超声心动图在常见先天性心脏病介入治疗术中的应用

近年来，随着介入器材及治疗手段不断完善，先天性心脏病（先心病）介入治疗发展迅速。先心病介入治疗具有创伤轻、危险性小、术后恢复快和胸部不遗留手术瘢痕等优势。超声心动图（echocardiography，UCG）因其具有无创、可重复性、无放射性损伤及可实时、动态显示心脏大血管内部结构和血流动力学动态变化等特点，在先心病介入治疗的术前筛查、术中监护及术后随访中发挥着重要作用。

1.房间隔缺损（ASD）封堵术　ASD封堵术要求准确测量ASD的大小，了解ASD一周边缘的残端及其软硬程度，肺动脉压等情况。术前应用经胸超声心动图（TTE）进行筛查基本可明确诊断，除外其他合并畸形。部分患者可进一步行经食管超声心动图（TEE）确定ASD的大小、形态或经实时三维超声心动图（RT-3DE）显示ASD的空间形态，测量缺损大小及与周围结构毗邻关系。TTE可于①胸骨旁四腔切面：测量ASD后上前下径、ASD前下缘至二尖瓣前瓣附着点的距离，ASD后上缘至左心房后上壁的距离，房间隔的总长度。②大血管短轴切面：测量ASD前后径、ASD前缘至主动脉根部后壁的距离、ASD后缘距左心房后壁的距离继房间隔总长度。③剑突下切面：测量ASD距上、下腔静脉的距离，ASD大小，房间隔总长度。对于下腔静脉型和混合型ASD，此切面尤为重要。对ASD大小及其残端的准确测量可协助选择封堵器的大小及型号。随着超声医生经验的积累，通常TTE测量ASD直径接近术中球囊测量值，但在一些胸壁较厚、胸前声窗小或ASD位置、形态特殊患者，TTE显示不满意者可选择TEE检查。

术中超声监护用于引导术者输送封堵器导管，穿越房间隔（从右心房经ASD入左心房），调节封堵器位置，打开封堵器双侧伞盘面，使之贴近房间隔，并以“Y”形抱紧主动脉根部，伞腰部充分展开，观察封堵伞形态，继用彩色多普勒检查是否封闭ASD（图5-16-1，图5-16-2）。经超声多切面检查确定封堵器的置入部位、稳定性和残余分流状况等。对于ASD残端边缘较软的患者可在超声监护下行牵拉试验，观察术者牵拉、推挤封堵器后，封堵器固定是否牢固、有无移位。术后1周内常规行UCG检查，了解封堵器的位置、形态、是否移位、对周围组织构成影响等及有无残余分流，通过连续多普勒测量肺动脉收缩压大小，同时还应注意封堵器与肺静脉、腔静脉及冠状静脉窦间的关系。于术后3、6、12、24、36个月行超声随访观察。

图5-16-1　中央型ASD封堵术后

图5-16-2　CDFI 显示封堵后房水平左向右分流消失

自2000年我院开展ASD封堵治疗以来，经UCG术前检查和术中监测引导已成功完成ASD封堵术近400例，随访中仅有8例出现残余分流，其中5例为多孔型ASD，1例为封堵器微移位，1例为患者术前肺动脉压重度增高而未完全封堵。随访中未见封堵器脱落及房壁或主动脉穿孔者。由此可见经术前UCG的筛选，ASD封堵术成功率明显提高，UCG是指导ASD封堵术及进行术后随访观察的有效而简便易行的方法。

2.室间隔缺损（VSD）封堵术　VSD分为干下型、嵴内型、单纯膜部型、膜周型及肌部几种类型。经术前超声心动图严格筛选，除干下型VSD外，其他类型均可能行介入封堵治疗。

对膜部VSD的选择标准有几下点。①VSD大小通常＜12mm，当缺损的右心室侧为多孔时，其缺损口最大径应≥2mm。②VSD距主动脉瓣距离：左心室长轴切面及五腔心切面≥1mm，同时无明显的主动脉瓣脱垂及反流。③VSD距三尖瓣距离：大血管短轴切面≥1.5mm，同时无明显的三尖瓣发育异常及中度以上的三尖瓣反流。④左心室扩大，心室水平分流以左向右分流为主，⑤膜部瘤：注意观察膜部瘤的位置、大小、瘤壁的厚度、活动度，左、右心室面破口部位、数量、方向以及瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系等。需测量膜部瘤左心室面破口、右心室面破口的直径、左心室面破口上缘与主动脉瓣右冠瓣的距离。另外，在术前、术后测量右心室流出道前向血流速度、三尖瓣口血流流速等，以观察封堵前、后瘤体或封堵器是否对右心室流入道、流出道产生影响。⑥无其他需外科手术治疗的心脏畸形。

对肌部VSD患者缺损位于心尖部（缺损下缘无间隔组织）或呈筛孔样小缺损，则不适合行封堵术。对于嵴内型VSD因其位置特殊，常伴主动脉瓣脱垂，选择做封堵术应较慎重，因常规左心室造影体位常不能显示嵴内型VSD的大小和形态，同时因脱垂的右冠瓣遮挡缺损口，其分流束走向也有一定变化，进一步影响了X线造影角度的正确选择，因此嵴内型VSD大小的测定更多依赖UCG的测量，缺损的大小以＜8mm为宜。

术中监护时超声可配合术者：①对于左、右心室面多破口的VSD患者，要注意轨道穿过的是哪个孔；②引导封堵器左右伞盘依次打开；③观测即刻封堵效果：确认封堵器的位置、形态，封堵器与周边组织的关系，确认室水平分流消失，无残余分流，无主动脉瓣及三尖瓣反流，有无右心室流出道梗阻等等（图5-16-3）。于术后1周内患者行UCG检查，通过左心室长轴、大血管短轴、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、心尖长轴切面观察心脏大血管的形态结构，了解封堵器的位置、形态及其是否对周围组织形成影响等，并通过彩色多普勒观察有无残余分流（图5-16-4）。分别于3、6、12、24、36个月行超声心动图及心电图随访观察。

图5-16-3　膜周部VSD封堵术后

图5-16-4　CDFI 显示封堵后室水平左向右分流消失

3.动脉导管未闭（PDA）封堵术　UCG应用大动脉短轴及胸骨上窝主动脉弓长轴切面，可测量PDA直径、长度，观察PDA形态特征、分流量等重要参数，分别测定PDA主动脉段与肺动脉段内径以协助选择封堵器类型和型号，并观察有无伴发的其他心脏畸形。术中为减少造影剂用量及减少患者X线曝光时间，当术者将封堵器置于主肺动脉与主动脉间的PDA部位时行UCG监测，观察封堵器位置、形态及有无分流。如有分流，而根据造影选择的封堵器大小合适且形态良好时，可观察10～15min再次行超声检查观察经PDA的分流是否随时间延长而逐渐减少，直至消失。根据超声观察到的封堵器位置和分流量，结合X线结果，必要时可调整或改变封堵器的形状和位置，使PDA完全封闭，彩色多普勒显示分流完全消失，并经造影证实分流消失。术后1周内常规行UCG检查，观察心脏大血管的形态结构，封堵器对降主动脉及肺动脉血流是否有影响，封堵器的位置和形态，是否存在残余分流，左心室内径变化等（图5-16-5，图5-16-6）。

图5-16-5　PDA封堵术后

图5-16-6　CDFI 显示封堵后残留极少量左向右分流

4.主动脉窦瘤破裂　由于主动脉窦壁中层弹力纤维及肌肉组织减少或缺乏，主动脉窦瘤/乏氏窦瘤在长期主动脉高压血流的冲击下，窦壁变薄并向邻近的心腔瘤样突出，在某种因素诱发主动脉内压力骤然升高的情况下，可发生窦瘤破入邻近的心腔，称为主动脉窦瘤/乏氏窦瘤破裂。常见右冠状窦瘤破裂，发生率88.0%～92.1%，破入右心室发生率47.6%～91.8%，破入右心房发生率9.2%～27.2%。我院先后行7例主动脉窦瘤破入右心房患者的介入封堵治疗。本组病例全部采用单盘蘑菇伞封堵器，封堵成功后，术中即刻可观察到心脏负荷减轻的表现，如心率减慢、患者胸闷好转等。

超声心动图在主动脉窦瘤破裂的患者术前筛选、术中指导介入操作、术后随访中起着重要作用。在术前筛选病例时明确：①受累的主动脉窦破入的腔室；②瘤体的大小及活动度；③破口的形态及大小及是否存在多个破口；④破口与主动脉瓣及三尖瓣的关系；⑤破口周围瘤壁组织的牢固程度等。在术中监护时注意：导丝是否通过瘤体破口；放置封堵器时注意主动脉窦侧封堵器是否紧贴瘤壁，其后再释放右心房侧伞；封堵器释放后观察其形态及对主动脉瓣、三尖瓣有无影响；是否存在残余分流等（图5-16-7，图5-16-8）。在术后随访中注意观察左心室内径及心功能的变化；封堵器的位置及形态，是否出现封堵器移位；是否出现异常左向右分流；封堵器对周边组织的影响，包括对主动脉窦、冠状动脉开口、主动脉瓣等。本组患者术后1d、7d复查超声心动图证实左心室舒张末内径明显缩小，于术后90d已接近正常成人左心室内径范围，术后180d已恢复至正常范围。随访超声心动图证实患者左心室收缩功能明显改善，封堵器位置、形态良好，对周边组织无影响。

图5-16-7　右冠窦瘤破裂封堵后

图5-16-8　CDFI显示封堵后左心室向右心房内分流消失

另外，卵圆孔未闭、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉瘘等先心病近年来亦越来越多采用内科介入治疗，超声心动图在上述先心病的术前筛选及术中监护中也发挥着不可替代的作用。