冠状动脉造影正常就可以排除冠心病吗

不可否认，冠状动脉造影对冠心病的诊断具有重要的参考价值。但是，一直被医学界称之为诊断冠心病金标准的冠状动脉造影也面临着种种因素的挑战。它不能鉴别冠脉痉挛、微血管病变，以及受投照角度和医生读片水平的影响，即使排除了上述不利因素，也不能武断地下“冠状动脉造影正常就没有冠心病”的结论。

冠状动脉造影检查阳性即可诊断为冠心病（发现血管内膜不同程度的狭窄），而阴性结果却不能排除冠心病。理由是冠状动脉造影反映的是冠状动脉管腔内的病变程度，而对血管壁内的情况不得而知。据最新的研究证实，冠心病的发生和发展是一个复杂的过程，它是病变长期在血管壁内发生作用的结果。多年来，冠状动脉造影技术被称之为诊断冠心病的金标准，因为它通过影像学的显示，能比较准确地判断冠状动脉管腔的狭窄程度。但是，随着动脉硬化分子生物学、细胞学、生化学等基础研究不断深入，冠心病临床表现（如心绞痛、心律失常、急性心肌梗死等）、发病机制已被重新揭示，它们的发生并不完全取决于冠状动脉管腔狭窄的程度。

按理说，患者的冠状动脉病变不足以引起急性心肌梗死，冠心病之所以发病，实际上一部分是冠状动脉内的斑块破裂，血栓形成所致。这说明冠状动脉硬化在一个较长时期内是在冠脉血管壁内发生发展的（冠状动脉造影结果可能表现正常），病变呈弥散状态（而不是表现明显的斑块在腔内突起），只是当病变发展到了一定的程度，才向管腔内突出。正是这种处于血管壁的病变而不是管腔内的病变，使冠状动脉造影检查技术受到了一定的限制。

冠状动脉血管壁内病变引起的冠心病，为何也可引起相关的不适症状呢？分析其原因可能有两种情况，一是稳定的斑块发展到了一定程度，如冠状动脉管腔狭窄达到了70%以上，自然会引起心绞痛（胸痛）等的发生；二是管腔狭窄虽然不明显，但不稳定的斑块破裂引起血小板等聚集，造成血栓，可引发心肌梗死。后者不稳定型斑块在冠状动脉造影检查多是阴性的结果，而临床上对于这种“不稳定型心绞痛”患者，要给予积极的治疗，以防发展成急性心肌梗死。有人还采用冠状动脉血管内超声检查，发现上述现象中血管壁内的斑块发展已很成熟——脂类核心大、纤维帽薄、局部有炎症等，极易破裂。这项研究结果也解释了为什么在急性心肌梗死患者中，冠状动脉造影显示管腔狭窄程度小于50%的反而要比狭窄程度大的还要多的原因。

总之，对有不适症状而冠状动脉造影呈阴性的患者，不能轻易排除冠心病。换言之，到目前为止，对于冠心病的诊断，应重视对患者病情的全面了解和基础项目（如心电图、超声心动图、血脂等）的检查，并进行综合分析，做出正确的判断。