1．X线检查 X线检查是最常用的手段，其优点是可以动态观察肺部病变，了解病变与胸壁、纵隔、膈肌等组织器官的关系，可用于鉴别肿瘤的位置；胸部正、侧位X线片是临床最常采用的基本手段，它能客观地表现出肺部病变的部位、大小、形态以及与周围组织器官的关系等，而更重要的是它可以记录发现病变当时的原始形态并可长期保存，以便与其后的复查进行比较。X线胸片也是做胸部CT、MRI及纤维支气管镜检查的重要参考方式。中央型肺癌X线片表现为肺门阴影增大、增浓，受累肺段或肺叶不张征象。周围型肺癌X线片为肺野周围孤立性圆形或椭圆形影，直径1～2cm或5～6cm，轮廓不规则，常呈小分叶或切迹，边缘有细短毛刺影。若肿瘤中心坏死液化，常为偏心性空洞。
2．胸部CT影像的特点
（1）孤立性结节是早期肺癌的基本表现。当其发生在肺上叶的前段以及肺门前区域时，肿瘤的可能大于结核。早期癌性结节的边缘欠规整，呈锯齿状、小棘状或小分叶，还可有短小毛刺，这对诊断有一定价值。其内部中心可见单发的小点状钙化或小点状高密度区与低密度区共存（小泡征），边缘部分更为明显。也可表现为内部小结节的堆聚。上述都是早期肺癌的有力佐证。一般内部小结节堆聚多见于腺癌患者；早期癌灶靠近胸膜下时，因肿瘤内部的瘢痕收缩，可形成胸膜凹陷征。
（2）中央型肺癌及周围型肺癌的共有CT表现
①纵隔及肺门淋巴结增大（图1）：可单独发生，亦可同时增大，系转移征象。增强扫描，可区分纵隔、肺门淋巴结与大血管的关系。多组淋巴结增大可融合成团，以隆突上、下为多见。如增大的淋巴结压迫或侵及喉返神经及膈神经的通路时，可引起声音嘶哑或膈肌麻痹。
②胸膜转移：中央型肺癌以胸腔积液为主，多发生在原发灶的同侧，积液量多少不等。周围型肺癌可直接浸润胸膜，导致癌灶附近的胸膜增厚；也可发生胸膜转移形成胸腔积液、胸膜结节乃至胸膜肿块。
③骨转移：以肋骨转移最为多见，其次为胸骨及胸椎。CT上骨骼多呈溶骨性破坏的低密度区。胸椎的转移如累及椎管，可使脊髓受压。骨质破坏中央型肺癌比周围型肺癌少见。
图1 肺癌并纵隔淋巴结转移
3．MRI影像的特点 肺癌肿块在T1W1上为中等信号，T2W1为高信号。如肿块内出现不规则长T1长T2信号，表示肿块中央部有坏死、液化；如有T1W1、T2 W1上的高信号，则表示肿块内部有出血。
在肺癌的影像诊断方法中，普通X线检查常为首选。但是，普通X线检查对于肺癌的诊断存在3个问题：①X线诊断早期肺癌较少（仅6%～15%）；②进展期肺癌的X线诊断有10%～15%的误诊率；③对手术切除可能性的估计比较困难。而CT检查能突破普通X线检查对肺癌诊断的限度。胸部CT检查定位比较准确，且可以做薄层扫描，故较常规X线检查更易发现早期肺癌病灶，并通过对病灶的部位、形态、边缘、密度及附近胸膜的改变进行图像处理和分析判断，有较高的临床价值。
高分辨率CT检查对肺癌的诊断准确率达80%～90%，尤其是近年来采用薄层（1～2mm层厚）扫描及螺旋式扫描等特殊技术方法，除观察病灶本身内部结构外，还用于观察病灶周边情况，特别是肺段静脉分支及所属段（或亚段）支气管分支的行踪和有无侵犯，明显提高了诊断正确率。因此，CT检查是肺癌诊断中一项重要的必不可少的检查手段和诊断工具。
由于MRI比CT具有更好的对比分辨率，故可检出直径10mm甚至更小的肿块。
4．脱落细胞学检查 痰细胞学检查设备简单、安全、无痛苦，阳性率达80%以上，是普查和诊断的一种简便有效的方法。多数原发性中心型肺癌患者在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。小细胞肺癌细胞学诊断与癌组织学诊断的符合率最高，其次是鳞癌。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检应达6次以上。也可进行大规模普查，尤其是对高危人群可反复采用，及时发现一些早期肺癌患者。
5．纤维支气管镜检查 由于这项检查操作简便、安全，患者痛苦小，易于接受，因而已经作为肺癌诊断最重要的常规检查之一。纤维支气管镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法，活检及刮片阳性率达80%～90%。
（1）钳夹活检和刷检是纤维支气管镜检查的主要手段。对首次检查结果不满意者可重复纤维支气管镜检查。
（2）经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）主要用于下列部位的针吸活检：①管腔外压迫的肿块；②气管周围、肺门区、隆突下和纵隔淋巴结；③支气管黏膜下病变；④肿块表面有大量坏死样物覆盖；⑤纵隔病变。
（3）经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）：可采用活检钳、针吸、刮匙等方式，其中以活检钳阳性率最高，可获得肺泡组织和气道外其他组织的小块标本。它主要用于直径＞2cm诊断不明的外周型肿块、肺弥漫性间质性病变、肺部浸润伴发热和呼吸功能不全的免疫抑制患者等。TBLB可在无X线透视条件下“盲取”，活检部位通常选择病变密集处，如为肺弥漫性病变，首选右下叶。在X线透视导引下行TBLB可提高诊断阳性率，并减少气胸的发生率。一般在呼气末钳夹获取病变的肺组织，可活检4～6块，尽量在一侧进行。
（4）支气管肺泡灌洗：对肺泡灌洗液行涂片检查和细菌定量培养，通常应用于院内肺炎的病原学诊断。从肺泡灌洗液中发现肺孢子虫、军团杆菌、结核杆菌等特殊病原体，基本上可作出诊断。对肺泡灌洗液行细胞学检查，以腺癌和肺泡细胞癌的检出率最高。对肺泡灌洗液的细胞成分和可溶性物质进行计数和分析，对肺间质性疾病具有重要的诊断和鉴别诊断价值，如肺泡蛋白沉着症、结节病、外源性变应性肺泡炎等。
（5）保护性标本刷（protected specimen brush，PSB）：为目前常用的经纤维支气管镜防污染采样技术。将纤维支气管镜插入到病变部位，保护性标本刷伸出纤维支气管镜末端1～2cm后推出内套管，顶出保护性标本刷末端的保护塞，内套管继续伸出2cm，然后推出毛刷采集标本，再将毛刷缩回到内套管中，最后将内套管回缩到外套管中，从纤维支气管镜中拔出。为减少污染机会，采样前不宜吸痰，也不要从活检孔注入麻醉药。将毛刷置于生理盐水小瓶中震荡，取洗涤液行细菌培养，一般将细菌量超过106CFU／L的分离菌认定为病原菌。
（6）荧光支气管镜检查：可鉴别正常和异常黏膜的自体荧光，以检测早期黏膜癌。在照射下正常组织荧光较高，异常组织荧光较低，故该方法可用于癌前病变和肺癌的诊断。另外，该方法与常规支气管镜相结合进行检查，可大大提高对小肿瘤病灶的定位能力，尤其是黏膜上皮内病灶。
（7）超声支气管镜检查：通过超声检查观察气道外的结构。在支气管镜上安装的水囊，可使探头和气道壁360°接触，但检查者需熟悉胸腔的解剖结构。在超声引导下还可行细针穿刺。目前尚处于研究阶段。
6．病理学检查 除经支气管镜直视下采取活检外，经皮肺活检、经支气管镜肺活检、经纵隔镜及电视胸腔镜活检、锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸或活检等，均可取得病变部位组织，进行病理检查，对诊断有决定性意义。必要时，剖胸探查也是必要的。
（1）经皮肺活检：对疑为肺癌的患者，尤其是周围型肺癌的患者，经痰细胞学检查和纤维支气管镜检查未能明确诊断者，可行经皮肺穿刺检查。经皮肺穿刺应在X线透视定位或CT定位下进行。该检查有一定的技术要求，也可出现一些并发症，常见的并发症有气胸、咯血、血胸、发热等。目前倾向于用细针穿刺抽吸涂片细胞学检查，减少并发症及针道癌细胞种植。
（2）胸腔穿刺：当X线胸片或X线胸部透视发现胸腔积液，应及时进行胸腔穿刺抽取胸腔积液做脱落细胞学检查，穿刺点一般可在胸部透视下定位或根据正、侧位X线胸片定位，也可在B超引导下定位。胸腔积液涂片检查的阳性率仅约33%，可反复多次进行胸腔穿刺抽取胸腔积液检查。
（3）纵隔镜检查：对于疑为肺癌的患者，进行纵隔镜检查术的适应证为X线胸片和胸部CT见肺部肿物伴纵隔淋巴结肿大，经痰细胞学检查和纤维支气管镜检查均未获得明确的病理诊断，为明确病理类型和分期，决定是否采取手术治疗或为放射治疗、化学治疗提供病理诊断依据。
7．肿瘤标志物（tumor marker，TM）的检测 肿瘤标志物指由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质。这些物质与恶性肿瘤的生长、扩散和发展都有联系。随着其相关学科的不断发展，肿瘤标志物检测在对肿瘤诊断及疗效评价与预后评价中均具有重要意义。常用的检测指标有对肺腺癌的检出率较高的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、对肺鳞癌的检出率较高的鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC－Ag）、对小细胞肺癌的检出率较高的神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、对非小细胞肺癌中鳞癌检出率较高的细胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin－19fragments，CYFRA21－1），以及组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）和胃泌素释放肽前体（pro－gastrin releasing peptide，ProGRP）等。
（1）癌胚抗原：是目前使用最广的肿瘤标志物，最初发现于成年人结肠癌组织中，1965年由Gold首先报道。癌胚抗原是一种结构复杂的可溶性糖蛋白，分子量约为180kDa，胚胎期主要存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝中，出生后明显降低。患胃肠道恶性肿瘤时可见血清癌胚抗原升高，在其他恶性肿瘤患者的血清中也有升高。因此，癌胚抗原是一种广谱肿瘤标志物。参考值为血清CEA＜5μg／L。
癌胚抗原对肺癌的发现，特别是肺腺癌和大细胞肺癌阳性率高，可达70%，明显高于肺鳞癌；在非小细胞肺癌明显高于小细胞肺癌，并且TNM分期越高，血清癌胚抗原水平也越高。在肺癌引起的胸腔积液中，癌胚抗原的阳性率高达75%。癌胚抗原对疗效判断及预测复发也具有重要的临床意义。
吸烟者癌胚抗原可以升高，估计33%的吸烟者可CEA＞5μg／L。
（2）鳞状细胞癌抗原：是一种分子量为42kDa的糖蛋白，最早是从宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来，属于肿瘤相关抗原TA－4的亚段，存在于宫颈、头、颈、食管、肺和皮肤等部位的肿瘤中，是一种较好的鳞癌肿瘤标志物。参考值为＜1．5μg／L。
鳞状细胞癌抗原是肺鳞癌较特异的标志物，肺鳞癌患者中鳞状细胞癌抗原阳性率为40%～55%，在其他类型的肺癌中阳性率极低。尽管鳞状细胞癌抗原的敏感性要低于肺癌的其他标志物，但特异性比较高。
（3）神经元特异性烯醇化酶：是烯醇化酶的一种同工酶，目前认为它是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。烯醇化酶同工酶根据α、β、γ3个亚基的不同，可分为αα、ββ、γγ、αβ和αγ5种二聚体同工酶。α亚基主要存在于肝、肾等组织；β亚基主要存在于骨骼肌和心肌；γ亚基主要存在于神经组织。γγ亚基组成的同工酶属神经元和神经内分泌细胞特有，故命名为神经元特异性烯醇化酶，此酶在正常人脑组织中含量最高，起源于神经内分泌细胞的肿瘤组织也有异常表达。研究发现，小细胞肺癌也是一种能分泌神经元特异性烯醇化酶的神经内分泌性质肿瘤。神经元特异性烯醇化酶分子量为87kDa，pH4．7，是一种酸性蛋白酶，参与糖酵解，主要作用是催化二磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。癌肿组织糖酵解作用加强，细胞增殖周期加快，细胞内的神经元特异性烯醇化酶释放进入血液增多，导致此酶在血清内含量增高。
参考值：酶联免疫吸附试验，血清＜15μg／L。
目前，神经元特异性烯醇化酶被公认为小细胞肺癌的最有价值的肿瘤标志物之一，它的敏感性为40%～70%，特异性可达65%～80%，而对非小细胞肺癌的阳性率＜20%。神经元特异性烯醇化酶被广泛用于小细胞肺癌的辅助诊断、疗效监测以及与非小细胞肺癌的鉴别诊断。
（4）细胞角蛋白19片段抗原：是相对较新的肿瘤标志物，用抗细胞角蛋白19片段的2个单克隆抗体进行测定。免疫组织化学研究表明，肺癌中富含细胞角蛋白19片段，细胞角蛋白19片段抗原是非小细胞肺癌最灵敏的肿瘤标志物。细胞角蛋白19片段抗原只代表细胞角蛋白19片段，比组织多肽抗原（tumor polypeptide antigen，TPA，细胞角蛋白8、18、19混合片段）具有更高的特异性。细胞角蛋白19片段抗原参考值为＜3．3μg／L。
大量研究表明，细胞角蛋白19片段抗原是一种对非小细胞肺癌最敏感的肿瘤标志物，尤其对肺鳞癌更是如此。细胞角蛋白19片段抗原对肺癌（不分组织学类型）的敏感性最高（约47%），肺鳞癌达70%以上，远远高于癌胚抗原（18%），对非小细胞肺癌的早期发现、疗效监测和预后观察均有重要价值。
（5）组织多肽抗原的分子量17～43kDa，由B1、B2和C 3个亚基组成，其活性主要在B1，组织多肽抗原主要存在于胎盘和大部分肿瘤组织中，各种恶性肿瘤（如卵巢癌、结肠癌、直肠癌、肝细胞癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、睾丸肿瘤等）患者血清组织多肽抗原的检出率血清组织多肽＞130U／L为阳性，阳性率可达20%～90%，有学者认为高达80%～100%，它的存在与肿瘤发生部位、组织类型均无相关性。参考值为＜120U／L（血清）。
肿瘤患者术前组织多肽抗原增高非常显著者，常提示预后不良；经治疗病情好转后，组织多肽抗原量再次增高，提示有肿瘤复发。
（6）胃泌素释放肽前体：是胃泌素释放肽相对稳定的前体，是近年来发现的一种新的小细胞肺癌肿瘤标志物，它不仅可用于检验地带网小细胞肺癌的早期发现，还有助于判断疗效及肿瘤复发。胃泌素释放肽最早是1978年从猪胃细胞分离出来的一种胃肠激素，广泛分布于哺乳动物胃肠、肺和神经细胞。一些研究认为，小细胞肺癌具有神经内分泌特征，肿瘤细胞释放胃泌素释放肽，并且可刺激小细胞肺癌细胞生长。但由于其在血清中不稳定，易被降解，半衰期约2min，很难测定其血清浓度。而胃泌素释放肽前体位于胃泌素释放肽的前端，由27个氨基酸组成，在血液中较为稳定。已知胃泌素释放肽前体有3种分子结构，但其羧基末端有1个共同序列区即胃泌素释放肽前体片段31－98（ProGRP31－98），在血液中稳定表达，是测定小细胞肺癌的良好标志物。各家报道的胃泌素释放肽前体的参考值不一，有＜40ng／L，也有＜100ng／L。
国内外的研究表明，胃泌素释放肽前体对小细胞肺癌检测的敏感性、特异性和可靠性方面均优于神经元特异性烯醇化酶。
Molina的研究表明，胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶在小细胞肺癌的阳性率分别是73%、64%，胃泌素释放肽前体和神经元特异性烯醇化酶联合应用时阳性率可达88%，提高了小细胞肺癌早期发现的可能性，而且对化学治疗反应、疗效评价、病情监测和肿瘤复发都提供了有价值的信息。
根据肺癌病理学特点，NACB推荐的肿瘤标志物见表1。
表1 NACB推荐的肿瘤标志物
8．核素闪烁扫描 对于胸部CT不能明确诊断的肺部结节和纵隔肿大淋巴结，正电子发射计算机体层扫描（PET和PET－CT）有着独特的优势。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
