动静脉内瘘的功能维护与合并症

（一）动静脉内瘘功能与维护

成功的动静脉内瘘的制作应该是功能良好血流充盈，能够使血液流量达到600～800ml／min，以保证透析治疗效果。并且血管管径足够粗以便于穿刺，血管有足够的长度，便于双针在一定距离下穿刺；位置比较好易于使用、固定及感染、血栓等并发症少，使用寿命长久。

动静脉内瘘虽然称为永久性血管通路，可否终身使用或使用时间长短，根据患者自身血管情况及动静脉内瘘的维护程度的不同而各异。有患者使用了20年还能继续使用，也有患者的动静脉内瘘一两年甚至几个月就不能继续使用了。主要原因有血管狭窄、栓塞、使治疗中血液流量不足，影响到透析治疗的效果。局部感染引起静脉炎或全身感染等，经过消炎治疗仍控制不住感染。还有血管过度膨胀，动静脉内瘘超大，影响到心脏功能，增加了出血的危险性，不结扎会危害到患者生命情况下，用手术方法终止了这样内瘘的使用。由此可见，去除医师的造瘘手术因素以外，更为重要的问题是护理人员和患者对动静脉内瘘的共同关注与维护。

护理方面应当注意穿刺方法技巧，提高穿刺技术，减少对内瘘血管的损伤。严格执行无菌操作原则，防止感染发生。同时在工作中加强健康教育，注意指导患者动静脉内瘘的注意事项与功能锻炼，随时纠正患者对动静脉内瘘的错误认识和护理方法。由于患者治疗以外的时间均在家中脱离了护理监管，因此抓紧在治疗时段对患者进行观察、护理和有针对性进行指导教育，使患者对内瘘的关注与维护变被动为主动非常重要。某糖尿病肾病患者在经历第1次内瘘失败后，成功将第2次动静脉内瘘维持了已经14年。这对血糖高损害心血管系统的糖尿病患者不是件容易事，他的经验就是在透析治疗以外的日子每天洗手后，用自己的另一只手示指、中指并拢，推划动静脉内瘘引伸出来的静脉（避开穿刺孔），向上、向下各来回推划50次、上下来回推划50次。结果不仅动静脉内瘘血流充盈而且皮肤完好细腻（图7－18）。该患者面对疾病所采取的主观的积极应对态度及对自身动静脉内瘘的关注程度和持之以恒的关注所取得的成果得以证明，提高血液透析患者自身对动静脉内瘘的关注度，充分调动患者积极性是维持内瘘使用寿命是非常重要的因素。在护、患的共同努力下，才能维护动静脉内瘘功能，延长使用年限。

（二）动静脉内瘘的合并症及护理干预

1．动静脉内瘘出血　表现为创口处渗血或穿刺部位的出血皮下血肿或手臂肿胀。

（1）出血发生原因：①术后早期出血；②内瘘未成熟静脉壁薄，穿刺失败导致皮下血肿；③压迫不当或时间短；④内瘘手臂外伤出血；⑤透析后内瘘肢体提重物或抻拉用力；⑥动脉瘤感染引起的破裂出血。

（2）预防出血和护理干预：①术后严密观察伤口有无渗血及时处理；②应急时，需建立临时血液通路，避免过早使用内瘘；③根据患者具体情况应用抗凝血药；④提高护理穿刺技术，避免同一部位反复穿刺及定点穿刺；⑤治疗结束时止血力度适当；⑥指导患者学会处理出血及血肿的方法。

图7－18　动静脉内瘘应用14年照片

（3）预防出血护理注意点

①血液透析当日治疗后动静脉内瘘穿刺处出血，是患者常发生的问题，表面出血多发生于老年患者皮肤血管壁穿刺点愈合差，和压迫止血时间不够长的患者。皮下出血多发生于拔针后压迫止血的位置不准确，或皮肤松弛患者手的翻转使压迫用球错位。

②在治疗结束后，拔针按压止血时间为15～20min，对于凝血机制不好的患者应注意观察，指导患者适当延长压迫的时间。

③止血后应当指导患者有瘘侧上肢不要提重物，防止过度用力后血管怒张，使闭合的针孔再度发生出血。如发生出血时，用手示、中两指按压穿刺部位20min，所施加的压力以皮肤表面不出血，皮下面内瘘的血管震颤仍然能感觉到存在为度。要点是压住皮肤与血管的穿刺点，而不是封闭血管内血流。止血的效果是表面不出血，皮下无血肿或已有皮下出血的血肿无扩大为宜。

④如果每次治疗后常规压迫止血效果均差，应当及时与医师沟通，检查患者凝血机制是否正常。如进行凝血4项的检查，请医师根据患者情况及时调节抗凝血药物的使用量。

⑤在非透析治疗日动静脉内瘘发生出血的情况较少，多见于患者动静脉内瘘皮肤过薄，穿刺孔愈合不好，不注意用力以后发生出血。或动静脉内瘘血管上穿刺点的创伤较大结痂脱落，也会发生出血。指导患者在紧急情况下用手指压迫止血的方法，嘱患者随身携带一块无菌透明敷料或创可贴以备用。发现出血时不要惊慌，先将创可贴敷在针孔上，然后以手指压迫止血，止血后消毒针孔以预防感染。在治疗穿刺时，应避免穿刺动静脉内瘘血管上皮肤过薄的隆起部位。

⑥关注患者日常生活，指导患者注意避免动静脉内瘘血管处的意外性伤害。内瘘附近的外伤有引发或炎症，造成瘘感染的危险，如伤害到血管内瘘会发生大出血，甚至有生命危险这点一定要让患者知晓。

⑦指导患者对动静脉内瘘的自我保护，有内瘘的部位应套“护腕”。护腕过紧会压迫血管，使动静脉内瘘失去功能。过松会失去效果。护腕的松紧度最好是即贴着皮肤无缝隙，又没有紧箍的感觉为宜，这样可以起到保护作用并减缓动静脉内瘘的过度充盈。

2．动静脉内瘘感染　动静脉内瘘感染的临床表现，为内瘘局部或沿静脉走行的红肿热痛。如果是手术后在吻合口部位发生感染，还会有破裂出血的可能性。动静脉内瘘的局部感染严重会发生脓肿或蜂窝织炎，还会因感染的失控上行引起静脉炎及全身感染发生败血症。除了局部症状以外，严重的感染还会伴有头痛、发热、寒战等感染症状。如果引起败血症还会出现弛张热，造成机体代谢增强营养物质大量消耗。对年老体衰的血液透析患者，这种打击有可能是致命性的。动静脉内瘘是透析患者的生命线，只要有感染的发生就会影响到透析治疗，并且由于抗感染治疗和重新建立血液通路会增加医疗费用，患者增加经济负担。

（1）动静脉内瘘感染发生原因：①未严格执行正确无菌操作技术，手术切口感染，静脉穿刺感染；②部位皮肤过敏，局部瘙痒，被患者自身破坏了皮肤完整性；③透析治疗后穿刺部位消毒不彻底；④压迫不当引起皮下血肿或假性动脉瘤导致感染。

（2）感染预防和护理干预：①严格执行无菌操作制度，防止医疗污染。②避免在血肿感染或皮肤破溃等感染灶处穿刺。③在动静脉内瘘出现疼痛等异常现象时，应注意观察局部有否红、肿、热的情况，并应及时通报医生进行相应处理。④一般动静脉内瘘感染初期存在红肿热痛时，可以做局部冷敷以防止炎症扩散和减轻疼痛，并且应用抗生素等药物进行治疗。动静脉内瘘发生感染应立即停止使用，以防止炎症的扩散。⑤酌情建立临时血液通路，以保证透析治疗进行。查找感染源并依照医嘱及时的全身应用抗生素，进行消炎治疗控制感染。⑥做好卫生宣教，保持内瘘手臂皮肤清洁，穿刺孔处未愈合时避免淋湿。

（3）预防感染护理注意：在每次治疗时对动静脉内瘘使用穿刺，破坏了皮肤血管的完整性，即使小的损伤也能增加发生感染的机会。内瘘发生感染，炎症可以是皮肤、皮下组织、血管、血管内壁，甚至引起血行感染，有引发败血症等全身感染的危险。如果感染引起内瘘的破溃，还有出血的危险，后果不堪设想。

因此预防感染从两方面着手。①减少污染环节：指导患者保持皮肤和内衣的清洁卫生很重要，嘱患者养成每次治疗来医院前更换内衣，并把有动静脉内瘘的肢体清洗干净的习惯；治疗后覆盖在针孔上的无菌敷料24h后才可摘掉，减少感染的发生；同时，指导患者增加营养摄入，改善营养状况，提高自身抵抗力。患者营养状况好，对疾病和感染的抗病能力强，动静脉内瘘发生感染的危险性就小。②杜绝感染途径：动静脉内瘘感染预防与护士的无菌操作严格和穿刺技术良好密切相关，如皮肤消毒范围不规范、消毒不彻底，以及手或穿刺针有污染；反复在同部位穿刺使穿刺孔过大，结痂下易有细菌生长等等都易发感染。感染易发还与动静脉内瘘血管狭窄血流不通畅、血流阻塞有关，从护理环节上防微杜渐，应引起高度重视。

在动静脉内瘘存在感染的情况下，应暂时停止瘘的应用，待炎症控制后视情况许可而酌情使用。如炎症初期控制不利，患者持续高热，在发生败血症及发生化脓性感染之前这个内瘘就应当放弃。因此我们说动静脉内瘘的感染是以预防为主的，重在预防。

3．动静脉内瘘发生血栓　动静脉内瘘阻塞原因是多方面的，分为部分阻塞和完全阻塞。临床表现为患者的动静脉内瘘搏动、震颤及杂音减弱或消失，动静脉内瘘阻塞后局部会产生疼痛，不全阻塞时由于血流缓慢，抽出的血色暗红，透析使用时远心端不全阻塞表现为血液流量的不足，近心端不全阻塞表现为静脉压升高。完全阻塞时震颤及杂音消失，不能由此建立血液通路。

（1）发生血栓原因：①自身血管条件差，血管内壁不光滑，有瘢痕及狭窄部位；②患者全身原因如糖尿病、高凝状态、药物影响等；③透析失衡，除水量过多，低血容量和血压降低；④内瘘使用不当，反复定点穿刺或穿刺失败等；⑤压迫止血力度不当，时间过长；⑥肢体温度过低，冷敷时间过长。

（2）预防栓塞护理干预：①严格进行无菌操作，预防感染。②尽量等待内瘘成熟8周后再使用。③杜绝穿刺失败，切忌定点穿刺。④避免透析过程中失衡，除水不宜过多，血压不宜过低，血容量降低速度不宜过快。当血容量过度降低，会造成血压的过低，由于机体代偿使得外周血管收缩以提高血压，动静脉内瘘血液流量减少，充盈度降低。血管充盈不佳时，在拔针后的加压止血会使动静脉内瘘中血流更加缓慢，而发生血凝栓塞。⑤注意内瘘的保护，避免有瘘肢体长时间上举。治疗除水后患者血容量有不同程度的降低，动静脉内瘘血流缓慢、充盈度差有动静脉内瘘的肢体上举，会使血管充盈再度减弱，常常易发生血栓形成。⑥如果患者凝血机制无问题，治疗结束拔针后，压迫止血时间为15～20min不宜过久，时间过久会因血流不畅发生凝血。压迫力度不宜过大，止血加压的力度以皮肤表面不出血，皮下无血肿，能够触摸到下面血管中血液仍能流动的震颤，压力以既不出血又不过大为宜。⑦高凝状态要根据医嘱服用抗凝血药，并进行充分透析，防止尿毒症毒性物质对身体的损害，出血及血肿发生时及时处理。⑧早期血栓可用尿激酶溶栓，24h后可手术取栓。⑨重造内瘘。

（3）预防栓塞护理注意事项：①诱导期患者刚刚开始接受血液透析治疗，穿刺处压迫时间要适当。因为最为常见的栓塞原因是治疗后穿刺点压迫止血时间过长、压力过大，使动静脉内瘘中血流不畅造成瘘内血液淤滞发生凝血。②长期维持性血液透析患者，常常因为摄入水分过多，治疗中大量除水，致使患者血容量降低，血压低下，使患者动静脉内瘘的血液不充盈，瘘中血流缓慢形成凝血。因此，治疗中除水要适当。③患者日常注意睡觉时内瘘肢体受压时间不可过长，做事时有瘘肢体上举时间不可过久。要患者注意个人卫生，常更换内衣，清洗有瘘肢体，预防因动静脉内瘘发生感染及内瘘血管内皮炎症、增生发生静脉内瘘栓塞。④护理操作要谨慎，避免反复穿刺同部位而造成血管损伤，或血管内皮划伤，血管内皮增生形成狭窄或夹层，使血流在这些部位流动缓慢形成涡流，逐渐形成血栓造成阻塞。⑤患者在发现动静脉内瘘阻塞之后应当立即与医师联系，在24h内及时使用尿激酶等药物进行溶栓。

对于阻塞时间过久的动静脉内瘘溶栓很困难，有时即使溶开了效果仍不理想，表现为血液流量的降低和透析治疗的不充分。并且发生过血栓的动静脉内瘘，由于血管内壁不光滑已经狭窄，在发生血压低下血流缓慢时，还会再次发生栓塞。最终通过手术治疗重新建立血管通路。因此在动静脉内瘘阻塞的问题上，最佳的办法是预防为主。

4．动静脉内瘘使用中血流量不足　主要临床表现是血管震颤及杂音减弱，透析治疗时伴有血液流量降低＜200ml／min，静脉压及动脉压低压频繁报警，动脉空气捕捉器内液面上下波动，严重时有大量泡沫析出。

（1）发生原因：①制作的动静脉内瘘功能不佳；②反复穿刺固定位置引起血管壁损伤和纤维化，发生狭窄；③内瘘过早使用，穿刺困难造成穿刺部位血肿压迫血管；④患者本身血管条件不佳如动脉炎，内膜增厚，血管痉挛，血管结构异常，血管狭窄、动静脉内瘘有部分血栓形成；⑤穿刺针穿刺的位置欠佳，不在主要的血管腔内。

（2）预防及护理干预：①内瘘成熟后再使用；②提高穿刺技术，端正操作方法，找准进针位置，减少血肿发生；③使用尖锐穿刺针避免相同部位反复穿刺及定点穿刺，防止血管结构因血管损伤发生改变；④平时加强患者内瘘功能锻炼；⑤在必要时手术取栓或重建内瘘，进行经皮血管内成形术或放置支架扩张。

（3）护理注意事项：从护理角度讲一个好用的动静脉内瘘，需要从新内瘘开始有计划的穿刺和维护，如这次进针点在哪，下次准备穿刺何位都需进行评估和计划，哪个位置对血管隆起有利，哪个位置最好不穿刺，哪个位置应急备用，都是应该心中有数。如果执行穿刺不是同一人，应在记录上有提示，做到对患者负责。

5．窃血综合征　临床表现为动静脉内瘘成形术后，患者出现肢体末端的缺血症状，轻者活动后出现手指端苍白、发凉、麻木、疼痛，严重者出现指端缺血性溃烂、坏死等症状。

（1）发生原因：桡动脉－头静脉侧侧吻合口过大，造成血流短路，动脉血液直接从头静脉返回，引起肢体远端缺乏血液供氧。

（2）预防及护理干预：①适度活动患肢，促进血液循环；②严重者手术修复治疗，以改善血液循环。

6．动静脉内瘘发生动脉瘤　由于动静脉内瘘引伸的静脉已动脉化，静脉内血液压力高，在静脉薄弱环节发生局部扩张并伴有搏动，称为真性动脉瘤。穿刺部位出血后，在穿刺周围形成血肿，部分机化并与内瘘相通伴有搏动，为假性动脉瘤。临床表现为局部明显隆起或呈瘤状，严重扩张可影响心脏功能。

（1）发生原因：内瘘使用过早；反复穿刺局部组织损伤，血管壁与皮肤粘连变薄，弹性减弱；反复定点穿刺；穿刺损伤后形成血肿，又与内瘘相通。

（2）预防及护理干预：①从内瘘成熟开始有计划的使用内瘘；②避免反复穿刺同一部位，提高穿刺技术；③压迫止血力度适当；④禁止在血管瘤处穿刺，防止感染破溃；⑤血管瘤明显增大可采用手术治疗。

（3）护理注意事项：动静脉内瘘在长期使用过程中，多次反复同部位穿刺使皮肤、血管壁损伤并瘢痕形成，弹性减弱形成薄弱环节（图7－19）。在动脉血流的冲击下动静脉内瘘的这些薄弱环节会逐渐隆起、越来越大，血管壁和皮肤越来越薄，形成动脉瘤体。如不能很好控制会增加心脏负担，增加出血的危险，还会使瘘上的皮肤生存受到威胁。因此，在动静脉内瘘隆起的过程中，就要密切观察，适当地加以保护，治疗时严格避免穿刺薄弱环节，防止动脉瘤继续膨胀影响心功能。

图7－19　过度充盈的动静脉内瘘 动静脉内瘘过度充盈，皮肤和血管壁特别薄弱

7．肿胀手综合征　发生于动静脉内瘘吻合术后，手背出现肿胀、血液瘀滞，严重会出现炎症、破溃、坏死（图7－20）。

图7－20　肿胀手综合征

（1）发生原因：常见侧－侧吻合术后在动脉血流的高压灌注下，静脉血液回流受阻，致使远心端手部静脉血液瘀滞，造成水肿。

（2）护理干预：①早期可通过握拳锻炼，抬高患肢，增加血液回流；②长期肿胀严重，可通过手术方法治疗或重新造瘘。

8．充血性心力衰竭

（1）发生原因：血液净化标准操作规程（SOP）规定上臂动静脉内瘘吻合口直径不应＞7mm，当吻合口内径过大，回心血量增加，在原有心血管疾病和贫血的基础上会引起心力衰竭。主要表现为心悸、呼吸困难、心绞痛、心律失常等。

（2）护理干预：①密切观察，确认心力衰竭发生原因；②当医师确认是由于内瘘造成心力衰竭时，应加压包扎内瘘，减少通过内瘘的血液流量；③手术方法缩小吻合口内径。