实施质量保证工作对于持续提高结核病实验室痰涂片检查的工作效率和可靠性非常重要。质量保证（quality assurance，QA）包括3个方面，即室内质量控制（quality control，QC）、室间质量评估（external quality assessment，EQA）、质量提高（quality improvement，QI）。
按照国家结核病防治规划的要求以及WHO的建议，在实验室内部质量控制的基础上，应用实验室间质量检查和评估的方法，进行实验室检查系统的评价，并通过采取一系列措施不断改进和提高实验室服务的总体水平。必须依靠全国结核病实验室质量保证系统网络。现将我国结核病实验室网络及职能、质量保证工作介绍如下。
一、实验室网络及职能
实验室质量保证依赖于完整的实验室网络及网络中各级实验室是否能够有效地发挥各自职能。
（一）结核病实验室网络
具体见图8－4。
（二）质量保证体系中各级实验室职能
1．国家结核病参比实验室
图8－4 结核病实验室网络
（1）根据国家结核病防制规划的要求，组织全国结核病实验室的工作，制订和推行结核病细菌学实验技术标准化准操作规程及规章制度。
（2）建立可行的全国结核病实验室质量控制标准和质量保证系统，并负责组织、实施。
（3）指导、协调、检查各省（市、自治区）结核病实验室工作，为全国各级结核病实验室服务提供技术支持。
（4）对结核病实验室的设施、设备、耗材的技术指标及质量进行评价。
（5）参与跨国参比实验室的质量评估。
2．省（市、自治区）级结核病参比实验室
（1）按照国家和省结核病防制规划的要求，在国家参比实验室的统一部署下，规划本省结核病实验室工作，制订实施措施，协调、指导省内各级结核病实验室工作并提供技术支持。
（2）根据国家结核病实验室质量保证体系的要求，组织全省各级实验室痰涂片镜检的质量保证工作，按要求对所辖的地市、县级实验室进行督导和评估，指导地市级实验室对各县级实验室的盲法复检和现场评估。
（3）对本省结核病实验室所用耗材、试剂的质量进行评估和核准。建议省级参比室为全省统一提供抗酸染色试剂，为省内开展分离培养的实验室统一提供培养基。
（4）负责组织、实施本省结核病实验室质量保证相关的培训工作。
（5）接受国家参比实验室的质量评估，按有关规定上报各类表格。
3．地（市）级结核病实验室
（1）在省级参比实验室的指导下，制订本地（市）结核病实验室工作计划。
（2）根据国家结核病实验室质量保证体系的要求，组织实施本地市痰涂片镜检的盲法复检和现场评估，并按要求向省参比实验室报告结果。
（3）对县级实验室以及乡镇卫生院查痰点提供技术支持。在省级参比室难以统一提供抗酸染色试剂时，协助省级为辖区内的痰涂片检查实验室提供抗酸染色液。
（4）培训所辖县（市）结核病实验室技术人员，监督辖区内检验人员培训后上岗制度。
（5）接受省级参比室的质量控制、技术培训和现场督导。
4．县级结核病实验室
（1）在省、地（市）参比实验室的指导下，制订本县（市）结核病实验室检查的工作计划。
（2）按照国家结核病实验室质量保证体系的要求，在所属地（市）级实验室的组织下，开展痰涂片镜检盲法复检。
（3）按国家统一的标准化操作程序常规开展痰涂片镜检工作，并按规定保存痰涂片待上级实验室抽取复检。
（4）接受上级实验室的督导、现场评估和定期培训。
（5）对辖区内乡镇卫生院查痰点的工作提供技术支持。
5．乡镇卫生院查痰点
（1）按国家统一的标准化操作程序开展痰涂片镜检工作，并按规定送痰涂片复检。
（2）接受上级实验室的培训、现场督导和技术指导。
二、室内质量控制
室内质量控制（quality control，QC）指实验室内部的操作规程、设备和耗材、痰标本收集、染色剂制备、涂片制备和染色、显微镜维护、显微镜镜检、结果登记和报告，以及痰片保存等整个过程的内部检查和监测。
（一）痰标本收集
1．容器应采用可密封的螺旋盖痰盒收集痰标本（参考规格为直径4cm，高度2cm）。痰容器应标明患者姓名、日期、编号（初诊患者门诊序号或随访病人登记号）和容器序号1、2、3（1为当日即时痰，2为夜间痰，3为次日即时痰）。
2．痰标本性质：干酪痰、血痰、黏液痰为合格标本；唾液或口水为不合格标本，除照常进行涂片检查外，应要求患者重新送检。
3．初诊患者应收集3份痰标本（当日即时痰、夜间痰和次日晨痰），治疗中或复诊随访患者按期每次收集2份痰标本（即时痰、当日或次日晨痰）。
4．对当日不能进行涂片检查的痰标本，须置于4℃冰箱保存，注意防止痰液干涸或污染。
（二）抗酸染色液制备
1．配制染色液的实验室必须按标准浓度和步骤配制染色液（见第2章第一节中相关内容），实验室要有染色液制备配方和配制记录。
2．染色液试剂瓶须标明染色液名称、浓度和制备时间。
3．染色液置于棕色瓶内或者不透明塑料瓶内存放，避光保存。
4．为监测染色液的质量，每次制备一批新的染色液之后，需使用未经染色的已知阳性和阴性涂片进行染色、镜检，并记录结果。
（三）涂片制备
1．新载玻片应经95%乙醇脱脂，检查无划痕后方可使用。
2．一张载玻片只能涂抹1份痰标本，且只能一次性使用，严禁清洗后重复使用。
3．推荐使用一端有磨砂面的玻片。
4．2B铅笔在磨砂面上注明实验序号及标本序号，若使用无磨砂面的玻片，则必须使用玻璃刻刀在玻片一端的1／3处进行标注。
5．大约0．05ml痰标本，在玻片正面右侧2／3的中央处均匀涂抹面积为10mm×20mm的卵圆形痰膜。
6．将已干燥的玻片放置在报纸上，如果透过痰膜不能分辨报纸上的5号字，则表明该玻片涂抹过厚。
（四）染色
1．肉眼观察染色后的痰膜应呈均匀亮蓝色，无红色斑块。
2．染色后的痰膜脱落部分应小于整个涂抹面积的10%。
（五）镜检
1．为防止抗酸杆菌的交叉污染，严禁油镜头直接接触涂片上的痰膜。
2．按照结果报告标准仔细观察足够的视野数。
3．每个工作日，一名镜检人员的涂片阅读量不应超过25张。
4．连续阅读10～12张涂片后，应休息20min左右。
5．采用自查和互查方式，至少抽查复检当日10%涂片，并填写室内质控登记表（表8－1）。
表8－1 痰涂片镜检室内质量控制记录表
（六）登记报告
1．登记前应反复核对检验单、标本盒、涂片上的标注。
2．检查后的每一张涂片结果，应按规定准确记录在“结核病细菌学实验室登记本”上。
3．镜检结果报告应及时发出，以便尽早为临床提供诊断依据。
（七）痰涂片保存
1．镜检后应及时用擦镜纸轻轻在涂片上揭取数次，彻底去除玻片上的镜油。
2．涂片脱去镜油后，必须再次核对实验室登记本与每张涂片实验序号是否一致。
3．涂片上禁止标记镜检的阴、阳性结果。
4．全部涂片按实验室登记本序号连续排列，存放于玻片盒内。
5．涂片保存与实验室登记本记录应一致。初诊患者第一张涂片存入涂片盒后需预留出2个空位置，以备第二张、三张涂片检查后放入；随访患者第一张涂片存入涂片盒后需预留出1个空位置，以备第二张涂片检查后放入。
6．对涂片保存量的要求如下。
（1）根据结核病实验室登记本记录，按照弃旧存新的原则，保存近期3个月的全部痰涂片待复检。
（2）年涂片量不足500张的实验室，必须保存全年的涂片待复检。
（3）如果近3个月的涂片数超过1 000张，可以按照弃旧存新的原则，保存近期1 000张的涂片待抽查复检。
7．装满涂片的玻片盒，需用标签注明涂片实验序号区间和日期区间，以便日后盲法复检或现场评价时抽样。
三、室间质量评估
室间质量评估（EQA）是通过进行批量测试、盲法复检并与网络中的其他实验室（上级或同级实验室）比对结果，对实验室的能力进行评价的过程。EQA包括实验室现场评价（on site evaluation）、盲法复检（blind rechecking）及批量测试（Panel Testing）。
（一）现场评价
1．目的 通过现场评价发现问题，提出正确的建议解决问题，提高痰涂片镜检质量。
2．频度
（1）国家参比室不定期对省级参比室进行现场评价，同时抽查市及县级结核病实验室。
（2）省级参比室每年对所辖地（市）级实验室至少进行1次现场评价，同时每地（市）抽查1～2个县级实验室；对批量测试或盲法复检存在问题的市、县实验室，应适当增加现场评价频率。
（3）地（市）级实验室每年对所辖区（县）实验室每年至少进行2次现场评价。
（4）对批量测试或盲法复检存在问题的县级实验室必须尽快进行针对性的现场督导，以查找原因，提高涂片镜检质量。
3．注意事项
（1）现场评价的优点是能直接观察实验室实际工作，能核实并验证设备和耗材，因此有利于发现问题、查找出现错误的原因。更重要的是与有关领导进行直接沟通，以促进实验室工作。
（2）现场评价的缺点是工作时间短，工作强度大，而且花费高，因此必须保证现场评价高效实行。这就要求现场评价员（督导员）应由经验丰富的实验室技术人员担任，必须经过高一级实验室的培训。
（3）现场评价如果省、市对县级督导，人员及硬件设施没有变动，不需要每次都填写。
（4）现场评价反馈报告的参考。
（5）上级实验室对下级进行督导的时候，应核对以前的督导报告和被评估实验室实际情况，因此各级督导报告应保存至少2年。
（二）盲法复检
1．原则
（1）抽样要保证随机：从各个实验室抽取的用于盲法复检的涂片必须按本手册的要求随机抽出，即能代表整个实验室的操作水平。
（2）复检要保证盲法：盲法复检的整个过程必须保证第一复检者不知道初检结果，以确保复检结果的客观、真实。
（3）最终复检结果由盲法复检组织者确定。选择同级实验室交叉复检模式的地区，若第一复检者盲法复检结果与初检结果不一致，由上级实验室进行第二次复检后最终确定。选择地市级（或省级）直接复检的地区，由该地市（或省级）另一名镜检人员查验第一复检结果与初检结果，如果出现不符，对不符合的涂片进行第二次复检，以确定最终复检结果。
（4）由盲法复检的组织单位抽取涂片。为保证盲法，应由非实验室人员（项目管理人员、临床医生或统计人员等）或实验室中不进行第一复检的人抽片。
（5）盲法复检组织者必须及时将复检结果以书面形式反馈给接受检查的实验室，必须保证受检查实验室留存有反馈报告或复印件，受检查实验室的实验员能看到反馈报告，以便其了解出现的错误，查找原因并改正。
（6）盲法复检组织者按本手册要求及时将盲法复检结果分析汇总，并按期上报。
2．盲法复检的实施模式
（1）对地（市）实验室的盲法复检：由省级参比实验室负责组织实施。可以根据本省实际情况组织不同地市实验室之间交叉互检（第一复检），再由省级参比实验室进行第二复检；也可由省级参比室对所有地市实验室抽取的涂片统一进行盲法复检。
（2）对县（区）级实验室的盲法复检：由地市实验室负责组织实施。可以根据本地区实际情况组织不同县区实验室之间交叉互检（第一复检），再由地市实验室进行第二复检；也可由地市实验室对所有县区实验室抽取的涂片统一进行盲法复检。第一种模式适用于地域面积大、所辖县区数目较多、地市实验室承担对所有县区实验室的盲法复检难度较大的地区；而后者适用于地域面积较小、所辖的县区数目较少、地市能够承担对所有县区实验室盲法复检任务的地区。某一地市选择哪种盲法复检的模式，需由本地区实验室根据具体情况提出意见，并由省参比实验室批准。
3．盲法复检中各级实验室职责 总体来说，盲法复检时由上一级实验室负责对所辖下一级各个实验室盲法复检的组织实施、现场盲法抽片，根据当地具体情况安排第一复检者和第二次复检、负责结果的汇总、分析、报告和反馈，以及根据盲法复检中出现的问题及时进行有针对性的现场督导，帮助查找错误原因并督促改正，详见表8－2。
表8－2 盲法复检中各级实验室职责
4．盲法复检频度
（1）省参比室对地（市）级实验室进行的盲法复检，每6个月进行1次。
（2）地（市）级实验室对县级实验室进行的盲法复检，每季度进行1次；对于因地域、交通等原因不能每季度进行1次盲法复检的实验室，可在省参比实验室核准后适当减少盲法复检次数，但一年不得少于2次，并应相应增加每次抽取复验的涂片数，以保证年内抽验涂片总数不变。
5．抽取涂片的样本量
（1）样本量估算：盲法复检的关键是复检结果能否代表被评估实验室的实际水平。WHO推荐80%灵敏度、100%特异性（针对阴性涂片）、误差为0的可接受数量及95%可信限样本量表，可保证盲法复检在统计学意义上可以代表被评估实验室的总体水平。表8－3为按上述统计参数计算的本年应抽取的涂片样本量。
表8－3 样本量计算
（2）说明
①涂片阳性率：指所有检测的涂片中阳性涂片的比例。
②上一年阴性涂片总数：每年涂片的总数减去全年阳性涂片数。
③抽样时，当上一年阴性涂片数量和涂片阳性率不在选择点，阴性涂片数值采用区间上限，涂片阳性率采用区间下限。也就是采取偏大的样本量。
④涂片阳性率＜5%按5%计算，＞18%按18%计算。
6．现场抽样方法
（1）确定年抽片量：现场抽片时首先核实被评估实验室“上一年阴性涂片数”和“涂片阳性率”，根据样本量表（表8－3），确定该年内应复检的涂片总量。
（2）确定现场抽样量：复检涂片总量除以年内计划盲法复检次数，即为每次盲法复检应抽取的涂片数。
（3）现场核实实验室实际保存的涂片数量。
（4）确定抽样间距：用实际保存涂片数量（指已经登记结果的涂片）除以现场应抽片数量，即为本次抽片的抽样间距。
（5）随机确定第一张涂片。如抽样人员可以随机取出一张钱币，以钱币号码的末位数字为抽取第一张涂片的序号，也可参考随机数字表确定。第一张涂片号以不大于抽样间距为宜。
（6）以此序号为起始向下计数，每数到一个抽样间距即抽取一张涂片，直到抽满所需数量的涂片。应先在实验室登记本上找到抽取的涂片序号登记到表8－4，然后从片盒中找到相应序号的涂片。禁止直接从片盒中抽取玻片后再登记。
（7）如果所抽到的某一张涂片丢失或损坏，则选择下一张涂片，并填写变更涂片号，并在备注栏说明原因。但其余编号不变。即未丢失或损害的涂片仍按登记本上抽取的编号抽取。
（8）抽出的涂片按顺序摆放在玻片盒内。
（9）将实际抽取涂片的初检结果填入表8－4，有变更号的应填写变更号的结果。
（10）将实际抽取涂片的编号填入表8－5。
（11）受检实验室的实验员在实验室登记本中备注栏对被抽的涂片进行标注，说明该涂片被抽走，同时注明抽片时间（标注月、日即可）。
7．盲法复检步骤
（1）抽片人员将抽样的涂片连同表8－5一起交给第一复检者，并保证第一复检者不知道初检结果，表8－4由抽片员妥善留存。
（2）第一复检者应在接到涂片的3d内完成盲法复检，并将复检结果及对涂片外观评价填入表中相应位置，然后将涂片和填写完毕的表8－5交回抽片人员。
（3）抽片人员收到第一复检者交回的涂片和表8－5后，将初检结果填入表远相应位置。
（4）若发现初检结果和第一复检结果存在差别由承担第二复检任务的实验员对不符合的涂片进行第二次复检，然后再复检10%的涂片。
（5）初检结果和第一复检结果的差别包括阴性与阳性的差别，还包括阳性级别相差达到或超过2个级别。而阳性结果相差一个级别，例如初检结果为2＋，而第一复检结果为1＋或者3＋，均不认为存在差别。
（6）对于初检结果阳性而第一复检为阴性的涂片应先脱色后复染，然后进行第二复检。
（7）第二复检者完成复检后，填写表8－5的有关内容，以第二复检结果为最终结果，判断初检结果的正确与否，以及确定错误分类。
（8）如果抽检的涂片是荧光染色涂片，应先使用5%盐酸乙醇脱色，再用萋－尼染色法进行重新染色，然后按上述步骤进行复检。
表8－4 盲法复检抽片表
填表说明：此表由抽片人员填写，每次开始盲法复检时，给予受检单位新的编号。填写完成后保留至第一复检完成，将此表结果填入表中相应部分
表8－5 盲法复检结果表
表8－5的填写说明：
①“涂片号”一栏由抽片人在现场抽片时填写，应与所抽出涂片的编号一致
②第一复检者完成复检后填写第一复检结果，并对涂片外观进行评价，对于外观质量差的涂片应进行简单描述，如“薄”“小”“脱落”等
③抽片人在接到第一复检报告后，将表8－5中记录的初检结果誊写至“初检结果”栏
④第二复检者对“第一复检结果”和“初检结果”不一致的涂片进行再次复检，并填写第二复检结果和进行错误分类（在相应的位置画“√”）。如果发现第一复检对涂片外观评价有明显偏差，可在备注栏中注明
⑤本表中的受检单位编号应与表8－4中的受检单位编号一致
8．复检结果评价 每次盲法复检结束后，第二复检者应对复检涂片进行错误分类（表8－6）。
（1）错误分类：包括定性错误和量化误差。
①定性错误：包括假阳性和假阴性，两者又分别包括高假阳性（HFP）、低假阳性（LFP）和高假阴性（HFN）、低假阴性（LFN）。
高假阳性（high false positive，HFP）：阴性片被错误地判读为2＋～4＋阳性。
高假阴性（high false negative，HFN）：2＋～4＋阳性涂片被错误地判读为阴性。
低假阳性（low false positive，LFP）：阴性涂片被错误地判读为低阳性（1＋及以下）。
低假阴性（low false negative，LFN）：低阳性（1＋及以下）涂片被错误地判断为阴性。
②量化误差（quantification error，QE）：对同一张阳性涂片，受检方和控制方在阳性级别判断上相差2个及以上。
表8－6 错误分类
（2）常见错误原因：见表8－7。
表8－7 盲法复检时发现错误的可能原因及建议
9．盲法复检结果反馈 盲法复检最终目的是提高实验室涂片镜检的质量，盲法复检组织单位应在抽片后的2周之内将最终结果（填写完毕的表8－5）反馈至受检实验室。并同时反馈给第一复检者。
在盲法复检中，如果一次盲法复检中出现1个及1个以上高假阳或高假阴涂片，或者1次盲法复检内低假阳与低假阴片数达到或超过2个，则称为定性偏差。出现定性偏差后，如果上级实验室确认盲法复检的各个环节没有问题，则需要对该实验室痰涂片工作进行现场督导，找出错误原因并限期改正。
对盲法复检中出现定性偏差的实验室，盲法复检组织单位在反馈结果的同时，应及时进行现场督导，协助查找原因、解决问题。
10．盲法复检结果上报
（1）盲法复检结果反馈给受检实验室后，盲法复检组织单位应在2周内将表6数据总结填写到表8－8、表8－9，上报省级参比实验室，每次上报表8－8、表8－9应含本年度的盲法复检的全部数据。对于盲法复检中出现定性偏差的实验室，还应将现场督导报告报省参比室。
（2）各省参比室将本省盲法复检表8－8汇总成表8－10，每年于2、8月份前分别将上一年的结果、上半年的结果报送至国家参比实验室。
（续 表）
（三）批量测试
批量测试（pane testing）是指上级参比室定期向下级实验室发送已经染色和（或）未染色的涂片，由下级实验室人员来读片，然后由上级参比室对读片结果进行评估。这种方法是检查实验室技术人员的染色能力和（或）读片能力，主要评价个人的操作水平，而不是实验室的整体操作水平。批量测试不是室间质量评估的常规方法，但是当没有其他质量评价方法存在时，批量测试可以作为一个评价实验员当前操作技术的方法。
1．测试涂片准备和要求
（1）批量测试片由省级参比室负责制备。
（2）测试片包括染色和未染色涂片。
（3）每张阳性涂片的抗酸杆菌数量都已确定，阴性涂片都具有一致的背景。
（4）为提高制作的效率，参比实验室可按50～100张涂片为一批进行制备。
（5）已染色的涂片主要用于评估痰检人员的镜检能力，不能表明技术人员的制备染色液和染色操作能力。
（6）未染色的涂片可检测技术人员的综合技术水准，包括染色剂的制备、染色、镜检和结果报告。
（7）当参比实验室条件有限，不能准备批量测试涂片时，可利用已染色的涂片，经过多人镜检确定最终结果，如盲法复检后的涂片。但此法仅能评价技术人员的镜检能力。
（8）批量测试是评价个人的能力和操作水平，实验室人员不能共享批量测试结果，每个实验室人员应有自己的独立结果。
（9）批量测试适用于：①新上岗的结核病实验室技术人员；②现场督导；③盲法复检中有较大偏差者的能力测试；④对培训效果的评价；⑤年读片量在500张以下的实验室；⑥无常规工作的实验室。
2．批量测试片的数量和组成 一次批量测试的涂片量为10张，涂片应包括不同等级的阳性涂片和一定数量的阴性涂片（样片组成参见表8－11）。读片的难度随阴性片、1＋的阳性片所占比例降低而降低。针对新上岗的实验员可以选择难度较低的组成。读片结果判断参见表8－6，被测试人员结果对应表8－6的初检结果，涂片已知结果对应表8－6的复检结果。
表8－11 批量测试样片组成表
3．测试结果评分
（1）10张涂片，每张涂片为10分，满分为100分。
（2）每张涂片正确检测打10分。
（3）任何阳性涂片检测为阴性打0分。
（4）任何阴性涂片检测为阳性打0分。
（5）阳性涂片的量化误差打5分。
（6）及格分为80分。
4．测试结果记录和分析 见表8－12。
表8－12 测试结果统计表 日期：
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