乙肝患者在进行抗病毒治疗过程中怎样防止耐药

1．严格掌握治疗适应证 对于肝炎病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、e抗原阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷类药治疗。

2．谨慎选择核苷类药 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。治疗中密切观察，及时检查。

3．要使病毒在6～9个月内转阴 怎样才能达到这一指标？开始治疗前必须检查，按血清病毒水平选择用药，乙肝病毒-DNA≥1×107拷贝/毫升的患者，可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定；乙肝病毒-DNA≤1×106拷贝/毫升的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦。

4．强化治疗期有多长 不同的药物有不同的时间，为什么？如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药，所以必须在此前使病毒转阴，不然，就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内病毒转阴，万一不能，也应加用阿德福韦。

阿德福韦治疗e抗原阳性的患者，1年内乙肝病毒 DNA未必能转阴，幸运的是在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期；但治疗e抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。

5．联合用药 拉米夫定单药治疗容易发生耐药，如果与阿德福韦联合，2～3年内很少会耐药。替比夫定用药时间长了也应该加用阿德福韦；甚至用恩替卡韦时间太长的都需要加阿德福韦。总之，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦这类核苷药，与作为核苷酸类的阿德福韦合用就很少耐药了。

对于替比夫定（素比伏）、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定（素比伏）联合治疗；对于未应用过其他核苷类药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗。

6．尽量避免单药序贯治疗 有临床研究显示，因对某一核苷类发生耐药而先后改用其他核苷类药物治疗，可筛选出对多种核苷类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。

7．规范用药 要按照病毒水平选好适当的药；必须在开始治疗的6～9个月内使病毒转阴；然后在适当的时间换用适当的药；服拉米夫定或替比夫定需要与阿德福韦联合应用；不能随意改变疗程和剂量。

8．定期检查 第一年每3个月要检查肝功能和乙肝病毒DNA定量，第二年以后病毒转阴了可以每6个月检查1次。