腹膜透析原理及相关知识

（一）腹膜透析基本原理

腹膜是一种生物性半透膜，由基膜和毛细血管构成，它能阻断细胞和蛋白质通过，允许相对分子质量低于15　000的物质，如电解质和一些中、小分子溶质通过，大分子物质可以从毛细血管和微血管进入腹腔，而不能从腹腔进入血液。腹膜对物质清除的速度与腹膜两侧物质浓度梯度和分子量大小有关，同等浓度差的情况下，分子量越小，越易被清除。腹膜透析的原理包括弥散和超滤，弥散是指物质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，如肌酐、尿素、钾、氯、钠、磷、尿酸等可从血液进入腹腔；超滤是指水分从渗透压低的一侧流向渗透压高的一侧，腹膜透析液的渗透压高于血液，从而可让体内的水分进入腹腔排出体外。连续不断地更换透析液可使代谢废物及时地被清除，补充碱基，从而达到纠正水、电解质、酸碱失衡的目的。

（二）腹膜透析效能的影响因素

1．腹膜的面积　成年人腹膜面积约为2m2，较两侧肾小球毛细血管表面积或一般人工肾透析面积大。正常的腹膜面积能保证物质的交换，患者腹膜面积的减小，如腹腔粘连、腹腔肿瘤、妊娠等使腹腔有效面积减少，不适合做腹膜透析。

2．腹膜的血流量　腹膜的血液供给丰富，来自下6对肋间动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉。腹膜壁层静脉引流入下腔静脉，脏层静脉引流入肝门静脉。成年人腹膜的血流量一般为50～100ml／min。血流量的大小对腹膜清除率的影响并不十分明显，当腹膜血流量下降至正常的25%时，尿素清除率仅下降至正常的75%。

3．影响超滤作用的因素　腹膜透析液的溶质浓度高，水的超滤就多，超滤作用和下列因素有关：①腹膜毛细血管内压力。②腹膜毛细血管内的胶体渗透压。③腹壁结缔组织内的胶体渗透压。④腹膜腔内液体的流体静压。⑤腹膜透析液本身的渗透压，一般通过调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压，使用高渗透析液可增加超滤作用。因葡萄糖的吸收可导致血糖、血脂升高，发生肥胖等，目前有不含葡萄糖的透析液。⑥其他因素。透析液的温度、容量、停留时间、腹膜本身的病变等，都可影响透析效能。一般透析液温度保持在37℃，留置4h以上。

（三）腹膜透析技术

1．腹膜透析管　腹膜透析管为硅胶管，柔软可弯曲、无毒、高光洁度、不透X线、不受温度、酸盐及消毒剂影响和生物相容性好的特点。从第1次应用于临床至今，人们设计了许多类型的腹膜透析管，如标准Tenckhoff管、鹅颈管、卷曲管等。

2．腹膜透析液　腹膜透析液有成品的袋装透析液，也可自制。类型有等渗、高渗、含钾、无钾、乳酸盐等，每100毫升腹膜透析液中加1mg葡萄糖可提高渗透压55．55mmol／L，葡萄糖浓度分别为1．25%、2．5%和4．25%。一般来讲，腹膜透析液的成分应和正常细胞外液大致相等。

（1）葡萄糖与渗透压：通过增加腹膜透析液中的渗透压来达到脱水目的，常用的透析液中葡萄糖浓度为1．5%、2．5%和4．5%。葡萄糖浓度越高，脱水效果越好，但由于透析液在腹腔停留4h，有60%～80%的葡萄糖被吸收，高渗透析液导致大量的葡萄糖吸收，产生高脂血症，尤其对糖尿病患者，可引起高渗昏迷，同时由于糖基化产物的产生可刺激腹膜，导致疼痛并加快腹膜纤维化的进程，因此不主张大剂量使用。目前，已有用果糖或氨基酸来代替腹膜透析液中的葡萄糖。

（2）pH和缓冲剂：腹膜透析液的pH一般为5．5左右，常用的缓冲剂为乳酸盐，以前将醋酸盐作为缓冲剂，但因其长期使用可导致腹膜纤维化，现已淘汰。乳酸盐是目前使用最多的缓冲剂，加入体内后代谢为碳酸氢盐，如病人肝功能异常该作用受限。

（3）钾：肾功能不全患者常伴有高钾血症，故一般采用无钾透析液进行透析已纠正高钾血症，须预防低血钾的发生。对于严重低钾血症的患者，可在腹膜透析液里加入钾，1L透析液中加入10%氯化钾2ml可提高钾浓度2．6mmol／L，如果加入3ml，透析液钾浓度为4mmol／L。钾浓度不易过高，以防引起高钾血症或刺激腹膜从而使患者产生疼痛。

（4）钠：透析液钠浓度为130～132mmol／L。因为高糖透析使体内水的清除大于钠的清除，易引起高钠血症。如果患者是低钠血症或有低血压时，应使用含钠为140mmol／L的透析液进行透析。

（5）钙：血浆游离钙浓度一般为1．5mmol／L，近年来由于广泛使用1．75mmol／L的含钙透析液及碳酸钙、骨化三醇等制剂，使高钙血症、异位钙沉积成为突出的问题，目前广泛使用的生理透析液中的钙浓度为1．25mmol／L，需注意监测血钙浓度，并给予适当的补充，警惕继发性甲旁腺功能亢进的发生。

3．腹膜透析室的设施、环境及物品准备

（1）治疗区环境要求：保持安静，光线充足。达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境：①细菌菌落总数：空气≤500cfu／cm3，物体表面≤10cfu／m2，医护人员手≤10cfu／m2。②环境内不得检查出金黄色葡萄球菌及其他致病菌性微生物，疑似污染时立即进行相应指标的监测。

（2）通常设备：治疗车、操作台、输液架、天平、体重秤、加温箱（电热毯）、紫外消毒灯、洗手池、挂钟、病床、供氧装置。

（3）治疗物品：碘伏消毒液、消毒棉签、手洗消液、腹膜透析液（双链系统）、2个管夹、2个碘伏帽、引流液使用小盆、隧道针、腹膜透析日记、洗澡保护袋、口罩。

（四）腹膜溶质转运评价

除了清除溶质之外，腹膜透析还可以清除体内多余的水分，使患者维持良好的液体平衡。研究表明液体负荷过多增加透析患者心血管疾病的发生的概率，腹膜平衡试验呈高转运的CAPD患者病死率明显高于其他患者。

1．超滤生理　腹膜透析的超滤主要是在腹膜毛细血管中的血液和留置在腹腔中的高渗透析液之间存在着渗透压使水分从渗透压低的一侧向渗透压高的一侧运动。透析液刚灌入腹腔时渗透压梯度最大，因此超滤速度最大，随着腹透液留腹时间的延长，一方面腹腔中的葡萄糖逐渐被转移到血液中，另一方面从血液侧进入腹腔中的水分稀释了透析液，使渗透压梯度不断下降，因而超滤速度逐渐减慢。

（1）增加超滤的方法有：①减少留腹时间；②使用高浓度的透析液；③更换渗透剂，采用大分子量的渗透剂，不被人体吸收，因而能在较长时间内保持较高的渗透压梯度。

（2）当葡萄糖作为渗透剂时，腹膜转运特性也是重要的决定超滤的因素。低转运患者葡萄糖重吸收慢，渗透压梯度保持较久；高转运患者渗透也梯度丧失快，一旦保留时间＞2～4h，超滤量就非常差。最终的引流量还取决于透析液的重吸收，这主要是直接通过淋巴回流，平均每小时120ml。

2．腹膜超滤功能的测定

（1）标准腹膜平衡试验（PET）：平衡试验是评价腹膜溶质转运功能的一种检测方法，由Twardowski在1987年首先提出评断标准并沿用至今。分别测定腹透液灌入腹腔0h、2h、4h的肌酐和葡萄糖浓度并与血中的肌酐（D／P）和0小时引流液葡萄糖（D／D0）比较。得到0hD／P、2hD／P、4hD／P、2hD／D0、4hD／D05个值，大多数值落在的转运特性范围为患者的腹膜转运特性。但由于4hD／P值最为稳定，目前基本上以4hD／P来决定患者的腹膜转运特性。医师根据检查结果，可为患者提供更好的处方。

（2）操作步骤及要点

①操作方法：a．平衡试验通常是早晨操作。试验前夜，将2．5%腹膜透析液2L灌入腹腔内存腹。嘱咐患者在试验前，不能自行将腹腔内液体引流出来，必须是平衡试验护士进行操作完成。b．放出隔夜腹膜透析液，嘱患者仰卧。随后，将2．5%腹膜透析液2L灌入腹腔内。每灌入400ml腹膜透析液时，患者的身体向两侧摇摆。c．腹膜透析液全部灌入开始计算时间，为0min、120min，引流出200ml腹膜透析液，190ml腹膜透析液灌回腹腔内，留取10ml标本，分别检测葡萄糖、尿毒氮和肌酐浓度。d．120min时留取血标本，分别检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。e．4h试验时间内，患者可以下床走动。f．4h后，用20min排空腹腔内的腹膜透析液，测定腹透液的引流液量，留取10ml标本。g．需要注意腹膜透析液标本中如葡萄糖浓度高，可能影响肌酐测定，在检测的时候，必须进行葡萄糖浓度稀释10倍才能得出正确的肌酐值。

②注意事项：操作时间、测量液体必须准确，留取标本必须准时。