动静脉内瘘的穿刺技术

为了建立血液透析治疗时的体外血液循环途径，利用患者动静脉内瘘进行穿刺引血并回血，其中引血侧称为动脉针，回血侧称为静脉针。

（一）穿刺前准备

在穿刺前应当做好各项准备工作。

1．治疗准备　透析器与回路预冲完毕、透析机处于透前准备状态、抗凝血药准备并安装完毕等。

2．物品准备　治疗巾、16G穿刺针、消毒物品、胶布、如有化验还应准备试管。

3．患者准备　测量体重和除水量计算完毕、测量血压心率完毕、透析医嘱已开出。

在各项工作准备完毕后，才可进入穿刺步骤。

（二）穿刺前评估

1．皮肤是否清洁完整，有无破溃、红疹、疮疖等感染灶。

2．认真触摸清楚血管走向、深浅度、血管弹性，选择合适的进针点、进针角度，进针长短。感觉血流震颤强弱，必要时听诊，评估动静脉内瘘的功能。

3．询问患者是否做好治疗前准备，如是否需要如厕、是否测过体重，并帮助患者摆好穿刺体位，避免治疗中过于疲乏，频繁变换体位，导致穿刺针刺破血管引起皮下血肿。

（三）穿刺部位、穿刺点选择

1．动脉穿刺部位：一般在肢体远心端，迎着血流方向建立血液引出途径。穿刺点距离内瘘吻合口3～5cm或以上，在血管上方偏左或右，在血管侧面不利于压迫止血。根据患者血管情况，穿刺方向也可酌情离心或向心。正常情况下禁忌穿刺吻合口，以免造成血管内壁损伤，影响动静脉内瘘功能。

2．静脉穿刺部位：一般在肢体近心端，穿刺方向是向心顺血流方向。如选择动静脉内瘘的引伸静脉，穿刺点距离动脉穿刺点应在10cm以上，以减少治疗中的再循环。也可以选择其他普通体表较直、易于穿刺静脉作为血液的还回途径。

3．使用锐针应注意更换每次穿刺点的部位，反复穿刺同一点会造成局部组织损伤发生出血和止血困难。进针角度、深度据患者血管具体情况而定。

4．穿刺针一般使用16～17G型号，针体较粗造成的局部皮肤组织损伤较一般穿刺针大。如果注意进针角度与皮肤切割面，可减轻疼痛，易于针眼愈合。

（四）穿刺技术

1．针斜面向上穿刺方法　使用尖锐穿刺针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正规的穿刺方法，是在日常的操作中最惯用的手法，因此能够保证穿刺的准确率。但是由于血液透析专用穿刺针比较粗，穿刺时因皮肤组织有弹性并产生向下点压力，穿刺针斜面向上会在穿刺瞬间取走局部穿刺点的部分组织，造成拔针后无皮肤组织覆盖的圆形创伤。日常可见针孔粗大呈圆形，显示创面大。隔2d患者再次透析时针孔周围红色炎症浸润明显（1～3mm），自愈修复差，修复期长不易愈合。在患者长期透析治疗下，沿血管走行可见穿刺瘢痕密布，穿刺的反复损伤使皮肤与血管粘连，弹性减弱，在内瘘血流的压力支撑下变薄，容易发生出血和止血困难。因此，使用尖锐穿刺针要充分利用内瘘的长度，合理选择穿刺点，避免在同一部位穿刺，切忌定点穿刺，每个穿刺点应保持0．5～1cm距离，尽量采用“纽扣”或“绳梯状”穿刺方法，防止动脉瘤的形成。

2．针斜面向下穿刺方法　使用尖锐穿刺针斜面向下，是从保护患者动静脉内瘘出发，在工作中观察和产生出的操作方法，是非常规操作并且在日常的操作中非惯用手法。要能够保证穿刺的准确率，对穿刺技术要求比较高，如穿刺角度、进针力度的判断要非常准确，手法要非常轻巧。但是由于穿刺时穿刺针斜面向下挑起皮肤，虽然有皮肤组织向下压力，但是斜面向下不会在穿刺瞬间取走局部穿刺点的部分组织，拔针后皮肤的皮瓣覆盖针孔，皮肤损伤日常可见针孔细小呈弯月形，创面小，修复期短，非常易于愈合并且患者疼痛感觉与斜面向上穿刺无异。在隔日透析治疗时，穿刺局部皮肤无红色炎症浸润，只留下穿刺针痕。对防止内瘘感染保护内瘘功能，延长使用寿命非常有利。

3．皮下隧道穿刺法（纽扣通道穿刺法）　皮下隧道穿刺法是在2～3次血液透析治疗时，使用尖锐穿刺针斜面向上在相同部位、同一穿刺点、同一深浅度和同一角度、方向，进行穿刺。在以后的治疗中每次先用针头将上次穿刺孔上结痂剥离去除，然后使用钝针试探着沿前几次治疗时做成的穿刺通道进入，在进入血管时有轻微的突破感。这样多次治疗后形成皮下隧道（图7－14），既便于穿刺又便于止血，可以防止动静脉内瘘由于反复穿刺形成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只是一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。这种方法在日本、加拿大均有使用，称为“纽扣通道”（图7－15）特别是家庭透析患者，可以进行自我穿刺做治疗。皮下隧道穿刺法适合于血管条件不理想患者及人工血管内瘘的穿刺。隧道穿刺法损伤小（图7－16，图7－17），易压迫止血，隧道形成后提高了穿刺的准确率，使穿刺操作变得更为容易。

图7－14　两端针孔是建立的皮下隧道

图7－15　B超下可见的纽扣通道

图7－16　左侧为普通穿刺针，右侧为皮下隧道专用钝针

图7－17　纽扣通道穿刺法使用3年的人体血管组织

皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很重要，几次穿刺即使同一针眼，进针的深浅度和方向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同，都会影响皮下隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通常是穿刺技术熟练的1～2人，在隧道形成以后才可以换人穿刺。在已成形的皮下隧道穿刺禁忌用锐利穿刺针（图7－16），以免破坏已形成的隧道。目前透析专用钝针国内没有生产，使用进口消耗品会增加治疗费用。但是减少了对患者血管的损伤，增加了穿刺的便利，无疑是非常好的操作方法。

4．定点穿刺法　定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的区别。定点穿刺易形成动脉瘤，仅适用于新使用的动静脉内瘘穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘皮肤与血管的损伤。

5．穿刺顺序　血液透析治疗时首先应建立静脉回路即先穿刺静脉，成功后根据医嘱推注肝素盐水进行肝素化，然后再建立动脉引血通路即穿刺动脉端。一些患者自体血管条件差，形成动静脉内瘘的血管比较短，需要寻找普通静脉做血液回路，在穿刺难易程度上较动脉端穿刺困难。如果还没有建立静脉回路就已建立了动脉引血通路，静脉穿刺很容易还尚可，如穿刺困难就会处于被动状态。

6．拔针与压迫止血方法

（1）拔针前消毒针孔，应用无菌止血贴覆盖，用大小适度的纸球或纱布压迫穿刺点将针拔出。将压迫止血球固定在针孔部位，注意敷盖血管进针点防止皮下出血。

（2）拔针力度适当和平稳，针尖不可上下翘，以免拔针时划伤血管内壁，造成以后血管狭窄，影响内瘘长期使用的功能。压迫止血球的压迫开始是拔针后的瞬间，针在血管内时禁止向下加压用力。

（3）拔针时采取正确的止血方法，压迫力度以不渗血和在回心侧能听到血管杂音或触及震颤为宜。

（4）压迫止血时间为15～20min。如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。如患者血压低血流缓慢不可压迫时间过长，力度过大，防止内瘘阻塞。

（5）拔针后注意观察内瘘静脉的搏动和血管震颤状况，放松压迫止血球15～20min取下，止血整料12h后方可取下。同时注意观察有无出血发生。

（6）患者回家当天不做血管充盈锻炼，防止针孔处再度出血。如果穿刺后发生皮下淤血，在透析24h后穿刺点周围可涂抹喜疗妥等活血化瘀药物。24h内禁止热湿敷，因为热湿敷可以使血管扩张加重出血。血压低、血流缓慢的患者禁止冷敷，以防凝血。

（五）穿刺注意点

1．新内瘘的穿刺注意点：自体动静脉内瘘的使用要等待内瘘的成熟，即是在动脉血流的冲击下，静脉血管管壁增厚和扩张形成内瘘。动静脉内瘘形成后血管隆起便于穿刺，便于提高穿刺的准确率，不会降低内瘘的使用寿命。

事实上内瘘开始使用的时机是因人因事而异，患者病情恶化，需要肾替代疗法来维持生命缓解症状，往往不能等待2～6个月的时间。如果动静脉内瘘充盈度好、血流的震颤明显也可以在4周后使用。

2．新瘘穿刺部位选择：由于新瘘的血管壁和皮肤还很薄弱，应选择距离内瘘稍远部位。方法是先用听诊器探明血管走行，然后用手指触摸瘘引伸出来的静脉。从远心端向近心端沿血管寻找血流震颤的最弱点，在从最弱点向远心端倒回1～1．5cm，在评估有把握情况下作为穿刺点。穿刺成功后作为动脉使用，另选择一处较好的普通静脉作为血液的回路使用。如果选择的穿刺点距离吻合口不到5cm，最好放弃穿刺该部位，在肘部寻找瘘引伸出的静脉进行穿刺以保护内瘘。

3．要保证新成熟内瘘的穿刺一针成功，操作前一定仔细评估血管。要考虑到新瘘血管壁薄比较脆弱，血管内血流压力大，易发生血肿的因素，要杜绝失败。

4．系止血带松紧力度适当，特别是对动脉硬化、血管脆性强的老年患者，不可过强，阻力过大穿刺时易发生皮下出血。

5．进针力度应当平稳，沿血管走行轻巧进入，不可划伤血管内壁。

6．首次使用内瘘时禁止强行提高血流量，应根据患者血流量状况逐渐开至治疗量。

（六）穿刺特殊情况处理

1．动静脉内瘘穿刺后发生肿胀处理方法　穿刺动静脉内瘘时发生局部肿胀均为皮下出血所致，说明穿刺失败应及时处理。皮下血肿过大容易发生感染或压迫内瘘造成内瘘阻塞，影响使用功能应特别注意。

（1）新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位用小冰袋适当冷敷，带血肿消退后再行穿刺。

（2）成熟内瘘穿刺当出现小血肿情况下，如考虑血肿是由于血管内压力大，针刺破时血冲出造成，并且穿刺针确在血管之内，应马上松止血带，开泵引出血液使局部血管压力降低。如引血后不再继续出血时可继续治疗，并在穿刺部位顺穿刺针的两侧放置止血棉球施加适当压力固定，防止继续出血，并随时观察。当血肿继续增大，加压止血不能奏效时，即使能够维持透析流量也应立即拔针，压迫止血，防止血肿再度增大诱发感染并影响内瘘的功能。

（3）静脉穿刺失败出现血肿，由于静脉穿刺针是为了建立血液的还回途径，有大量血液要经此回输入体内，静脉有损伤会漏血形成皮下血肿，因此即使估计穿刺针仍在血管内，也要拔除，重新建立血管通路才安全。

2．动静脉内瘘穿刺后发生血流不畅的处理　动静脉内瘘穿刺后发生血流不畅的特点为：远心端不畅表现为血液流量的不足，近心端不畅表现为静脉压升高。

（1）穿刺的动脉端血流不畅：新动静脉内瘘穿刺后发生血流引出不畅主要原因是内瘘功能欠佳或血管痉挛，穿刺前听诊或触诊为血管震颤及杂音较弱，在治疗上机后血液流量＜200ml／min。也有随着透析治疗的开始而血液流量逐渐改善者，治疗时如血液流量能够达到180～200ml／min，可以继续治疗。

成熟内瘘穿刺后发生血流引出不畅者，往往与内瘘狭窄、血栓形成、血管不全阻塞或穿刺针位置不当有关。透析治疗时伴有血液流量降低＜200ml／min，当血泵运转的引血速度大于内瘘血流速度时，血液回路内形成负压，使静脉压与动脉压降低，压力频繁报警，动脉空气捕捉器内液面上下波动，严重时有大量泡沫析出。如内瘘完全阻塞，则血液引出不能，无法建立体外血液循环，影响治疗。

内瘘狭窄、血栓形成的临床表现为患者动静脉内瘘搏动、震颤及杂音减弱或消失，在穿刺前评估时就可以发现。穿刺针位置欠佳仅仅是血液流量不足，变换化穿刺针位置或角度时常常可以改善。

（2）穿刺的静脉端血流不畅：静脉端穿刺血流不畅，在临床治疗时表现为回心阻力增加使静脉压增高频繁报警。当把血泵调慢时，静脉压下降，在＜200ml／min的某一血流量时回落到正常范围，并且穿刺针周无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄；或者穿刺针位置不佳，靠近静脉窦或在夹层涡流等地方。

血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症和硬化，在穿刺评估时，触诊发现内瘘引伸静脉的近心端条索状硬化炎症状态时，应当另选择静脉做回心血液通路。

如果穿刺前评估时听诊、触诊没有内瘘搏动；震颤及杂音减弱，可将穿刺针拔出一部分，在血管内顺血管腔轻轻进入主腔。如退针时出现皮下血肿应立即将针拔除，重新建立回心血液通路，压迫止血20～30min。