饮食管理内容

（一）总热量

1．热量摄入原则　总热量是人体摄入的三大营养物质，包含糖、脂肪、蛋白质等所有食物氧化分解所产生的总热能。摄取足够热量可以防止机体消耗自身的脂肪和蛋白质而引起的负氮平衡，人如果不吃饭会很快消瘦下来就是这个道理。没有足够热量的供给，机体将代谢蛋白质作为热量来源，蛋白质的消耗又会使血中尿素氮等代谢产物增高，从而加重肾负担，加重肾衰竭患者代谢毒素在体内的滞留。代谢产物在体内积蓄多了，不仅对各个脏器造成损害，最终导致营养不良。血液透析患者摄取足够热量，是为了避免机体消耗蛋白质，防止引起的负氮平衡。

国内学者认为血透析患者基本总热量是146．44kJ／（kg·d）［35kcal／（kg·d）］，轻度体力活动下146．44～167．36kJ（35～40kcal）／（kg·d），对高分解代谢亢进的感染患者热量应达到188．28kJ（45kcal）／（kg·d）。日本肾脏学会营养委员会对透析5年以上稳定的慢性透析患者52人进行调查，这种调查是以透析日为中心，含前后各1d的3d平均量。摄取热量的调查结果是：男性8　893．5±1　679．0kJ（2　125．6±401．3kcal）／d，女性8　349．59±2　445．96kJ（1　995．6± 584．6kcal）／d，总结为146．44～167．36kJ（35～40kcal）／（kg·d）。

总热量中三大营养素糖类占总热量的55%～60%。蛋白质占总热量的15%～20%。脂肪占总热量的25%～30%，这样的比例对透析患者才更为合理（图10－1）。

图10－1　日本富田病院为患者准备的透析饮食

有些血液透析患者在治疗一段时间后逐渐消瘦，体重减轻，都是因为热量摄取不足造成的脂肪与蛋白质的消耗。补充足够的热量对保持体重，维持体力，防止蛋白质的消耗，维持组织的修复非常重要。对于消瘦低营养状态的透析患者，在保证充分透析的前提下，热量的摄入应当保证每日146．44kJ（35kcal）／kg体重。肥胖患者以及糖尿病患者在使用药物胰岛素配合下，也应达到每日125．52kJ（30kcal）／kg体重，才能维持患者营养状态。

老年透析患者的营养状态堪忧，营养不良的发生与热量摄入不足有关。长年养成的生活习惯难以适应从透析生活中饮食管理原则，并且牙齿缺如、消化功能差等多种原因导致热量摄取不足，成为老年患者营养管理中的最大问题。在老年透析患者和糖尿病患者中，营养管理不到位，患者处于低营养状态长久下去，生存年限往往低于5年。笔者曾做过透析患者5年内死亡原因分析，高血压肾损害病例中死于全身衰竭［营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征（MIA）］占25%；糖尿病肾病患者死于MIA占36．84%、感染占15．79%，均显示与营养不良相关。透析患者摄入足够的营养，是迈入健康的第一步。

2．摄入热量的计算方法

（1）不参加工作患者1日所需热量，见图10－2。

图10－2　不参加工作血液透析患者1日所需热量

（2）参加工作的透析患者1日所需热量：见图10－3。

图10－3　参加工作血液透析患者1日所需热量

得出每日实际总热量后，先按糖、脂肪、蛋白质的比例进行计算分配，然后按患者的饮食习惯在三餐中进行分配。

（3）血液透析患者1日基本热量表：为方便工作，制作的最低标准热量表（表10－2），供参考。

表10－2　血液透析患者1日基本热量表

按每天每千克体重125．52kJ（30kcal）计算

（4）举例：一患者体重50kg，查表得6　276kJ（1　500kcal）。

①先将6　276kJ（1　500kcal）按糖类、脂肪、蛋白质三大营养素比例分配。

糖类：55%＝3451．8kJ（825kcal）＝206．21g（1g≈4kcal≈16．74kJ）。

脂肪：25%＝1　569kJ（375kcal）＝41．66g（1g≈9kcal≈37．66kJ）。

蛋白质：20%＝1　255．2kJ（300kcal）＝74．98g（1g≈4kcal≈16．74kJ）。

②再将各个营养量按三餐（包括加餐）具体食物进行分配。

（二）蛋白质

1．蛋白质摄入原则　对于透析患者蛋白质摄入量的管理非常重要，蛋白质是组成人体组织细胞最基本的物质，蛋白质由氨基酸组成。其中8种必需氨基酸是人体所不能合成，必须由向外界摄取来获得，因此蛋白质的过分限制会出现必需氨基酸的缺乏，使患者处于低营养状态，并使血浆蛋白低下，加重患者外周水肿。蛋白质摄入过多也会使血磷浓度增高，加重患者的氮质血症。由于血液透析治疗存在氨基酸等营养物质的丢失，营养不良患者血浆蛋白浓度低下时还会降低在透析治疗中对除水的耐受性。

在国内学者认为适当的蛋白质摄入量是1．2～1．5g／（kg·d），并且应当占总热量的15%～20%，还应根据血磷浓度适当进行调整。日本透析协会营养委员会所作的调查，以透析日为中心含前后各1d的3d合算，透析患者平均1天的蛋白质摄取量显示：男性（74．9±17．9）g／d，女性（67．6±20．9）g／d，实际蛋白质摄取量是1．2～1．4g／（kg·d）。

在蛋白质的摄取中应当注意蛋白价的问题，食品中的蛋白质种类不同其蛋白生物价也不相同。血液透析患者在使用普通透析器进行治疗中，由于治疗本身对患者体内中分子物质的清除率较低，使中分子代谢毒素在体内蓄积引发一系列临床症状。为了从源头上控制含非必需氨基酸的植物性蛋白质的摄入，应选择摄取食物中富含必需氨基酸的优质动物蛋白质，如肉、蛋、鱼、禽、奶类，从而减少植物性蛋白质在体内代谢后中分子物质的生成。植物性蛋白质来源于豆类、谷物，应尽量减少豆类食品的摄入。

2．摄取蛋白质量的计算方法　总蛋白质量＝标准［1．0～1．2g／（kg·d）］×标准体重

按得出的总蛋白质量进行饮食选择和三餐分配。

3．血液透析患者1日基本蛋白质需要量　见表10－3（蛋白质基本量表供参考）。

表10－3　血液透析患者1日基本蛋白质需要量表

按每天每千克体重1．0～1．2g计算

4．对患者蛋白质摄入量的评价　评价患者蛋白质的摄入量是否合适，是从摄入食物中统计出蛋白质含量，并计算出蛋白质中的含氮量（蛋白质的含氮量16%），从尿素氮的出现率计算氮排出量，用摄入氮量减排出氮量看是否达到氮平衡。

（1）尿素氮的出现率（UNA）＝尿素氮／（g·d）＋体内尿素氮变化／（g·d）

体内尿素氮变化＝（BUNf×BWf－BUNi×BWi）×0．6

式中i．第1天测定结果；f．第2天测定结果；BUN．血尿素氮g／L；BW．体重／kg；0．6．人体水分占体重比。

UNA高：多显示摄入增加，分解增加；UNA低：多显示摄入减少，合成增多。

（2）氮平衡（NB）计算公式：NB＝氮入量－（UNA＋粪氮）

式中粪氮＝2g／d；NB的绝对值：＜－1为负氮平衡，＞＋1为正氮平衡，在－1～＋1为氮平衡。

最简便的比较方法是教会患者记录包括透析日在内的3d饮食流水账，根据实际记录内容再对照饮食量表，统计出蛋白质含量后计算出平均每日摄入的蛋白量。

（三）糖类

1．糖类摄取原则　糖类是淀粉以类物质，由淀粉分解而来的，存在于米、面、谷物、薯、土豆……当中。糖类在体内分解代谢的最终产物是二氧化碳和水，因此亦称为“碳水化合物（糖类）”。糖类是人体燃烧获能的主要来源，过多的摄入会增加体内脂肪储量引起动脉硬化，过少的摄入会造成蛋白质的消耗引起负氮平衡加重氮质血症，因而要指导患者适当摄取。

糖类作为热量的主要来源在摄取量上男女间的差别不是很大，据上述日本调查：糖类摄入量3d平均为275g／d，占总热量的50%～55%。国内学者认为应占总热量的55%～60%。

糖尿病肾病患者的糖类摄取量应在专科医师的指导下进行，即使已经处在护理饮食管理之中，也应定期检查血糖指标和接受专科医师的建议，摄取热量达到30kcal／（kg·d）最低标准以维持营养状态。

2．患者摄取糖量的计算方法　最简便的计算方法是根据患者身高得出标准体重，从标准体重计算出总热量，从总热量中获取糖类需要量，再将糖类需要量按淀粉类食品量表分配到一日每餐中。

以60kg体重的人计算，1d需要总热量8　786．4kJ（2　100kcal），其中糖类的摄入量不应超过288．68g。

3．对患者糖类摄入量的评价方法　对患者记录的3d饮食流水账进行统计分类，对淀粉类食物进行计算，根据实际记录内容再对照饮食量表，计算出淀粉含量后得出平均每日摄入的糖量及产生的热卡。

（四）脂肪

1．摄取脂肪原则　脂肪在热量中占有重要的地位，1g脂肪彻底氧化分解产生37．66kJ（9kcal）热量，它在氧化供能中产生的热量远高于糖类与蛋白质。上述日本调查脂肪摄取量：男性（75．0±29．7）g／d，女性（69．1±23．6）g／d，认为女性少于男性，脂肪摄取量应占总热量的30%。国内学者认为占20%～30%。

近年发现长期透析患者存在着的脂蛋白代谢异常引起多方关注，它促进了动脉硬化与心血管合并症的发生。欧洲植物移植学会早在1987年就做过调查，维持透析患者的心梗死亡危险度35～50岁比同龄健康人高20倍，55岁以上高9倍，显示了透析患者动脉硬化进展的高危性。我国透析患者心血管合并症发生率高，已经居死亡原因的第1位。因此应当积极控制脂肪的过量摄入，特别是长链脂肪酸的摄入。应当按照热量中脂肪的比例原则摄取脂肪，摄取量占总热量的25%更为合适。同时应避免高热量饮食及限制糖类的过多摄入。

2．摄取脂肪中应注意的问题　脂肪在体内代谢过程中分解成脂肪酸，脂肪酸由碳链组成。碳链的分解代谢过程称为脂肪的β－氧化。脂肪β－氧化过程是逐步脱氢→水化→再脱氢→硫解的碳链降解过程。每次氧化过程仅消耗2个碳原子，因而脂肪链越长越不容易被利用，被称为饱和脂肪酸或长链脂肪酸。长链脂肪酸来源于牛油、猪油及巧克力、冰激凌、奶油等食品；中、短链脂肪酸多为不饱和脂肪酸来自于鸭油、鸡油、鱼油、植物油等物质。透析患者摄取脂肪中含饱和脂肪酸比不饱和脂肪酸比多价不饱和脂肪酸食物比例应为1∶1．5∶1。应当尽量摄取含中、短链脂肪酸的脂类食物，减少动物性脂肪的摄取。

3．患者摄取脂肪量计算　从总热量中获取脂肪需要量，再将脂肪需要量按脂肪类食品量表分配到一日的每餐中。如果患者血脂高，应适当减少脂肪摄入量。

以60kg体重的人计算为例，每天需要总热量8　786．4kJ（2　100kcal）中，脂肪的摄入量不应超过58．32g。

（五）摄入水分量与体重控制

1．饮水量控制原则　近年疏水性透析膜的开发，使患者的除水比以前更容易些，因此对透析患者水分的摄入量有所放松。但从长期预后的观点来考虑，过多的饮水量会造成患者体内水分的潴留并引起心功能不全，控制透析患者的水分摄取量仍然是患者生活中的重要问题。

国内学者认为理想的水分摄取量为每日1L＋1L／尿（L）。上述日本调查结果平均每日量：男性每日1　259．0±360．5ml，女性每日1　148．6±224．9ml。透析间期的体重增加间隔1d透析，患者的干体重应控制在3%以内；间隔2d透析患者的干体重应不超过5%的范围。无尿患者饮水量（包括汤、粥、饮料）为15ml／（kg·d），有尿患者饮水量在上述标准附加排出尿的量（详见第8章血液透析患者体液平衡的管理）。

2．患者饮水量的计算方法　血液透析患者最简便的水分摄入计算方法是量出为入，有尿患者与无尿患者对水的摄入量控制限度不同。为便于理解，将无尿患者与有尿患者在1d当中水分的出入及对饮入水限量进行比较，得出患者饮水的限量，见表10－4。

表10－4　1日无尿患者与有尿患者对饮入水限量的比较

（六）摄入食盐量的管理

1．盐分控制原则　限制透析患者水分摄入量的同时，应该限制食盐（NaCl）的摄入量。钠离子是细胞外的主要阳离子，吸引水分在血管与组织间液中，不仅加重外周组织水肿，并且增加血容量使血压增高，导致心力衰竭的发生。一些透析患者体重增长并不高却发生了心力衰竭，常与患者体内本身有存水又食盐过多有关。盐与水共存相互作用，食用8g盐会吸引1L水分在血液里，血容量增多给心血管增加了负荷，使血压增高。过高的血压使心排血吃力，引发心肌肥厚，心脏逐渐增大。同时患者盐分食入过多，必然引起口渴，造成水分的大量饮入，使体重增加过多，使血液透析治疗中除水量增加，除水速度加快，增加失衡的危险性，给治疗带来困难。因此，限盐是控水的关键。

日本透析协会营养委员会调查盐分摄入量：男性每日8．0±3．8g，女性每日6．7±2．0g，一般指导量是5～8g／d，如果血压高对盐的摄入量应取低值。国内学者认为每日1g＋2g／尿（L）。应该为患者提供食物含盐量表，劝其选用低盐饮食，如改用无盐酱油或改变烹调的制作方法，增添其他调味料减少食盐的使用控制钠的摄入。

2．盐分换算方法　如透析患者体重增加2kg（2L水），换算如下：

（1）查透析前后血钠浓度取平均值，如计算后为140mmol／L，则

140（mmol／L）×2（kg＝1L）＝280mmol（真正的Na含量）

（2）氯化钠中1g相当于钠17mmol，计算平均值中钠量中的盐是多少：

280mmol÷17mmol／g＝16．5g（真正2L水中食盐的量）

（3）如果透析间隔为2d，计算1d的食盐量：16．5÷2＝8．25g／d

通过这样的计算可以大概知道患者1d所进食的食盐量。

（七）摄入钾量的管理

1．摄入钾量原则　无尿的透析患者摄入过多含钾（K）高的食物会发生心律失常，有生命危险。钾离子（K）为细胞内的主要阳离子，参与心肌的兴奋性。正常血钾浓度为3．5～5．5mmol／L。当患者不控制含钾高的食物的摄入时，过多摄入的钾会在体内血液中滞留积累，在血钾浓度＞6mmol／L时，心电图可见T波高尖的改变，患者会出现心律失常、心动过缓；当血钾浓度＞8mmol／L时，甚至会发生心脏停搏。

日本学者认为一般情况下，每周3次透析，透析液中钾离子浓度为2mmol／L时，1次透析能除去约35mmol的钾，控制钾摄入量每日不应超过1．3g。国内学者认为血液透析患者钾的摄入量每天1．5g，不应超过2g，如果每日尿量＞1　500ml时，可以不必严格限制。

2．控制钾过多摄入方法　为患者提供食物含钾量表，提醒患者禁食或少食含钾高的食物。在食物中干果、干蔬菜、动物内脏、水产类含钾量较高，如100g的食物中含钾量：黄豆1　503mg，口蘑3　106mg，桂圆1　348mg；有些食品含钾量不高但进食多了也很危险，如草莓131mg，枣375mg，香蕉256mg等。指导患者根据每日钾需要量查饮食量表，寻找出自己喜欢的食物（或多种食物相加或相减后）其含钾量符合每日钾需要量的食品，再分配到一日三餐中去。

应当指导患者一些减少食物中含钾量的方法，如在烹调制作时，可将生蔬菜切开洗涤、浸泡或沸水焯后再烹制，使钾在一定程度上丢失一部分再食用更为安全。在有必要的情况下，患者可备降钾药物，指导其在食用蔬菜、水果较多时服用。

由于高血钾对患者有很大的危险性，应指导患者了解高血钾的临床表现和发生高血钾时的应对措施。如患者在食用较多的水果、蔬菜后，发生口唇或指尖麻木、四肢无力等症状时，应及时到医院就诊，以确定血钾含量，避免发生危险。对于高血钾最为有效的紧急处置办法，就是依赖血液透析的清除治疗。

（八）钙（Ca）、磷（P）摄入量的管理

钙与磷是体内最多的无机盐，主要存在于骨骼和牙齿中并构成组织的原料。由于患者肾衰竭后，磷排除障碍滞留于血液中，引起一系列临床症状，因此血液透析患者普遍存在钙磷代谢紊乱的问题。血磷浓度的增高不仅引起皮肤瘙痒还刺激甲状旁腺功能亢进使激素分泌增多，造成骨钙游离出骨进入血液。血钙浓度的增高不仅导致了动脉的硬化，并且钙发生异位沉着，沉积在其他不该停留部位，如皮下、关节囊腔或组织里引起局部的疼痛。由此骨质因钙的流失变得疏松易发生骨折，心脏血管因钙的沉着加速了心血管系统的损害。接受长期透析治疗的患者，应当注意钙与磷的摄入量，预防透析性骨病及继发性甲状旁腺功能亢进症等合并症的发生。

1．钙与磷的摄入原则　国内学者认为透析患者钙（Ca）的需要量为1．0～1．5g／d，磷（P）的需要量为0．6～1．2g／d。日本学者认为钙的需要量为0．6g／d，磷的需要量为0．7g／d。

根据患者个体情况，鼓励患者进食含钙高的食品，应当注意的是一般含钙高的食品中含磷量也高，活性维生素D3在肠道被吸收的同时，磷的吸收量也会增加。还应当注意在限制磷摄入的问题上，磷的限制又必然会导致蛋白质摄入量的减少，方法不当会造成患者营养缺乏。透析患者每日蛋白需要量为1．0～1．2g／（kg·d），含磷920～1　120mg，使患者磷摄入量远高于标准。因此，应注意到食品中的含钙与磷物质的比例，如鸡蛋和牛奶中的钙、磷比例比较低。

2．钙、磷摄入方法　既要保证营养又要减少磷的摄入量，除了饮食上的控制以外。督促患者在医师指导下遵医嘱服用磷结合剂非常重要。在我国目前使用含钙的磷结合剂较多，在饮食上已有了为透析患者专用的低磷奶粉，并且已经上市。

在钙、磷的控制问题上，更为重要的是指导患者遵从治疗计划，并遵医嘱适时服用活性维生素D3制剂和降磷制剂。医师会根据患者体内甲状旁腺激素水平的高低调节钙剂及降磷药物，维持钙磷平衡为患者提供更适合个体状况的建议。

（九）水溶性维生素的需要量

长期维持性血液透析患者因透析治疗丢失水溶性维生素，特别是在血液滤过及高效透析时丢失的水溶性维生素更多。不及时补充维生素可以出现水溶性维生素的缺乏，降低患者机体抵抗力。同时透析患者由于食欲差和饮食限制造成维生素的摄入不足，再加之尿毒症产生的代谢产物的毒素作用，阻碍了维生素的吸收；因此透析患者普遍存在水溶性维生素缺乏的问题。

一般血液透析患者水溶性维生素的每日需要量，见表10－5。

表10－5　血液透析患者水溶性维生素日需要量

要指导患者遵医嘱服用维生素类药物，适当地补充水溶性维生素。