中心静脉留置导管的护理操作常规

（一）中心静脉留置导管的护理操作常规

1．物品准备

（1）中心静脉导管（型号因患者而定）：穿刺针、扩张器、导丝、留置导管、肝素帽、手术刀（如长期留置导管还需隧道针、撕脱鞘）。

（2）无菌手套。

（3）静脉切开包（内含：无菌治疗巾、持物镊、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯，无菌纱布3～5块）。

（4）碘仿、胶布。

（5）5ml注射器2支。

（6）2%利多卡因1支、注射用生理盐水、肝素钠1支。

2．患者准备　护理人员在患者接受中心静脉置管术建立血管通路时，除应当积极做好物品准备外还要做好患者方面的准备工作。如为减轻患者心理压力与恐惧，可以告诉患者“这个手术是经常做的”“因为使用麻醉药不会有疼痛”等，告诉患者护理人员一直会在旁边守候等，给患者以心理暗示，使患者产生安全感，为积极配合治疗创造条件。同时应当注意规避医疗风险，检查家属承办的费用手续等是否齐全，置管术同意书上患者或家属是否已签名确认。

3．置管术的护理配合

（1）置管术前：①为患者测量血压心率；②帮助患者摆好体位；③做好皮肤准备；④有心力衰竭患者做好吸氧及抢救准备等。

（2）置管术中：首先医生选择血管，如留置永久性袖套双腔CUFF导管，在超声波引导下进行置管可提高准确率。

①置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者。

②消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾。

③在医师注射麻醉药和刺探血管时，将导管和导丝浸泡在无菌生理盐水中，排出气体。将准备好的5ml注射器内盛生理盐水（高凝患者应使用肝素盐水），衔接穿刺针备用。

④麻醉完毕立即递送穿刺针，当医生穿刺血管成功后插入导丝，退出穿刺针时，递入扩张管，扩张后协助医师将导管穿入导丝，当导管沿导丝进入血管至合适的位置时，撤出导丝，关闭导管动静脉端，防止出血和空气进入，并用生理盐水冲注留置管的动、静脉管，防止管内凝血。操作过程中应严格无菌操作避免导丝、导管及管口的污染。在导管不立即使用的情况下，以5ml注射器抽取注射用生理盐水冲注导管，并抽取肝素抗凝血药，遵医嘱用量封管，防止留置导管内凝血。

⑤在医生缝合固定好留置导管后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。

⑥注意操作干练、准确，及时递送器械、物品，严密配合，严格执行无菌操作制，辅助医师把血管通路建立好。

（3）置管术后：①如患者需要马上治疗，应及时与已备好的血液透析回路对接进行治疗，注意将导管内肝素液抽吸出来，不使进入患者体内，防止肝素使用过量。②如穿刺不顺利者，可遵医嘱给予低分子肝素或无肝素透析防止出血。③透析中应巡视穿刺部位有无渗血，有出血情况下酌情使用明胶海绵压迫止血，及时报告医师遵医嘱使用鱼精蛋白等量中和肝素，出血严重时，遵医嘱拔管。④如不立即进行治疗或在治疗后，要遵医嘱用抗凝血药封管，防止血液在导管中凝固。⑤留置导管的当天应观察敷料有无渗血、置管周围有无血肿疼痛，特殊情况应及时与医师联系。

（4）在操作完毕及时整理物品，做好护理记录和记账，保持治疗记录完整。

（5）医疗废弃物按医用垃圾处理，利器归入利器废物盒。

（6）适时做好健康宣教，向患者家属讲解注意事项，教会患者及家属对新建血管通路的自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识等。

（二）透析治疗时使用中心静脉导管的护理操作常规

1．治疗前观察导管周围是否有渗血，渗液，红肿，脓性分泌物，皮肤是否完好。

2．每次透析治疗时严格执行无菌操作，取下导管外端敷料，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，严格消毒导管口并用注射器回抽导管内肝素液，以免肝素大量进入患者体内造成出血（图7－11）。同时应检查回抽液中是否有血凝块，防止注入形成血栓。

图7－11　抽吸中心静脉导管内的封管液

3．在打开导管的肝素帽连接血液回路与断开时必须连接注射器，不使顶端和管腔持续暴露于空气中，应先从静脉导管注入首次肝素量后，再连接血液回路（图7－12）。连接操作完毕，应用无菌敷料将连接部位包裹，并立即开始透析治疗。同时，将平铺的治疗巾回折覆盖已包裹的连接部，使连接部处于无菌治疗巾的对折无菌面内。

图7－12　常见颈内静脉留置长期CUFF管与血液回路对接

4．在患者衣服上就近固定透析的血液回路，以免患者翻身不慎将管带出。

5．每次透析时检查导管缝线是否牢固，有无断裂，发现问题及时通报医生请示处理，避免发生导管滑脱或漏血现象。一般如果导管少量脱出情况下，应严格消毒后方可顺势送入；如脱出较多不可送入，须拔出重新插管。

6．在分离肝素帽或分离血液回路操作时，注意关闭导管，防止空气进入血管造成气体栓塞。

7．治疗结束时消毒导管口，将肝素液分别推注动、静脉管腔内，封管肝素量为1　000～5　000U／ml。关闭导管夹、拧紧肝素帽，防止漏血、进气，消毒肝素帽及导管后以无菌纱布覆盖包扎固定，保持干燥。

8．非永久性导管血流量不足时，可局部消毒后调整导管，寻找最佳位置固定。

9．导管使用时，如用注射器抽吸管内肝素液困难，注入生理盐水尚可，则疑有血栓或纤维蛋白鞘形成，要及时通报医师，遵医嘱进行溶栓治疗。一般用尿激酶40　000U溶于生理盐水2ml中注入阻塞侧管，15min后抽吸出所注入的溶栓剂并观察有无血凝块。注意应根据导管容积的不同，按照管内容量来溶解预注入的尿激酶。尿激酶有效期短，应该现用现配。

10．每周3次或按透析治疗次在透析治疗结束时，在无菌操作技术操作下使用肝素抗凝血药封管，并更换覆盖伤口及包裹管口的纱布敷料。对于处在血液高凝状态的患者，应每日用肝素封管1次，以防凝血。如透析间隔3～4d时，即便中间不做透析治疗，嘱患者应到医院重新封管换药1次。

11．封管操作时，应严密无菌操作、准确使用抗凝血药。

（三）中心静脉置管的患者日常护理

1．对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护。必要时应限制其双上肢的活动。

2．股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管，血液长时间积存于管口造成管内凝血阻塞。患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90°，以防止导管变形打折。并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液濡湿敷料。

3．穿脱衣裤时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果在医院外导管被不慎拔出时，应立即以原有敷料内面覆盖原留置导管处的伤口以手按压止血30min，并及时到医院进行处理。

4．禁止使用留置导管做输液、输血治疗。这类导管是进行血液透析治疗专用导管，不能作为它用。因为：①导管里都封有特定量的抗凝血药物，输液时如果把管内的抗凝药物冲进体内，会发生全身的抗凝反应，使凝血时间延迟，有发生出血的危险。②中心静脉导管一般都是留置在大静脉，药物的刺激会引起静脉发炎，造成狭窄、血栓，影响今后的导管的留置。③这种专用导管的封管技术及抗凝血药物用量不被其他科室所熟悉，常常会造成导管内的凝血废弃，影响治疗。

5．指导患者每日测体温，以观察有否存在导管感染及留置导管局部感染。局部有无疼痛，皮肤有无红肿伴有发热等炎性反应，发现问题应及时与医护联系，及时换药并进行抗菌治疗。

6．指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。勤换内衣，指导洗澡方法。洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口局部沿导管进入体内的感染，如果敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料，预防感染发生。

（四）中心静脉留置导管的常见并发症及护理干预

中心静脉留置导管无论留置临时或长期导管，穿刺置管时均存在着穿刺困难、出血、皮下血肿、空气进入血管发生气栓，甚至锁骨下静脉穿刺还存在气胸、血胸等危险。留置导管后均存在着发生感染、漏血、脱管、空气栓塞、管内血栓形成、凝血阻塞等合并症的危险。

1．中心静脉置管术后并发症观察护理

（1）穿刺部位出血：是常见并发症之一，是由于穿刺不顺利，反复穿刺易导致血管损伤造成出血。观察穿刺部位有无出血和皮下血肿，及时进行处理非常重要。护理干预措施是发现出血立即指压20～30min，或敷盖止血药加压包扎直至出血停止，告知患者静卧。及时通知医师肝素减量，或使用肝素的拮抗药鱼精蛋白中和。

（2）局部皮下血肿：常常伴随患者疼痛主诉被发现，应急的处理为用力压迫穿刺部位止血，注意观察血肿有无继续增大，30min以上无继续出血，局部加压包扎并密切观察。

（3）锁骨下静脉穿刺留置导管存在气胸、血胸等危险，术后应密切观察生命体征。及时发现问题和通报医师，及时处理。

2．置管远期并发症的护理

（1）血栓形成：留置导管由于使用时间长、患者高凝状态、抗凝血药用量不足，少量空气泡进入管内均易引起血栓形成。

护理措施：在护理操作中首先认真评估导管是否通畅，每次治疗使用导管应遵循一个原则：先抽吸管内抗凝液，并观察导管是否畅通，在很通畅后才可注入生理盐水。如不通畅切忌向管内注入液体，以免血凝块脱落导致栓塞。发现导管不畅时应用尿激酶加生理盐水按导管容量注入导管，保留15～20min，再抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效可反复进行。

（2）感染：感染是留置导管的主要并发症。感染原因为：①导管连接部或导管外部污染；②使用时治疗中或输液致使管腔污染；③身体其他部位的感染灶经血液循环所至。其分为导管出口感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染。局部表现红肿热痛、隧道有脓性分泌物、全身感染致使体温增高、白细胞增多等。感染是导致拔管的重要原因，减少感染重在预防。

护理干预措施：①局部换药，置管处的换药每天1次，一般用安尔碘由内向外消毒2次，换药时观察皮肤周围或隧道表面有无红肿热或脓性分泌物溢出等感染迹象。②尽量用纯肝素封管，延长抗凝液保留时间，减少封管造成污染机会的次数。③观察患者体温变化，每日测体温2次，导管出口或皮下隧道等局部感染，一般无全身症状，应用抗生素治疗，同时做导管细菌培养，发现致病菌株和寻找有效抗生素。经过抗感染治疗2周后，感染仍然不能很好地控制时，应及时拔管或酌情更换留置管。特别是永久性留置导管，感染得不到控制会发生严重并发症如菌血症、化脓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎等，应当引起高度重视。

（3）导管功能不良：颈内静脉与锁骨下静脉置入的中心静脉导管，顶端应位于第2～3肋间隙处，顶端动脉孔应朝向静脉腔中心；股静脉置入的导管应当进入下腔静脉，这样才能保证血液流量充足。导管位置不良或贴血管壁，会导致中心静脉导管功能的障碍，使血流不畅，血液流量不足，甚至完全无血液引出。

导管置入时损伤血管内壁或导管贴血管壁，使血管内皮完整性受损引起内皮生长因子释放，至使内皮增生中心静脉狭窄，内皮不光滑形成血栓，附壁血栓脱落形成栓子会引起导管阻塞及血栓并发症的发生。血栓形成状况下单侧管阻塞常见，多为静脉侧阻塞。由于引出血液流量不足影响患者透析治疗效果。

护理干预措施：①轻轻转动导管调整位置，在导管位置不良或贴血管壁情况下，导管位置一旦合适，立即可以改善血液流量的不足。②导管内血栓形成时，溶栓方法：尿激酶5　000U／ml按管容量注入，闭管保留15min后抽吸回血4～5ml，如重复2次效果不佳应考虑换管。③导管内纤维蛋白套和附壁血栓形成时，表现为盐水注入容易抽吸困难。可遵医嘱进行全身溶栓（尿激酶2　000U／h，持续6h静脉滴注。）、圈套器导管剥离或更换导管。如果血栓较多或顶部血栓形成时，溶栓与更换导管，以更换导管更为安全。在完全血栓阻塞情况下需拔管，重新建立血管通路。④单侧管血栓形成并阻塞状况下取一侧通畅导管作为引血途径，另行穿刺外周静脉建立血液还回途径，以保证透析治疗效果。

（4）导管脱出：临时性静脉留置导管是将导管侧的两翼，缝合在患者皮肤上进行固定的。由于患者活动过多、突然体位变化使导管抻拉，或机体排异使线头长出体外，造成导管缝线断裂或脱离皮肤。当患者再度不慎活动时，会将导管抻拽发生脱出，严重会造成出血。

护理干预措施：①导管脱出较少时，首先应该判断脱出的导管是否还在血管内，步骤是常规消毒后用注射器抽取管内抗凝液，如回血流畅证明导管还在血管内，然后进行严格消毒，顺势插入到先前的刻度，重新缝合固定。②若留置的导管脱出较多，抽吸时未见回血或X线等检查已证实导管不在血管内，应拔除导管局部压迫止血30min，重新建立血管通路。

（五）中心静脉导管拔管护理

1．严格消毒局部皮肤。

2．拆除导管两翼缝线。

3．以无菌纱布球预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部指压30min止血。

4．观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷盖，胶布固定。

5．禁止取坐位拔管。

（六）中心静脉导管自我护理及卫生宣教

1．置管后避免剧烈运动，以平卧为宜。

2．避免搔抓置管部位，以免将导管拽脱出。

3．作为血管通路的留置导管，是护士以无菌技术来进行操作的，患者和家属均不应随意打开纱布敷料的包裹以免感染，不能随意打开导管肝素帽，防止漏血、进气等情况的发生。

4．每日测体温，观察置管处有无红肿热痛等感染征兆。

5．中心静脉导管只供透析专用，不可输液或用于其他操作。

6．做好个人卫生，保持局部清洁干燥，预防感染。