神经皮肤综合征和畸形

神经皮肤综合征（neurocutaneous syndrome）是一种神经和皮肤同时患病的先天发育异常，又称斑痣性错构瘤病（phakomatosis） ，系常染色体显性遗传性疾病，源于外胚层的组织和器官发育异常的一类疾病。常见的有神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）、结节性硬化综合征（tuberous sclerosis complex，TSC ）等。此类病变，在临床上较少见，个别病例表现不典型，现代的影像学检查手段较多，不同的影像学方法对此类疾病有不同的诊断价值。

（一） 神经纤维瘤病I型（NF-1）

神经纤维瘤病Ⅰ型（简称NF-1）是一种常见的染色体显性遗传性疾病，由17 号染色体长臂上的基因突变所致，多有典型的临床症状和体征，有家族发病的历史和迹象，其发生率约1/3 000，占全部神经纤维瘤病例的90%以上。目前，对NF-1的诊断主要基于1988年美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）会议上所确定的临床诊断标准。该病除常见的皮肤表现之外，中枢神经系统（CNS）病变在NF-1也常见。CNS病理改变包括视神经和非视神经胶质瘤、丛状神经纤维瘤及白质、基底节和脑干的错构瘤，主要病理特征为神经外胚层结构的过度增生和肿瘤形成，尚可伴有中胚层组织的过度增生。典型病理为由梭形细胞所组成的神经纤维瘤。电镜检查表明这些肿瘤是由成纤维细胞或周围神经的雪旺细胞增生而形成的。

对于NF-1的患者，颅脑1H-MRS有如下几方面功能。

1. 评估认知障碍 在NF-1的患者中，接近70%的患者有一定程度的精神异常，通常典型表现为学习能力的异常。双侧额顶叶区多体素1H-MRS研究，显示右侧大脑半球Cho信号强度不同，提示1H-MRS能显示与认知障碍相关的异常改变。

2. 鉴别局灶性病变 1H-MRS能为NF-1提供神经生化代谢信息。1H-MRS与其他检测方法相补充，有助于局灶性病变的鉴别诊断，是一种无创的监测病变进展的方法。Cho/Cr比率的变化可能有助于对错构瘤、未定性病变、胶质瘤3种病变鉴别，提示该病的频谱模式随时间或病变进展而变化，这3种病变的NAA/Cr比率低于正常范围，而MI/Cr比率高于正常。与星形细胞瘤相比，错构瘤的代谢异常更接近于正常脑实质。与错构瘤相比，胶质瘤中Cho升高及NAA降低的幅度均更明显。

3. 随诊病变进程 1H-MRS由于能显示细胞的异常代谢改变，所以对病变的进展很敏感。Cho/Cr比率能作为判断病变区细胞构成的有力指标。

（二） 结节性硬化

结节性硬化综合征（tuberous sclerosis complex，TSC） 又称 Bourneville病，是一种遗传性疾病，属常染色体显性遗传。多见于儿童，发病率为1/10 000～1/6 000。多无性别和种族差异，在许多器官中有错构瘤生长。

脑部的病理变化为大脑皮质有很多实的结节，白质内有异位细胞团，脑室壁内亦有小结节。皮质结节的数目不等，以额叶为最多，但也可发生于丘脑、基底节、小脑、脑干和脊髓。结节的大小不一，有的直径可越过3cm而表现为巨脑回畸形。组织学检查结节致密的细胶原纤维组成，内含形态异常的胶质细胞以及正常或不典型的神经元。结节内可有钙盐沉积或发生囊性变。正常的皮质结构常发生紊乱。脑室室管膜下的小结节突入室内，呈白色，质地坚硬。白质内的异位细胞核团也是由于胶质细胞和变形的神经节细胞所组成，神经纤维较少，主要分布在脑室壁和大脑皮质之间。脑部病变一般无恶性变的可能，临床上典型患者具有以下三联征：癫，智力发育迟滞，面部皮脂腺瘤。

以病理学为基础，典型的CNS TSC的磁共振成像（MRI）有如下表现。

（1）皮质和皮质下的错构瘤（结节）。

（2）白质的异常改变。

（3）室管膜下结节。

（4）室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

错构瘤或皮质和皮质下结节是结节性硬化最具特征性的表现，在MRI检查中有95%出现此特征。常常与肿瘤难以鉴别，但对于结节性病1H-MRS的频谱通常显示Cho水平轻度增高和NAA水平轻度降低。在短回波1H-MRS上，也可表现为与胶质增生相一致的MI水平明显增高，与之相反，大多数儿童肿瘤有明显的Cho水平增高和NAA水平明显降低（图4-2-25）。

（三） 皮质畸形

1H-MRS在研究皮质畸形的生物学代谢改变方面有很大的价值，可帮助区别不同类型的病变。为了评估皮质畸形（灰质异位、多小脑回和皮质发育不良），须同时对双侧大脑实质进行定位测量以便对照。

单体素1H-MRS研究多小脑回、灰质异位和皮质发育不良时，发现有以下征象：由于皮质异位中大量神经元处于不同成熟过程阶段，多小脑回中细胞结构及突触发育程度不同，从而导致病灶内NAA/Cr比率降低或正常，提示神经元结构和功能异常。另外，病灶内Cho/Cr比率降低，提示髓鞘形成减少。双侧Cho/Cr比率也有变化。

多体素1H-MRS对灰质异位及皮质发育不良的研究显示，异常的NAA/Cr同时出现在局灶性皮质发育畸形的病变侧与对侧正常区域，提示皮质发育畸形的代谢异常延深远远超过病灶的范围内，到达对侧。

图4-2-25 结节性硬化与健康脑组织对比

注：A、B.结节性硬化 MRS，示结节内NAA/Cr 值比对侧相应部位健康脑组织减低，Cho/Cr值比对侧相应部位健康脑组织明显升高，双侧 MI/ Cr 的比值接近。A.颅内结节频谱图；B.相应部位健康脑组织频谱图。C、D.结节性硬化 MRS，示结节内 NAA/Cr 值比对侧相应部位健康脑组织减低，双侧 Cho/Cr的比值接近，结节内 MI/ Cr 值比对侧相应部位健康脑组织升高。C.颅内结节频谱图；D.相应部位健康脑组织频谱图。
[引自：赵丽，等. 结节性硬化症颅内结节质子频谱分析. 放射性实践， 2008, 23(4): 382-385]

（四）Lhermitte-Duclos病（Lhermitte-Duclos disease，LDD; dysplastic cerebellar gangliocytoma）

LDD或称小脑发育不良性神经节细胞瘤是一种非常罕见的良性小脑病变，其常与Cowden综合征伴发，同时有乳腺良性肿块，皮肤、甲状腺等病变，疾病进展缓慢或基本无进展，最可能引起交通性脑积水。大体观可见小脑叶的增厚，有或没有占位效应，类似肿瘤。cMRI显示病灶在T1加权图像上为低信号无强化的小脑内占位性病灶。在T2加权图像上可以见到极为特征的分层状（虎纹状）高信号，其形成的可能与引流静脉有关，7T MR发现该病灶有固有静脉引流系统（图4-2-26）。

LDD的1H-MRS频谱可见Lac峰明显升高，表明LDD病灶的糖酵解增加并具有高代谢的特征。在LDD的病变侧可以观察到Cho、Cr、NAA、MI及Cho/Cr水平降低。这些改变也见于低级别胶质瘤；但是，Cho水平降低。这些表现反映了本病的组织病理学争论点，即具有低级别胶质瘤和皮质发育不良两种特征。