黏膜皱襞增粗，造影检查可见肠管外形呈锯齿状。可有如软组织肿块阴影即假肿瘤征象。肠壁坏死征象则表现为肠壁内可见小量气体阴影，如弧形线状透亮影，并呈间断性发生，有时可呈半月状，其与小肠气囊症的肠壁内积气不同，后者多见呈小囊状或气泡状，很少呈线条状。

【鉴别诊断】

本病应与相似的绞窄性小肠梗阻相鉴别。小肠梗阻是以小肠扩张、积气和积液为主要征象，而右侧结肠则不应积气和扩张，这是二者之间主要鉴别点。血运性肠梗阻还应与阑尾炎等疾病相鉴别，均应在影像学表现的基础上，结合临床症状和体征加以区别。