收集资料信息、进行科学整理和保管并充分利用,是总结经验提供借鉴,促进事业发展的百年大计。科学的分析总结和借鉴经验使我们少走弯路,为今后无论是医院管理还是医学科学的发展承上启下指明了方向。由于血液净化是新兴的医疗事业,随着技术的不断进步与设备的不断更新和突飞猛进的向前发展,来自各方面的资料信息多,相互合作多,涉及医疗护理、行政管理、经济效益、社会效益、医疗保险、法律制度方方面面的问题。无论日常医疗护理工作与行政管理系统,从工作理论方法到工作质量控制各方面都需要经验的积累和科学的总结,需要变革现状跟上时代发展。因此来自各方面的工作资料信息非常可贵和重要,需要很好地收集、分类、处理。这些资料文件分为办公行文、工作资料、患者资料、科研资料4部分。
(一)办公行文产生
1.医院行政公文
(1)来自上级领导:通知、公告、工作规定、工作情况通报、各种批示等。
(2)来自科室上报:请示、汇报、工作计划、总结、申请方案执行等。
2.科室制定文件 规章、制度、工作方案、整改措施、事件备忘录、大事记、会议记录、决议等。
3.医疗工作产生的文件报表 医疗护理计划、方案、总结、报告、重要事件及医疗事故分析、重要医疗护理质量检查报表结论;月、年工作量统计(总治疗次数及分类、总治疗人数)、工作量与经济效益分析、上报卫生行政部门的临床数据等。
4.科室经济管理资料 医用耗材进账登记、物品使用登记;每个月科室财物报表,奖金分配原则、奖金审批和发放表等。
(二)医疗护理业务资料分类
1.科研课题 临床研究中科研课题、自然科学基金的申报项目、批复行文,研究过程记录和成果。
2.研究资料及报告 药物、医学、护理临床应用试验行文与研究资料及报告,临床工作研究记录等。
3.临床工作方面 临床治疗数据统计与工作分析,如患者出入人数、地域分布、转归原因统计分析、治疗病种、病死率、死亡原因分析,治疗次数、治疗方法分类及比例、动静脉造瘘手术(自身血管、人工血管)与置管操作及甲状旁腺治疗(次数、方法、成功率统计)等;上报卫生行政部门的临床数据等。
4.患者信息 患者一般基本信息(姓名、性别、出生日、职业、身份证号码、家庭住址、联系电话、医疗保险、来院日期等);病史资料、诊断、既往史与现状;透析治疗相关资料,如透析阶段总结(治疗频率、治疗方法、透析液、透析器、抗凝方法、干体重、Kt/V等);血管通路(建立时间、目前状况)、治疗用药、检验、辅助检查、转归等。
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