肿瘤复发与放射性坏死的鉴别

脑内肿瘤，如胶质母细胞瘤、转移瘤和淋巴瘤等，常行放射治疗，其在杀死肿瘤细胞的同时，亦可损伤脑组织，引起放射性坏死。放射性坏死与肿瘤复发在临床表现上相似，两者的鉴别极其重要，也非常具有挑战性。在常规MRI上，均表现为占位性病灶，伴不同程度的水肿，在增强MRI上表现为不规则形强化，不易鉴别。在系列随访MRI上，两者均可表现为静止不变或进行性发展，因此单纯随访也不能有效的鉴别两者。组织学上，放射性坏死表现为明显的组织坏死、血管扩张、内皮细胞和小血管损伤，组织MVD和灌注下降（图3-3-9）；肿瘤复发表现为新生血管形成，灌注和MVD增加。同放射性坏死相比，复发的肿瘤具有更多的新生血管，其rCBV亦相应更高，因此PWI可有效的区分两者。需要注意的是，即使是复发的肿瘤，其内亦可含有放射性改变的部分，两者可并存于同一病灶内。

图3-3-8 胶质母细胞瘤

注：右额叶治疗在增强T1WI（A）上明显强化，边界清楚。CBV图（B）示肿瘤高灌注，其范围明显大于增强T1WI，肿瘤前部在增强T1WI上无显示

图3-3-9 放射性坏死

注：左额叶间变性少突星形细胞瘤手术、放疗后18个月，增强T1WI（A）示原肿瘤区强化灶，不能肯定诊断。CBV图（B）示病灶为明显低灌注（↑）。手术证实为放射性坏死

在一组57例胶质母细胞瘤放射治疗后PWI研究显示，肿瘤复发者rCBV、rPH（病灶的最大信号强度变化值与对侧白质最大信号强度变化值之比）明显高于放射性坏死组；将阈值定为1.38时，rPH区分两者的敏感性为89.3%，特异性为81.4%，且rPH＞2.17仅见于胶质母细胞瘤复发。rCBV在两者间重叠明显，这可能是由于放射性坏死时BBB破坏明显，对比剂逸出血管外进入组织间隙，导致CBV测量不准确，此为DSC PWI的固有缺点。Hu等采用预先团注小剂量对比剂消除对比剂渗漏引起的T1效应、行基线减除技术去除渗漏对比剂的T2/T2*效应，在13例高级别胶质瘤放射治疗后，43个手术或活检标本的PWI对照研究发现，放射性改变区rCBV为0.21～0.71，肿瘤区rCBV为0.55～4.64，将阈值设定为0.71时，rCBV区分放射性改变和肿瘤的敏感性为91.7%，特异性为100% 。

脑肿瘤术后的情况与放射治疗后类似，手术区由于BBB破坏、肉芽组织增生等原因而表现为环状强化，在早期与肿瘤残留或复发不易鉴别，常需要随访观察。手术区强化可存在较长时间，甚至达数年之久，这给临床判断带来困难，可因此而延误肿瘤残留或复发者的及时治疗。PWI上，肿瘤残留由于血管生成，呈高灌注，而手术区为肉芽组织或纤维组织，其灌注减低或与正常脑组织相似（图3-3-10）。PWI可容易的鉴别术后改变与残留或复发，为后者的早期进一步治疗提供了可能。