腹膜透析代谢并发症及处理

对于大多数患者，腹膜透析是一种耐受性较好的肾替代治疗方法。但是，腹膜透析会引起一系列的代谢异常，需要注意并给予适当的干预。

（一）葡萄糖的吸收

虽然目前已经出现了氨基酸腹膜透析液和右旋糖酐－70（多聚葡萄糖）腹膜透析液，但葡萄糖腹膜透析液仍是腹膜透析最常用、最基准的选择。葡萄糖具有廉价、稳定和相对无损腹膜的优点，但是它很容易被腹膜吸收，临床可以通过标准腹膜平衡试验，来测定患者的腹膜功能和腹膜对葡萄糖的吸收程度，并定义患者的腹膜转运特性。在进行持续性非卧床腹膜透析治疗时，可以发现每次交换都将使腹膜透析液中60%～80%的葡萄糖被吸收。虽然全自动腹膜透析和CAPD比较，交换时间减少而且每次交换时葡萄糖的吸收率也下降，但总的来说葡萄糖的吸收还是很明显的。根据透析液中葡萄糖的浓度和交换时间的长短，人体每天可能要吸收葡萄糖100～150g，相当于1　674～2　510kJ热量。这些热量占了一个70kg体重患者一天建议摄入总热量（10　290kJ／d或每天147kJ／kg）的24%。这些热量对于某些腹膜透析患者来说，提供了一个很好的能量来源，因为要达到腹膜透析指南建议的营养标准是很困难的，而且这部分能量对于腹膜透析患者的体重增加可能也起到了一定的作用。

但是，吸收腹膜透析液中的葡萄糖也带来了一系列的问题。例如，会引起胰岛素的分泌，而如果该患者同时伴有胰岛素抵抗的话（这是慢性肾衰竭很常见的一个特点），那么这将导致血清胰岛素始终维持在一个比较高的水平。高胰岛素血症可能是动脉粥样硬化进展的一个独立危险因素。对于某些患者，葡萄糖的负荷会导致严重的高血糖，甚至需要开始口服降糖药治疗或胰岛素治疗。腹膜透析患者出现的高三酰甘油血症也可能与葡萄糖的吸收有关。因此在开始腹透之前，必须将这些可能性与患者交待清楚。

为了减少葡萄糖的吸收，应该建议患者适当调整盐和水的摄入，因为这样能减少对于高渗溶液的需要。如果可能的话，也可以使用非葡萄糖透析液，例如右旋糖酐－70透析液或氨基酸透析液。事实上，目前已经有证据显示使用艾考糊精透析液可以改善患者血清脂质情况和脂肪细胞的功能。

（二）脂质异常

1．脂质代谢异常　在终末期肾病患者中，氧化型低密度脂蛋白及其抗体均升高。腹膜透析患者也存在各种脂质异常，最明显的特点是脂蛋白B（apoB）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）升高，低密度脂蛋白颗粒很小，密度很高，容易穿过内皮组织并被氧化，从而导致动脉粥样化。腹膜透析患者低密度脂蛋白升高的原因还不太清楚，但低清蛋白血症可能在其中起到了一定的作用。

腹膜透析患者出现高三酰甘油血症，其主要是由于极低密度脂蛋白生成增加和脂蛋白酶缺乏引起的。虽然该脂质异常具体的发病机制尚不清楚，但可以明确的是使用葡萄糖透析液和各种药物（例如β受体阻滞药）会加重这种脂质异常。腹膜透析患者正常三酰甘油水平是2．5～4．5mmol／L（220～400mg／dl），＞6mmol／L（530mg／dl）即为异常。腹膜透析患者的脂质异常，很容易导致动脉粥样化。

2．腹膜透析患者脂质异常的治疗

（1）低密度脂蛋白胆固醇／脂蛋白B的升高：在非尿毒症人群中，降低低密度脂蛋白胆固醇水平可以明显延缓冠心病的进展，降低心血管事件的发生概率和病死率，甚至胆固醇水平正常但以前存在冠心病的患者都可以从中获益。NKF／KDOQI指南和国际腹膜透析协会已经建议，应该降低腹膜透析患者的低密度脂蛋白水平，不管其是否存在冠心病或冠心病相关危险因素。

被作为一线治疗药物的他汀类降脂药，在肾病患者中的使用一般是很安全的。但是有时也会发生横纹肌溶解症，因此在使用时定期监测肌酶。在肾衰竭患者中使用依泽替米贝（一种减少小肠吸收胆固醇的新药）也是很安全的。它既可以和他汀类药物合用以达到治疗目标，也可以使用在一些无法耐受他汀类药物的患者身上。磷结合剂思维拉姆也可以明显降低低密度脂蛋白。

（2）三酰甘油的升高：三酰甘油是冠心病进展的一个比较弱的独立危险因素。但在腹膜透析患者中高三酰甘油血症常见，有些甚至会引起胰腺炎。葡萄糖透析液对高三酰甘油血症的发生可能有一定作用。对于严重高三酰甘油血症的患者建议调整钠和水的摄入以减少高渗性透析液的使用。摄入乙醇会明显增加三酰甘油，因此应避免饮酒。而某些会引起高三酰甘油血症的药物也应该避免使用。虽然目前还没有证据证明治疗透析患者的高三酰甘油血症能改善其临床预后，但许多专家还是建议当三酰甘油水平＞4mmol／L（350mg／dl）时应进行治疗。他汀类药物能降低三酰甘油的水平。这些药物有一部分是通过肾排泄的，因此剂量至少需要减少25%。它们主要的不良反应是肌肉毒性，因此需要定期监测肌酶。也有报道说使用贝特类药物会导致肾功能下降。总之，在使用这些药物时应该非常小心，不建议贝特类药物和他汀类药物合用。

（3）高密度脂蛋白胆固醇的降低：贝特类药物可以升高高密度脂蛋白胆固醇的水平。但是具体升高多少才能降低终末期肾患者心血管事件的发生概率和病死率还不得而知。而且腹膜透析患者使用这些药物本身就存在风险。

（4）抗氧化剂：对于非尿毒症患者，维生素E是一种非常有效的抗氧化剂，但它是否能降低心血管事件的发生率还不太清楚。有一个针对血液透析患者的临床试验证明，使用维生素E可使患有冠心病的患者获益。但目前还没有针对腹膜透析患者的相关研究，而且指南上也没有建议在腹膜透析患者中使用抗氧化剂治疗。

（三）蛋白的丢失

腹膜透析患者会通过腹膜丢失大量的蛋白，每天可达到10～20g。这些丢失的蛋白主要是清蛋白，但有时IgG也可占到15%，大量蛋白的丢失导致腹膜透析患者血清清蛋白水平明显低于血液透析患者，高转运和高平均转运的患者蛋白丢失更明显。急性腹膜炎可以导致更多的蛋白丢失，发生腹膜炎的患者血清清蛋白急剧下降。迁延不愈的腹膜炎可以导致蛋白丢失越来越严重而最终引起蛋白营养不良。蛋白丢失有时也可作为暂时或永久终止腹膜透析的指征。因此，必须仔细评估腹膜透析患者尿蛋白含量。

（四）低钠血症／高钠血症

腹膜透析液中的钠的含量一般为132mmol／L。大部分腹膜透析患者都可以维持正常的血钠水平。

1．低钠血症　过度饮水的患者会出现稀释性低钠血症。严重高血糖的患者会出现转移性低钠血症，是由于水分转移至血管内而引起的。一般来说，血糖每升高5．6mmol／L（100mg／dl），血钠将降低1．3mmol／L，与此类似，使用艾考糊精也会引起血钠的轻度下降。

2．高钠血症　当使用高渗透析液增加超滤时，由于腹膜对钠的筛孔效应，因此可能会引起高钠血症。随着透析液停留时间的延长和超滤的下降，血清中的钠会逐渐向透析液中扩散以纠正高钠血症。但对于腹腔停留时间较短的全自动腹膜透析来说，高钠血症是很难被纠正的。对于一些低转运的患者，由于超滤作用明显，而扩散作用较弱，所以也容易发生高钠血症。

（五）低钾血症／高钾血症

标准的腹膜透析液不含钾。在透析期间，钾主要是通过扩散和对流来转运的。经过4～6h的交换后，透析液中钾的含量通常是与血钾相似的。在肾衰竭患者中，胃肠道分泌的钾是增加的。通常只有拒绝腹膜透析或摄入过量钾的患者才会出现高钾血症。但是也有报道有10%～30%的CAPD患者中会出现低钾血症。这些患者通常营养状况都很差，大部分人可以通过调整饮食来纠正低钾血症。但对于血钾持续低于3mmol／L的患者来说，必须给予口服钾剂治疗或在腹膜透析液中加入氯化钾（通常是2～4mmol／L）。

（六）低钙血症／高钙血症

1．透析液中钙的含量　透析液中钙的含量一般为1．25mmol／L或1．75mmol／L。因为1．75mmol／L钙浓度的透析液会使患者保持正钙平衡，所以使用这个浓度透析液的患者常常会发生低转运型骨病。目前大部分学者认为1．25mmol／L才是标准的透析液钙浓度。这个浓度的透析液可能会使患者出现轻度的负钙平衡（就透析液本身而言），但对于总钙来说，患者是处于正平衡的，因为此时患者从饮食和钙相关的磷结合剂中摄入大量的钙。目前新的KDOQI指南建议将较低浓度钙的透析液作为大部分腹膜透析患者的一线选择。

2．低钙血症　由于钙相关的磷结合剂和维生素D的广泛使用，低钙血症在腹膜透析患者中很少见。甚至在使用非钙相关的磷结合剂（例如司维拉姆）时，血清钙也能维持在正常水平，但PTH水平可能升高。一旦发生低钙血症时，使用钙剂、维生素D和1．75mmol／L钙浓度的透析液治疗也能轻易将其纠正。

3．高钙血症　在使用大剂量的钙相关磷结合剂的患者中，经常会发生高钙血症。这时，患者可能需要改为使用非钙相关的磷结合剂，并且停用维生素D。对于发生严重高钙血症的患者，需要使用1．25mmol／L钙浓度的透析液治疗或者使用无钙透析液治疗。

（七）镁与血管钙化

镁缺乏会增加非尿毒症患者发生动脉粥样硬化和心血管事件的风险。镁是通过肾排泄的，所以透析患者一般都是发生镁过多症而不是镁缺乏症。

镁可以对抗钙引起的血管钙化，最近的一项研究显示腹膜透析患者血清中的镁水平与其发生血管钙化呈负相关。但腹膜透析液中加入多少镁才合适，如何把镁作为一种磷结合剂，这些问题都还不太清楚。

（八）低磷血症／高磷血症

血磷正常值是0．9～1．5mmol／L。但在透析患者中，KDOQI指南建议将患者透析前的血磷保持在1．1～1．8mmol／L（略高于正常范围）。

高磷血症可以由以下原因引起：①饮食摄入过多的磷；②磷结合剂使用不足；③透析不充分；④继发于严重甲状旁腺功能亢进症的骨质过度重吸收；⑤使用活性维生素D导致的胃肠道吸收磷增加和骨质重吸收增加。虽然血PTH水平和血磷水平有关，但血磷却不能很好地反映继发性甲状旁腺功能亢进症的严重程度。

饮食摄入的磷较少或过度使用磷结合剂的话，可能会引起低磷血症。持续透析前低血磷持续低于1．0mmol／L，可使用磷剂治疗。

（九）酸中毒／碱中毒

充分的腹膜透析一般都可以将患者血清碳酸氢盐浓度维持在一个正常水平。某些药物可能会使患者血清碳酸氢盐发生改变，但通过增加透析量或使用口服药就可以将其纠正。