高龄患者的管理

随着社会的老龄化，高龄透析患者日益增多，并且普遍存在着全身状况差，对治疗耐受性低的特点。在透析治疗中易发生血压和心率的改变，透析生活中出现精神心理问题、合并症问题，产生较多的管理困难，成为护理工作中广泛关注的问题。

（一）高龄患者在透析治疗和生活中存在的问题

1．大多高龄病人患有动脉硬化、冠心病等基础心血管疾病，肾衰竭后往往存在体液的大量潴留，更加重了心血管的负担。在血液透析治疗中动静脉内瘘的使用、体液的大出大入对心血管系统产生很大的影响，处理不慎会引起心力衰竭的发生。

通过分析透析患者死亡原因，发现心血管疾病［心力衰竭或猝死（CVD）］占死因的首位，其次为脑出血、全身衰竭［营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征（MIA）］，均与患者管理不良有关。将前3位死因与年龄、透析龄进行比较发现，死于营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征（MIA）和死于心血管疾病患者与脑出血患者比较呈现明显的高龄状态（P＜0．05），见表9－4。

表9－4　前3位死因与年龄、透析龄比较分析

＊与脑出血组相比P＜0．05

据2003年日本透析医学会统计患者死因与年龄分析：死于心功能不全和感染患者随年龄增加，危险度明显增加，见表9－5。

表9－5　透析患者死因与高龄关系

2．老年透析患者由于衰老牙齿缺如，胃肠道功能低下以及多年养成的饮食生活习惯难以改正，不能服从透析饮食的指导原则。因此，普遍存在营养不良问题和免疫功能低下，易感染并且合并症多。

3．有些老年患者因动脉硬化思想固执，缺乏对治疗计划的依从性，不按医嘱用药、不服从透析治疗，使治疗处于困难状态，透析不充分。同时，由于高龄患者各个器官功能退化，视力听力均受影响，有些患者脑萎缩还患有老年痴呆，并且伴随精神、心理方面的问题，使健康教育与生活指导的进行非常困难。

4．生活习惯对高龄透析患者治疗的影响也不容忽视，例如有些老年患者有饮浓茶的习惯，很难控制水的摄入量。并且由于味觉细胞退化，饮食偏咸，这样吃咸喝水造成水分的大量摄入，严重增加了患者心血管的负担，使血压增高心脏扩大。在治疗中为了减负不得不进行大量的除水，又会使患者血容量的减少。高龄患者心脏血管的适应性差，血管反应性降低不能及时收缩血管增加回心血量，会使血压急剧降低并易发低血压。高龄患者既不能耐受除水造成血容量的降低，又不能耐受除水不足的体液蓄积，因此使得心脑血管合并症发生的危险性增加。也有治疗中大量除水发生低血压的患者在数小时后发生脑梗死偏瘫、智力减退、认知困难，以及心肌梗死、猝死的情况。这种骨牌效应状况依赖于医疗与护理干预，但患者固执不配合时往往很难奏效，增加了护士对患者管理的难度。

5．高龄患者骨质疏松、肌力低下，活动力差，易骨折。

（二）高龄患者的管理

随着透析患者不断老龄化，为了积极配合医疗预防合并症的发生，加强对长期维持性血液透析患者中高龄患者的护理管理，针对患者的不同特点进行相应的个体化护理及指导显得尤为重要。

总体来看高龄透析患者的管理分几个方面，见表9－6。

表9－6　高龄患者透析的管理

在护理管理中要注意营养管理，改善患者营养状况非常重要，以避免由于营养不良进入微炎症状态进而导致恶性循环。还要注意指导患者家属在家庭中对应患者的方法和护理方法，来自家庭的关爱和细心照料对患者延长寿命提高生活质量非常有益。