大咯血并发症的处理

1．窒息大咯血患者的主要危险在于窒息，这是导致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。

（1）尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将患者抱起，使其头朝下，上身与床沿成45°～90°。助手轻托患者的头，使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击患者背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤维支气管镜）经鼻插入气管内吸出积血。

（2）吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。

（3）迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋药、止血药物及补充血容量。

（4）绝对卧床：待窒息解除后，保持患者于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励患者将气道内积血咳出。

（5）加强生命体征监测，防止窒息再度发生：注意监测血压、心率、心电图、呼吸及血氧饱和度等，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。

2．失血性休克若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。

3．吸入性肺炎咯血后，患者常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞计数升高、核左移，X线胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。

4．肺不张由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因患者极度虚弱，镇静药、镇咳药的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助患者咳嗽。若肺不张时间较短，可试用氨茶碱、α－糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。

附病案：患者，男性，69岁。

［主诉］ 发现左上肺鳞癌9个月，放射治疗后2个月，咯血1d。

［病史］ 患者2000年6月上旬无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带鲜红色血丝，无胸闷、气短及胸痛，无午后低热及盗汗。后行胸部X线片及CT检查提示左肺上叶中心型肺癌合并纵隔淋巴结侵犯；行痰病理检查考虑为鳞癌。后行支气管镜检查，活检病理报告示鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级。后分别行2周期长春瑞滨＋顺铂静脉滴注化学治疗，两侧化学治疗后出现骨髓Ⅲ度抑制，后行1周期吉西他滨＋卡铂全身静脉化学治疗，后出现骨髓Ⅳ度抑制，血小板最低达5×109／L，白细胞最低达0．9×109／L，给予多次血小板输注及皮下注射粒细胞集落刺激因子后血常规恢复正常。11月初出现少量咯血。后行2次胸部放射治疗，总剂量为54Gy，放射治疗后咯血症状基本消失。2001年2月检查胸部CT肺部病灶较前继续缩小，但因为锁骨上可触及直径约1．5cm淋巴结，行第4周期全身静脉化学治疗，具体为异环磷酰胺＋长春地辛，后患者骨髓移植Ⅲ度，给予粒细胞集落刺激因子皮下注射后恢复正常。患者于3月14日又出现咯血，给予静脉止血等对症治疗后出血基本停止，后住院治疗。入院时血常规：白细胞2．59×109／L，血红蛋白108g／L，血小板114×109／L。

［住院经过］ 患者于3月16日7：00左右出现咳嗽，咯大量鲜红色血，内有坏死组织，总量约400ml，当时测血压18．0／12．0kPa左右，脉搏104／min，立即给予心电监护，床边准备吸引器，随时准备吸出积血，防止窒息；建立两条静脉通道，静脉滴注巴曲酶、卡巴克洛、酚磺乙胺及垂体后叶素等止血药物，静脉滴注羟乙基淀粉，抽血、查血型、备血400ml，但咯血仍未停止，下病危通知。9：30左右患者病情稳定，咯血基本停止，由医护人员送至放射科血管造影室拟进行急诊支气管动脉栓塞术。因患者主动脉弓部较宽，动脉摆动幅度较大，加之左侧支气管动脉本身栓塞就比较困难，栓塞术未获成功。于11：30返回病房。继续静脉滴注止血药物，输入“A”型去白细胞、红细胞悬液300ml。

患者于11：50左右再次出现刺激性咳嗽，并咯出大量鲜红色血性液体，内有块状坏死组织，量约400ml，患者精神紧张，测血压22．0／12．0kPa，脉搏120～140／min，呼吸22～28／min，立即给予巴曲酶及垂体后叶素等药物止血，磷酸可待因含服抑制剧烈咳嗽。30min后出血停止，后持续给予巴曲酶及垂体后叶素静脉滴注，调节垂体后叶素的速度，将血压控制在16．0～18．0／10．0～12．0kPa。3月17日6：00患者再次咳嗽，咯鲜红色血约50ml，测血压14．0～18．0／8．0～10．0kPa，脉搏90～100／min，呼吸18～27／min。立即给予静脉滴注巴曲酶、垂体后叶素等止血药物，静脉滴注羟乙基淀粉，快速补液，加大氧流量，15min后咯血停止。继续应用静脉止血、抗感染等对症治疗后，患者病情稳定出院。

［点评］

1．患者进行全身静脉化学治疗期间，出现严重骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子皮下注射，并多次给予血小板输注后方恢复正常。对于Ⅳ度的骨髓抑制，尤其是血小板明显下降危险性是比较高的，目前治疗上除输注新鲜单采的血小板、预防性应用止血药物外，还可应用重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子。

2．对于较大的支气管动脉破裂引起的咯血，如果患者同时合并有剧烈咳嗽及高血压时，单纯的药物止血（如酚磺乙胺、卡巴克洛、垂体后叶素或巴曲酶等）有时难以见效，必要时应给予支气管动脉栓塞，在造影剂的帮助下选择出血动脉给予栓塞止血，往往能起到立竿见影的效果。但同时要注意：选择好出血的动脉，尽量减少栓塞的范围，避免对正常肺组织的栓塞，在栓塞后10～14d可能因栓子脱落或组织坏死引起再次出血；栓塞术后酌情使用抗生素等。