胆道镜检查

胆道镜检查是胆道系统疾病检查的有效方法，其器械有硬式镜和软式镜之分，硬式镜只能观察胆总管，而软式镜可以将内镜送至2～3级肝管，故目前多采用软式胆道镜。通常胆道镜进入胆道系统的方式有三种：手术中切开胆总管后插入、胆道术后经T型管窦道或经皮经肝途径插入。

（一）术中胆道镜检查

【适应证】

胆道手术中，须更多了解胆管系统情况者，如：有无肝内胆管结石、狭窄、肿瘤；总胆管下段是否通畅，有无结石、狭窄、肿瘤，均可在术中进行胆道镜检查。

【禁忌证】

凡可进行胆道手术者均可行胆道镜检查，不能进行胆道手术者也不能进行胆道镜检查，从该意义上说，术中胆道镜检查无禁忌证。

【术前准备】

1．术中胆道镜经腹腔进入胆道，故对胆道镜的消毒要求较高，通常采用甲醛气体熏蒸后备用。

2．冷光源、显示器、吸引器。

3．活检钳、取石篮、其他治疗用配件和配套设备。

4．灭菌生理盐水、输液器。

【操作方法及程序】

1．在总胆管充分暴露的情况下，于胆总管前壁做一约0．5cm长的纵行切口，经此切口送入胆道镜探查胆道。通常先向上探查胆总管，左、右肝管，再向下探查胆总管，通过Vater壶腹直到十二指肠。为使视野清晰，必须不停地经胆道镜向胆管内灌注灭菌生理盐水，注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量。因注入的盐水会经胆总管切口流至腹腔内，故助手必须随时将流出的水吸净。

2．如发现肿瘤或需要活检时，可经胆道镜钳道管送入活检钳钳取肿瘤组织，取得的组织立即放入甲醛固定液中固定。

3．如发现胆管内有结石，在确定结石位置后，退出胆道镜，指引术者用外科专用钳取石，如为高位肝内胆管结石，外科手术钳难以钳出，处理方法有两种：单发小结石，可经胆道镜取石；多发结石可不予取出，留待术后经T型管窦道取石。

4．如发现胆总管狭窄，可经胆道镜钳道管送入气囊，在直视下对狭窄段进行扩张。

5．如发现局部有活动性出血或活检后出血较多，可用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待视野清晰后，根据出血原因及性质再采用其他止血方法。

6．各项检查完成后，退出胆道镜，继续外科手术。

（二）经T型管窦道胆道镜检查

【适应证】

胆道系统手术T型管放置3周以上，T型管窦道形成后，如临床怀疑胆道系统仍有异常者，经T型管造影胆道系统有狭窄或结石残留，可行经T型管窦道胆道镜检查。

【禁忌证】

1．T型管窦道过弯曲或过长；

2．有出血倾向；

3．严重心、肺、肝、肾功能不全。

【术前准备】

1．检查血常规、出凝血时间及肝肾功能。

2．T型管造影以了解窦道的粗细、走行及胆管内有无结石、肿瘤、狭窄等。

3．术前30min肌注哌替啶（度冷丁）和解痉药物，如山莨菪碱（654－2）、异可利定（解痉灵）等，也可按麻醉科常规用药。

4．器械准备

（1）同术中胆道镜检查，但胆道镜宜用高标准消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。

（2）另备消毒器械包，内备有消毒巾、单，手术衣等同腹部手术；手术器械同小手术包。

【操作方法及程序】

1．取仰卧位，拔除T型管，常规消毒、铺巾。

2．胆道镜由窦口进入，边注水边进镜，分别对窦道、胆总管、壶腹部、肝总管和肝内胆管进行观察。

3．如窦道腔或胆道狭窄，不可盲目进镜，以免造成损伤。可用胆道镜专用扩张球囊对窦道进行扩张，扩张后用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待窦道壁渗血停止后，再进镜观察。

4．发现病变取活检时，由于血迹影响视野，可在冲入的生理盐水中加去甲肾上腺素，边冲水边吸引，以保持视野的清晰。

5．如发现结石残留，小结石可用取石网篮取出或推入十二指肠肠腔；大结石或肝内胆管的铸型结石可用液电碎石、激光碎石、微波碎石等，然后将碎片取出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成胆管或窦道损伤甚至穿孔。使用碎石技术时注意不要伤及胆管壁（尤其是肝外胆管壁），以免引起穿孔。

6．检查结束后，要重新将T型管或直胶管经窦道放回，确保胆汁引流通畅。

7．一次胆道镜检查不能解决问题者，可再次行胆道镜检查，每次检查后一定要重新放回T型管。拔除T型管的时间，根据临床表现和经T型管造影结果，由临床医师决定。

【并发症】

主要并发症是出血、胆瘘及感染。

【注意事项】

1．观察生命体征和腹部情况，监测血常规及肝功能。

2．术后要注意保持T型管引流通畅，碎石取石后，结石碎片容易堵塞T型管，造成引流不畅，应注意及时清理T型管内结石碎片。

3．适量应用抗生素。

4．术后第2天后可以根据临床表现，择期行T型管造影，以了解胆道情况，如结石已取净或狭窄已解除，可拔除T型管。

（三）经皮经肝胆道镜检查

【适应证】

肝内胆管结石，不愿行外科手术，影像学检查有肝内胆管扩张者。

【禁忌证】

1．虽有肝内胆管结石，但影像学检查无肝内胆管扩张者；

2．有出血倾向者；

3．严重心、肺、肝、肾功能不全者。

【术前准备】

1．肝脏B超或CT等影像学检查，了解胆道系统情况。

2．查血常规、出凝血时间，肝肾功能。

3．X线监视下或B超引导下行经皮经肝胆道穿刺，建立胆道镜进入胆管的通道，留置经皮经肝胆管引流（PTCD），此后每隔5～7d扩张一次引流通道，并留置较前大一号的PTCD管，直至PTCD引流通道口径足够让胆道镜进入，一般需3～4周。

4．术前1～2d经PTCD管胆道造影，了解胆道情况及结石位置。

5．术前用药同经T型管窦道胆道镜检查。

6．器械准备同经T型管窦道胆道镜检查。

【操作方法及程序】

1．患者取仰卧位，拔除PTCD管，常规皮肤消毒、铺巾。

2．经PTCD窦道送入胆道镜，根据X线造影提示的结石位置寻找结石，发现结石后用取石篮套取结石并取出，大结石可用碎石技术粉碎后取出。碎石取石注意事项同经T型管窦道胆道镜检查。

3．取石完毕后仍应留置PTCD管。

【术后处理】

同经T型管窦道胆道镜检查。