急性缺血性脑梗死

急性缺血性脑梗死是一种发病率和致残率较高的常见病，PWI的各个参数图均可用于急性缺血性梗死的判断，但其意义有一定的区别。CBV图上的异常低灌注区多代表梗死核心，即最终梗死区；CBF图可提供CBV图不能反映的血流动力学改变，CBF图上的异常低灌注区代表缺血组织；MTT图和TTP图对组织的低灌注最敏感，可最大范围显示低灌注组织。急性脑缺血时，PWI参数图上异常范围大小顺序是：MTT＞CBF＞CBV。MTT显示的异常灌注区中包括了梗死区、真正缺血区和良性缺血区，因此单用MTT图易高估缺血范围。

图3-2-1 PWI显示异常灌注患者在DWI上无异常

注：男性48岁，短暂性左侧偏身感觉丧失。发病后11.5h DWI（A）未见弥散异常区，PWI的MTT图示右侧内囊后肢MTT延长，48h后DWI示该区域梗死，呈高信号

图3-2-2 TIA，右侧颈内动脉闭塞

注：上排为左侧颈内动脉选择性ASL，示侧支供应右侧大脑前动脉供血区；下排为选择性椎动脉ASL，示侧支供应右侧大脑中动脉供血区（↑）

急性缺血性卒中时，供应脑组织的动脉阻塞导致相应区域CBF的降低，但在受影响区，CBF下降并不一致。脑梗死的病理生理研究表明，从结构和功能上缺血区分为3个带，病灶中心是损害最为严重的缺血核心区，核心区周围是缺血半暗带（ischemic penumbra，IP），IP 的外围是血流减少区。IP的定义是围绕在不可逆性损伤区域之外的电生理活动消失、但尚能维持自身离子平衡的脑组织。简单地说，IP是低灌注但结构完整的缺血脑组织，具有梗死的危险，但如果早期再灌注，仍有存活可能。不可逆性损伤组织则被称为梗死核心；随着梗死至再灌注开始时间的延长，IP随着梗死核心向周围扩展而逐渐缩小直至消失；另一方面，受侧支循环等因素影响，IP也可以转化为正常灌注区，从而使梗死核心的体积不再增加。IP的存活与否决定了梗死后神经学的结果。对急性缺血性脑梗死患者，缺血IP的存在是任一治疗方法成功的关键，目前急性缺血性脑梗死的治疗目标均是保护IP、阻止其发展为梗死。

在选定治疗方案之前，确定缺血IP的有无是至关重要的。在模型上，脑组织PWI参数有两个阈值，分别是缺血和梗死阈值，介于两者之间即为缺血但尚未梗死组织，因此仅根据PWI参数可确定IP。但事实上，仅依据PWI参数值是不正确的，这一阈值随着缺血发生的时间、血管再通和侧支循环形成等而变化，并没有一个固定值。

目前为绝大多数研究者所接受的判断缺血IP的方法是PWI-DWI不匹配，即PWI和DWI显示的异常范围不一致。一般认为，DWI所显示的弥散受限区域为梗死核心，PWI显示的灌注异常区域为全部缺血组织，其中超出DWI异常区域的即为缺血IP（图3-2-3）。这一方法并不完全准确，DWI异常区中有时亦包含缺血IP组织，但由于没有更准确的方法提出，目前PWI-DWI不匹配被普遍采用。在急性缺血性梗死发生3～6h，高达80%的患者可检测到PWI-DWI不匹配，但随着时间的延长，这一比例迅速下降。

如果没有血管再通和早期再灌注，PWI-DWI不匹配者梗死区会逐渐扩大，尤其是CBF-DWI不匹配超过50%者。当然，即使没有PWI-DWI不匹配者，最终梗死区可能也会扩大。只有轻微PWIDWI不匹配者（PWI异常区＜10ml，PWI异常区≤120%DWI异常区），更易出现血管再通和良好的临床结果。

如果DWI异常区＞PWI异常区，表明梗死区已有再灌注，并出现永久性损伤。

多个临床试验表明，梗死后6h内给予tPA，PWI-DWI不匹配者较非PWI-DWI不匹配者具有更高的血管再通和再灌注率，存活的缺血IP体积亦明显更大（图3-2-4）。但并非所有的PWI-DWI不匹配者均会从梗死后6h内静脉溶栓治疗中获益。具备恶性特征的PWI-DWI不匹配者，即DWI异常范围≥100ml和（或）PWI异常范围100ml且Tmax延迟≥8s，溶栓治疗后症状改善率低，且再灌注后100%出现症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）。而靶性不匹配者（PWI异常范围≥120%DWI异常范围，PWI异常范围-DWI异常范围≥10ml，且无恶性特征），溶栓治疗后症状明显改善。因此对PWI-DWI不匹配者进一步亚分类是非常必要的。

在去氨普酶治疗急性缺血性梗死及相关的试验中发现，PWI-DWI不匹配，而非广泛接受的时间窗（症状发生后6h），是影响溶栓治疗后结果的重要因素。PWI-DWI不匹配范围≥20%、PWI异常范围直径≥2cm且累及半球灰质者适宜进行溶栓治疗，且sICH发生率低。这表明，当不考虑缺血时间时，IP的判断需要较保守的对PWI-DWI不匹配的界定。

图3-2-3 缺血半暗带（IP）

注：65岁，男性，右侧肢体乏力。DWI和ADC图示左侧基底节区弥散受限，TTP和MTT图示左侧大脑中动脉供血区灌注延迟，PWI-DWI不匹配，表明存在IP

图3-2-4 左侧大脑中动脉闭塞性脑梗死

注：ADC图（A）示左侧大脑中动脉供血区弥散受限，ADC值降低；TTP图（B）示左侧大脑中动脉供血区灌注延迟，PWI-DWI不匹配；溶栓治疗后1个月DWI（C）示梗死区与图A显示的弥散受限区一致

动脉闭塞后其远端血管的血液供应来源于侧支循环，侧支循环的有无及灌注量决定了缺血区的发展，选择性ASL可以评价这些侧支情况，并可量化缺血区的CBF。一般认为，CBF＞17ml/（min•100g）为正常脑组织（包括良性缺血组织），＜10m ml/（min•100g）为梗死核心，介于两者之间为缺血IP。选择性ASL可为溶栓治疗病例的选择和预后提供帮助，并可于血管再通后评价缺血区的灌注恢复情况。

尽管绝大多数急性缺血性梗死的PWI研究采用DSC，但初步的研究发现ASL与DSC在评价缺血组织的灌注方面具有很好的一致性。但须注意的是，供血动脉明显狭窄或闭塞后，通过侧支循环供血的缺血区其血流时间延长，ASL时TI如果较短，成像时标记质子未完全到达成像层面，容易导致CBV低估。Siewert等发现TI长达2 400ms才可检测到侧支循环的延迟灌注，因此缺血性梗死ASL成像时须仔细选择TI。