除水的方法与选择

（一）除水方法

在血液透析中除水方法很多，如利用机器性能所采取的除水方法：高钠透析、单纯超滤、程序除水等；及通过护理干预采取的措施。应当根据患者原发病不同，生活习惯不同，对治疗耐受程度的不同采取不同的治疗方法和治疗频率。

1．高钠透析　是提高透析液钠浓度，这种方法适用于需要大量除水和对除水不耐受的患者。

在高钠浓度透析液与血液隔半透膜进行物质交换时，提高了血浆渗透压使细胞外液形成高渗状态，使细胞内水分外移，减轻细胞水肿。在水分移动的同时，增加了溶质的清除率。通常使用钠浓度为145～155mmol／L的透析液，透析3h同时增加除水速度。在治疗最后1h使高钠浓度透析液降至常规透析液钠137mmol／L，以防止患者体内钠的潴留。在高钠透析治疗方法的基础上还有高－低钠序贯血液透析，可以进行细胞清洗。高钠透析的优点是最大限度的提高患者对除水的耐受性，维持血压。目前使用的血液透析机，一般均具备钠调节程序及除水程序的调节。

2．程序除水　是针对水钠大量潴留不除水会发生心力衰竭的患者，在血液透析治疗开始，按照患者除水总预除量设定一个除水程序。一般使除水速度先快后慢，尽可能快的减轻心血管负担。经过除水减少体内大量水钠潴留后，减慢除水速度，使患者慢慢适应继续清除剩余部分的体液。通常程序除水与透析液钠浓度的调节程序相配合，快速的除水同时使用高钠透析液，以减少透析治疗中体液失衡的发生。

3．单纯超滤（isolated　ultrafiltratio，IUF＝ECUF）　是在血液透析治疗中在不使用透析液进行置换的情况下，利用机械原理对透析膜施加负压，使血液中的水分通过半透膜在压力的作用下被排除。这种方法由于不使用透析液因而物质清除率低于普通血液透析治疗。在一般治疗中常使用序贯透析，即单纯超滤1～2h清除大量水分以后，改为常规的血液透析治疗直至结束。单纯超滤因不进行液置换，患者机体内环境不受透析液物质浓度梯度的影响，血浆中代谢产物随体液等浓度的被清除，使血浆渗透压无明显改变，因而使患者血压能够维持稳定。

4．护理干预

（1）对体重增长较多、血浆蛋白低并且不耐受大量除水的诱导期患者还可以选择膜面积小、超滤率低的透析器，短时间治疗2～3h，适量除水增加透析治疗的频率。一般第1周进行3～5次治疗以后根据患者状况逐步纳入常规治疗，经过1～3个月使患者血液透析后体重达到干体重。

（2）对每次透析治疗除水均不能将体重降至干体重的患者，还要结合护理健康宣教督促患者在非透析日控制水分的摄入量。

（3）为了减少患者对透析治疗的抵触与恐惧，可以通过计算除水量，每周有1次治疗使患者体重回落到干体重，来达到维持透析患者干体重的目的。

（4）要使患者明白维持干体重的意义，将被动的控制体重转变为自觉行为。

长时期的治疗仍然不能使体重达到干体重的患者，特别是透析诱导期患者，血压不能得到很好的控制，心血管危险事件发生率高，心包积液、胸腔积液的发生概率高，预后往往不佳。

（二）除水速度设定

1．对大量除水的设定　在大量除水情况下，单位时间除水速度快，水分的被清除使血容量急剧降低。在机体代偿状况下全身毛细血管收缩以加速血液的回流，增加心排血量。同时血容量减少血浆胶体渗透压的增高，加速了组织液的回流以补充血容量。通常人体组织液的回流速度［毛细血管再充盈率（CRR）］为每分钟0．25ml／kg体重，即60千克体重的人900～1　000ml／h。因此，首先在不采取其他措施的情况下，一般普通血液透析的除水速度不应＞1　300ml／h，速度过快会使血容量急剧降低，引起血压低下，出现体液的失衡。

但是除水速度也是可以调节的。例如对由于血容量增多引发心力衰竭的患者，我们可以将患者多量的预除水量分成两份，在前2h快速除水2／3，减轻心脏负担，后2h减慢速度清除1／3，缓解血容量降低过快的矛盾防止失衡。还可以在4h治疗中先快后慢、稳速的进行除水，这些方法在透析机中都有固定程序的设置可以根据患者情况进行选择。

2．均速除水量设定　一般除水速度是以总的预除水量除以透析总时间，得出除水速度。以血液透析治疗时间是4h，患者体重增长在其干体重的3%～5%者为例，除水速度设定应是除水总量在4h的平均分配，均匀的除水速度进行，见图8－5。

图8－5　除水机制

这样在一定单位时间内清除一定量的水分，使除水量与除水速度呈相互制约关系。为了达到除水目标，单位时间内除水量大，除水速度就必须加快，除水量小速度就要减慢。为了使患者更加适应透析治疗，减少透析不耐症的发生，一定要依据患者的具体情况，酌情合理调节除水速度，是非常重要的治疗手段。

除水速度虽然可调，但除水量应恰到好处。如果超过干体重的6%以上，患者失衡常常在所难免。目标除水量大，清除速度慢完不成目标值，要想完成目标值，得承受患者失衡的危险，因此除水量的设定成为透析治疗顺利的关键。

（三）患者不同情况的不同处理

在透析治疗中需要护理人员对患者的密切观察，除水的过程中患者原发病的不同，对治疗除水的耐受性亦不相同，应根据患者的不同情况具体实施除水计划。

1．糖尿病肾病患者的体液管理　糖尿病肾病的患者在血糖控制不理想的情况下，患者饮入量多在无尿状况下却排出不能，水分在体内大量潴留。在透析治疗除水的同时过高的血糖浓度随之降低，使患者对除水的耐受性更低于慢性肾衰竭等其他患者，致使除水在每每治疗中不能达到目标值。很长一段时间达不到干体重，久而久之过剩体液越积越多导致血压升高和心力衰竭的发生。并且每次大量除水的结果使血容量一度降低，微循环灌注减少加重了末梢组织与神经的损害，影响患者生活质量及长期生存率。患者在治疗中常因末梢组织的疼痛麻木不能忍受，甚至要求终止透析。糖尿病透析患者发生肢端缺血性坏死导致截肢发生，已成为护理工作中防治透析合并症的重要课题。因此对糖尿病肾病患者的除水目标与方法的设定，不仅要考虑体重的增长，还应对非透析日水分摄入量及日常胰岛素等降糖药物的使用情况及疗效、食欲、进食量及生活细节进行了解，及时与医师沟通。在与医师、营养师的共同配合下，合理控制饮食和血糖，避免由于血糖的低下而引起血压的变化，防止由于除水失衡等因素引起的一系列透析合并症的发生。

2．对低血压患者的体液管理　在对低血压患者的体液管理方面，除了选择除水方式方法，注意除水量与除水速度，更强调透析以外的生活指导与治疗手段相结合。增加营养特别是蛋白质的摄入量，改善贫血及低蛋白血症等状况，提高患者机体对透析治疗的耐受性。使其保证优质的生活质量，控制水、钠摄入量特别是对心脏功能差、不能耐受血容量增多的患者和高龄并且体液大量潴留患者尤为重要。对其中不除水会发生心力衰竭的水钠大量潴留患者，以增加透析次数，少量多次的除水逐步使体重回落到干体重为好。对高龄患者尤要注意观察，避免因血容量的快速降低，血流缓慢而发生血管栓塞及心肌供血不全。

（四）除水量的计算

透析除水是血液透析疗法的一项重要功能，是利用血液透析机产生的负压，通过半透膜从患者血液中将体内潴留的水分吸引出来，由此会引起血容量的降低和组织间液向血液的补充。肾衰竭患者大多存在少尿或无尿，代谢产物在体内大量滞留的同时，水分、电解质也在体内大量或不同程度潴留。对周身水肿、血容量增多，血压升高，心脏血管负荷重，更严重时会导致急性左侧心力衰竭，患者此时除水势在必行，除水方法前面已经阐述。但有些患者仍然保留部分残余肾功能，有一定尿量。代谢产物在体内大量滞留的同时，没有水分或仅有少量的水分在体内潴留。为了提高患者代谢产物的清除率和减少超滤作用对机体血容量的影响，对尿量在正常范围的患者，在治疗中也会清除200～400ml水，同时在治疗中段静脉补充注射用生理盐水200ml。因此透析除水量计算是因人而异的，除水多了不行少了也不行，应该个体化的准确计算除水量。一般透析诱导期的新入患者其除水量的多少要严格遵医嘱，长期维持性血液透析患者的除水量，为体重增长量加上回血用200ml生理盐水量。

1．除水量的计算公式（以kg为单位）

除水量＝治疗前体重－干体重＋0．2

（1）患者减少衣物情况下：除水量＝治疗前体重－（干体重－减衣的重量）＋0．2。

（2）患者增加衣物情况下：除水量＝治疗前体重－（干体重＋加衣的重量）＋0．2。

2．举例

（1）某长期维持性血液透析患者干体重50kg，因天热减去毛衣1件，秤重为1kg，透析前实测体重52kg，该患者预除水量？

减衣后实际干体重应为：50－1＝49（kg）

预除水量＝治疗前体重－干体重＋0．2＝52－（50－1）＋0．2＝3．2（kg）

（2）如果该患者因天冷增加绒衣1件（1kg），之前干体重50kg内没有包括绒衣的1kg，加衣后实际干体重应为50＋1＝51（kg），预除水量＝52－（50＋1）＋0．2＝1．2