三尖瓣狭窄关闭不全的超声表现

【病因及病理】

三尖瓣关闭不全可有相对性和器质性两种。相对性关闭不全者，瓣膜本身并无病变，而系右心室扩大，房室环相应扩张，引起三尖瓣瓣叶对合不良，造成关闭不全。重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全的病人常伴有相对性三尖瓣关闭不全。器质性三尖瓣关闭不全是风湿热的后遗症，临床上不多见，大都同时伴有二尖瓣和主动脉瓣病变。病理变化为瓣膜纤维增厚，卷缩，腱索缩短，瓣环扩大，心脏收缩时瓣膜不能完全对合。往往合并瓣膜交界的融合，因而兼有狭窄。

三尖瓣下移畸形三尖瓣下移畸形是一种罕见的先天性心脏畸形。1866年Ebstein首先报道一例，故亦称为Ebstein畸形。其发病率在先天性心脏病中占0.5%～1%。三尖瓣下移畸形系指三尖瓣畸形，其后瓣及隔瓣位置低于正常，不在房室环水平而下移至右心室壁近心尖处，其前瓣位置正常，致使右心房较正常大，而右心室较正常小，伴有三尖瓣关闭不全。此类畸形常合并卵圆孔开放或房间隔缺损以及肺动脉狭窄。由于右心房内血量较多，压力增高，其所含血液部分经房间隔缺损或卵圆孔流入左心房，部分仍经三尖瓣入右心室，故回入左心房的动脉血量减少。

【病理生理】

三尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣反流的结果，即收缩期血流从右心室反流入右心房，造成右心房高度扩大，压力升高，静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加，代偿而肥厚，容易发生右心衰竭。

【超声心动图检查】

（一）二维超声心动图

1.最佳成像切面

（1）TTE的右心室长轴切面，胸骨旁心底短轴切面，心尖和剑下四腔切面。

（2）TEE经胃右心室短轴和长轴切面，食管中段四心腔切面，心底部短轴切面显示右心室流出道长轴。

2.诊断要点

（1）风湿性的三尖瓣反流：三尖瓣瓣膜瓣尖增厚，瓣膜挛缩，腱索、乳头肌增厚，瓣叶交界处粘连融合。

（2）在瓣叶和瓣环正常时，三尖瓣反流多为生理性或是相对性的（图3-6-1）。

（3）合并心内膜炎时，可能出现瓣膜赘生物或腱索断裂（图3-6-2，图3-6-3）。

图3-6-1　三尖瓣反流
三尖瓣无病变，由于右心扩大，导致三尖瓣相对性关闭不全

图3-6-2　三尖瓣赘生物致反流
三尖瓣瓣口显示较高回声团随瓣叶活动

（4）在类癌性疾病，瓣叶增厚挛缩，瓣口固定，常导致大量反流。

（5）接近30%的二尖瓣脱垂患者出现三尖瓣叶冗长脱垂，导致三尖瓣反流。

（6）三尖瓣下移畸形：三尖瓣后瓣及隔瓣位置低于正常，不在房心室环水平而下移至右心室壁近心尖处，其前瓣位置正常，右心房扩大，而右心室较正常小，伴有房化右心室（图3-6-4）。

（二）彩色多普勒

1.收缩期在三尖瓣的右心房侧显示自三尖瓣瓣口的血流束（图3-6-5）。

图3-6-3　三尖瓣腱索断裂致反流
收缩期右心室腱索经三尖瓣瓣口进入右心房

图3-6-4　三尖瓣下移畸形
三尖瓣后瓣及隔瓣位置低于正常，隔瓣距房室环水平1.8cm，右心房扩大

图3-6-5　三尖瓣反流彩色显像
三尖瓣瓣口显示心房侧自三尖瓣瓣口的反流血流束

2.反流束的大小及长度与反流的动力因素有关，是由速度造成。速度与提高瓣膜的压力梯度相关。由于右心室为低压腔，同等容积的反流血流束出现在右心房较出现在左心房小。

3.由于右心压力较低，不能用评价二尖瓣反流的指数来评价三尖瓣反流。

4.可用反流面积和近端汇聚区域来判断关闭不全的程度。

5.诊断重度三尖瓣关闭不全的参数：反流血流束长度＞5.3mm，反流宽度＞7mm，反流面积＞10.6cm2，反流面积/右心房面积＞ 40%，Nyquist极限为40cm/s时，近端等速表面积半径＞7mm（图3-6-6）。

图3-6-6　三尖瓣重度反流
彩色多普勒显示反流面积/右心房面积＞40%

（三）频谱多普勒心动图

1.脉冲多普勒可以敏感地检测到三尖瓣反流，但不能定量。

2.肝静脉脉冲多普勒　在中度反流时，收缩期流速减低，重度反流时收缩期血流消失或出现反向血流。

3.当三尖瓣瓣口舒张期血流速度≥1.0cm/s，常提示重度三尖瓣反流。

（四）超声造影：三尖瓣关闭不全时，超声造影可见造影剂微泡往返于三尖瓣，在收缩期微泡反流至右心房。