继发性骨质疏松诊断流程

【概述】

类风湿关节炎是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病，以对称性侵犯手足小关节为特征。病因不明。主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。

本病多见于中年妇女，发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手（足）小关节为主，中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，关节僵硬以晨起为重（晨僵），活动后好转。晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。实验室检查：血沉增快，血清类风湿因子常呈阳性。

【影像学表现】

1．X线和CT　早期，手足小关节呈多发对称性梭形软组织肿胀，以掌指关节和近位指间关节为主。关节间隙可因积液而增宽，进而关节间隙变窄。骨侵蚀起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀，为本病重要的早期征象（图12－42）。伸侧腕尺腱鞘炎常引起茎突外缘特征性侵蚀。本病也常合并骨质疏松，早期多位于周围小关节、邻关节区域，以后中轴骨、四肢骨均可出现。本病常有软骨下囊性变，呈多发、边缘不清楚的小透亮区。中轴骨以颈椎最常受累，主要引起寰枢关节半脱位。

晚期，关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，引起压迫性侵蚀，常见于持重关节。发生于手部关节者，常出现关节向尺侧半脱位。另外，本病还可引起关节纤维性强直，骨性强直少见，一般见于腕和足中部关节。

图12－42　类风湿关节炎

A．双手正位片：双手弥漫性骨质疏松，双腕关节、掌指关节和近排指间关节关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀破坏，双侧中指指间关节半脱位；B．腕关节CT：双腕关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀破坏

2．MRI　MRI显示关节骨质侵蚀比平片敏感，主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T1、长T2信号，与关节内血管翳相延续。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①对称性侵犯手（足）小关节，以掌指关节和近位指间关节为主；②关节梭形肿胀，关节软骨边缘性侵蚀；③骨质疏松；④晚期出现关节半脱位或纤维性强直；⑤类风湿因子阳性。

2．鉴别诊断

（1）关节结核：多为单关节发病，以大关节受累为主，关节软骨和骨质破坏发展快而严重。

（2）牛皮癣性关节炎：多有皮肤牛皮癣病史，好发于手足的远侧指（趾）间关节，以病变不对称和指（趾）骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征。

（3）Reiter综合征：常有泌尿系感染病史，不对称性关节侵犯、肌腱和韧带附着部增生为其特征。

（4）痛风性关节炎：呈间歇性发作，以男性多见。半数以上先侵犯第一跖趾关节，早期关节间隙不变窄，典型改变为穿凿样骨质破坏、高血尿酸和痛风结节。

3．检查方法比较　本病主要依靠X线平片并结合临床进行诊断，CT对显示颈椎和大关节异常有帮助，MRI有可能成为本病早期诊断的重要检查方法。