冠状动脉超声显像

一、冠状动脉解剖

冠状动脉起始于主动脉根部，开口于主动脉窦内。主动脉窦是升主动脉始端的膨出部分，分成3个窦，正常体位时位于前方的为前窦，它有右冠状动脉开口，又称右冠窦；位于后方的为左后窦和右后窦，左后窦有左冠状动脉的开口，又称左冠窦；右后窦一般无血管开口，又称无冠窦。左冠状动脉92%开口于左冠窦内，8%开口于窦外。右冠状动脉94%开口于右冠窦内，6%开口于窦外。当左、右冠状动脉不起自相应的左、右冠状动脉窦而起自主动脉的其他部位或起自肺动脉时，表明冠状动脉起源异常。左冠状动脉开口径为0.2～0.75cm，右冠状动脉开口径为0.2～0.7cm（图4-1-1）。

（一）左冠状动脉

图4-1-1　主动脉窦分成3个窦
右冠窦有右冠状动脉开口，左冠窦有左冠状动脉的开口，无冠窦一般无血管开口

左冠状动脉起始于主动脉的左后方，主干甚短，在左侧冠状沟内分为两个主支：前降支和回旋支。前降支沿前室间沟下降，行向心尖，多数绕过心尖区，终于膈面的心尖侧的1/3区。回旋支沿左侧冠状沟行走，绕过心左缘进入膈面，一般分布于左心房和左心室后壁。部分人群可在左前降支与回旋支之间另发出1～2条斜角支，又称中间支。分支之前一段称为左冠状动脉主干（左主干）。多数成人左主干长度为0.1～2.8cm，但这一长度的变异较大（图4-1-2）。

图4-1-2　左冠状动脉
在左侧冠状沟内分为两个主支：前降支（anterior interventricular branch）和回旋支（circumflex branch）；右冠状动脉（right coronary artery）沿右心房室沟向右下方走行，终于左心室的膈面，在房室交点区分出后降支

1.左前降支　为左主干的延续，始段位于肺动脉起始部的左后方，被肺动脉起始部掩盖，前降支下行的长度变异较大，多数人前降支沿前室间沟下行并绕行心尖止于后室间沟的下1/3处，与来自后室间沟的右冠状动脉后降支一起参与下壁心肌的血液供应。少数人的前降支可止于后室间沟的上、中部并参与下壁心肌的大部分供血。左前降支分别发出左心室前支、圆锥支、右心室前支、室间隔支。

2.左回旋支　与前降支多成直角，向左向后走行于左心房室沟内。沿途发出左心房支、左窦房结动脉、左心室支，供应左心房及部分左心室前壁、侧壁和后壁。回旋支的终末支部位变异较大，其分布区域与右冠状动脉远端分支互相消长。

3.斜角支（中间支）　部分人群在左前降支与回旋支之间的夹角处发出一支动脉，为斜角支，又称为中间支。该支血管的发育程度变异较大，多数较为细小。

（二）右冠状动脉

右冠状动脉发自右冠窦，沿右心房室沟向右下方走行，通过肺动脉圆锥和右心房之间，在右心耳下方进入右冠状沟内，绕过心右缘到膈面，主干在房室交点区继续向左走行，终于左心室的膈面，在房室交点区分出一支重要的分支，即后降支，走行于后室间沟内。右冠状动脉的外周有较丰富的脂肪组织所包绕。右冠状动脉沿途发出多条心房支和心室支：右心房支、右心室支、后降支、左心室后支等。

（三）冠状动脉的分布类型

左、右冠状动脉在心脏的分支分布个体差异很大。目前最常用的方法为Shlesinger分类法：以心脏膈面的后室间沟为界线，根据后降支动脉主要来自哪一侧冠状动脉而分出右优势型、左优势型和均衡型。人群中右优势型为60%～65%，左优势型为5%～10%，均衡型为25%～30%。右优势型由右冠状动脉在后室间沟内发出后降支，左、右心室膈面的血液循环全部或大部分由右冠状动脉供血。左优势型为后降支，由左回旋支发出，并为心脏膈面供血。均衡型为左回旋支供应左心室膈面，右冠状动脉供应右心室膈面。

二、冠状动脉超声显像

超声心动图可以通过不同的切面及角度观察冠状动脉的起源、形态及其内血流，并通过动态扫查追踪冠状动脉走行。特别是应用彩色多普勒冠状动脉血流显像技术可以更为直观地显示冠状动脉主干及其分支的血流，同时可探测心肌内冠脉血流，并对冠状动脉远端血流进行检测。

（一）二维超声心动图

二维超声心动图可清晰显示左、右冠状动脉的起始部，在心底短轴切面与主动脉根部4—5点处可见左冠状动脉的开口，在10点处可见右冠状动脉的起源（图4-1-3）。

在二维超声心动图上冠状动脉呈梭状、圆形或管状。左主干开口呈漏斗状，正常左主干长度＜2cm（约95%），直径为4～10mm（平均7mm），右冠状动脉直径为3～6mm，左前降支近端为3～5mm。

图4-1-3　二维超声心动图
可清晰显示左、右冠状动脉的起始部，在心底短轴切面与主动脉根部可见左、右冠状动脉的起源

在胸骨旁主动脉根部短轴切面调整探头方位，可显示左冠状动脉的主干向左走行，随即顺时针旋转探头30°时，可见其长轴图像，发现分叉处时指向肺动脉瓣者为左前降支，其下方者为左回旋支。左主干向肺动脉倾斜15°～30°，而后平直走行，左前降支顺室间隔下行，而左回旋支向左后走行。将探头稍向上翘，于主动脉根部的右上缘10—11点的部位可见右冠状动脉长轴图像。

冠状动脉及其分支不在同一水平，难以显示冠状动脉的全貌，通常在一个切面上只能显示一段冠状动脉，因此在超声探查时须不断变换探头的方向以观察冠状动脉的连续情况。如右冠状动脉近端长轴在心尖四腔切面和剑下五腔切面可显示，右冠状动脉中段短轴在剑下心尖四腔切面可显示。

（二）彩色多普勒冠状动脉血流显像技术

彩色多普勒冠状动脉血流显像技术在显示冠状动脉主干及其分支的同时，可探测心肌内冠脉血流。因冠状动脉的血流灌注主要来自心室舒张期，并通过舒张期血压、舒张期长短、冠状动脉内径等机制进行调解，因此结合脉冲多普勒可显示冠状动脉特征性血流频谱，即以舒张期为主的双期血流频谱。彩色多普勒冠状动脉血流显像技术的有效性经冠状动脉造影对照证实对左前降支远端的总检出率达90%。与冠状动脉造影相比，此项技术具有无创、可重复观察的优越性，是冠状动脉造影的重要补充（图4-1-4）。

应用此项技术探查冠状动脉常采用非常规超声切面，对操作者要求较高，需熟悉冠状动脉的解剖及其变异。

1.左前降支（LAD）的探查　患者取平卧或左侧卧位，在心尖二腔切面基础上探头略向右侧倾斜，使室间隔前方出现部分右心室结构时再将探头逐渐向左倾斜，待右心室结构正好消失，此时室间隔前方显示沿前室间沟下行的前降支的中下段，二维超声可显示其远端的短轴切面，稍微旋转探头可显示左前降支的长轴管型结构。用彩色多普勒可显示其血流，脉冲多普勒可显示血流频谱（图4-1-5）。在心尖三腔切面可显示左前降支末段彩色多普勒血流图（图4-1-6）。

图4-1-4　彩色多普勒左冠状动脉近端血流，主动脉（AO），左前降支近端（LAD），回旋支（CX）

图4-1-5　大动脉短轴显示左冠状动脉前降支近端彩色多普勒血流

2.右冠状动脉后降支的探查　患者取左侧卧位，于胸骨左缘第4或5肋间显示左心室短轴切面，彩色多普勒可显示其血流。在心尖二腔切面基础上探头略向下移动，显示左心室心尖部，待右心室结构正好消失，此时左心室下壁与膈肌之间可出现沿后室间沟下行的后降支的中下段（图4-1-7）。

3.左回旋支的探查　在心尖四腔切面略改变探头倾斜角度，于左心室的左外侧可显示左旋支的分支——钝缘支的血流。

在左心室短轴切面，于室间隔的前、后方可分别显示前降支和后降支的横断面，左心室左侧可见钝缘支的横断面，室间隔前段及左心室前壁心肌内可见心肌内的冠状动脉血流。彩色多普勒冠状动脉血流显像对于室间隔前段、左心室前壁及侧壁前段心肌内血流可较为清晰地显示，而室间隔后段及左心室后壁心肌内的冠脉血流显示欠佳。右心室游离壁心肌内冠状动脉血流显像亦不理想。

图4-1-6　心尖三腔切面显示左冠状动脉前降支末段彩色多普勒血流

图4-1-7　心尖二腔非标准切面显示右冠状动脉远端彩色多普勒血流

4.测量指标　在彩色多普勒冠状动脉血流显像引导下采用频谱多普勒可定量分析冠状动脉血流灌注情况，认识冠状动脉血流的生理，了解各种生理和病理因素对冠状动脉血流灌注的影响，评估药物治疗的效果，为诊断和治疗提供可靠的依据。常用参数有：收缩期最大和平均血流速度（PSV，MSV）；舒张期最大和平均血流速度（PDV， MDV）；收缩期和舒张期血流速度时间积分（VTIS，VTID）；总血流速度时间积分（VTIS＋D）；总平均速度（MV）；舒张期和收缩期血流速度时间积分比值（VTID /VTIS）；收缩期和舒张期血流速度时间积分与总血流速度时间积分比值（VTIS/ VTIS＋D，VTID /VTIS＋D）等。

（三）经胸超声观察内乳动脉桥

冠状动脉搭桥术是冠状动脉血流重建的一种有效方法，尤其治疗多支病变或主干近端高危病变患者。内乳动脉作为移植血管，其远期通畅率高于自体大隐静脉，冠状动脉前降支病变多采用该血管与前降支吻合的方法进行治疗（图4-1-8）。

内乳动脉又称胸廓内动脉，其解剖结构左右两侧基本相似，是锁骨下动脉的第1分支。发自锁骨下动脉第一段的下壁，与椎动脉的起始部相对，沿胸骨侧缘外侧1～2cm处下行，至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。内乳动脉血管长度约20cm，平均直径3mm。

图4-1-8　冠状动脉搭桥术以内乳动脉与前降支吻合

左内乳动脉（LIMA）检查方法：将探头置于左锁骨上窝做横切，探及锁骨下动脉长轴，将探头旋转90°，以彩色多普勒显示血流信号，于锁骨下动脉下壁即椎动脉起始部的对侧可见内乳动脉起始部。尽可能调整声束与血流的角度，在距起始部1.0～1.5cm取样，获得脉冲多普勒频谱。彩色多普勒超声能够提供有关内乳动脉的形态学信息，且通过多普勒检测了解其血管功能，为术前准备及术后随访评估提供相关信息，锁骨上窝较胸骨旁LIMA显示率高。

冠状动脉搭桥术后，LIMA脉冲多普勒频谱曲线特征由术前的收缩期优势型转变为术后的舒张期优势型，与冠状动脉的频谱曲线相似。在左心室长轴切面基础上，探头向患者心尖方向滑动，并使探头旋转到右心室结构正好消失时，应用冠脉血流显像技术，可显示沿前室间沟下行的LAD的中远段。在该切面，部分患者可显示桥血管与自体LAD吻合的特征性倒“Y”形冠状动脉血流显像图，由桥血管远段、远段自体LAD及近段自体LAD组成，交汇的点即吻合口的位置（图4-1-9，图4-1-10）。在心尖二腔切面也可显示桥血管与自体LAD的吻合口。

图4-1-9　彩色多普勒冠状动脉血流显像技术
显示冠状动脉搭桥术后患者桥血管与自体LAD吻合的特征性倒“Y”形冠脉血流显像图，桥血管为舒张期为主的线状红色血流信号（左），脉冲多普勒显示的为以舒张期为主的双期血流频谱（右）

图4-1-10　彩色多普勒冠状动脉血流显像技术
显示冠状动脉搭桥术后患者桥血管近端自体前降支逆向血流频谱（左），及前降支远端桥血管供血的血流频谱（右）