内镜下胆管内引流术

内镜下胆管内引流术（ERBD）是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。

【适应证】

1．恶性胆管梗阻，既可用于术前准备，又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。

2．良性胆管狭窄

（1）难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。

（2）创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。

（3）硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。

3．胆瘘。

【禁忌证】

1．同ERCP禁忌证。

2．中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。

【术前准备】

1．病人准备　同ERCP，急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。

2．器械准备

（1）工作通道直径在3．2mm（10F）或4．2mm（12F）以上的治疗型十二指肠镜。

（2）ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和（或）万用导管。

（3）导丝。

（4）十二指肠乳头切开刀。

（5）胆道扩张探条或扩张气囊。

（6）内引流支架及推送器，内引流支架分为塑料支架和金属支架。由于金属支架放置后无法或极难取出，因而不宜用于良性狭窄。

（7）常规造影剂及负压吸引器。

【操作方法及程序】

1．常规行ERCP，了解病变的性质及部位。

2．确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。

3．为了置放方便，可先行十二指肠乳头小切开术。

4．经造影导管插入导丝，并通过狭窄部位。保持导丝位置不变，退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。

5．在保持导丝位置不变的条件下，按内引流支架说明书要求插入内引流支架及相应的推送器，十二指肠内应保留末端1～1．5cm或末端倒刺以外。

6．退出推送器及导丝，吸引可见胆汁经内支架流出，表明安置成功。

7．肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分的胆汁。若有可能，左、右肝管各置入一个支架，引流效果更佳。

【注意事项】

1．ERCP后，正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。

2．恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬的导丝，这样易通过狭窄部。

3．操作时应保持内镜头段靠近乳头，切勿距离过远，否则很难置放成功，尚可使塑料内引流管盘折损坏。

4．塑料内引流管远端应超过狭窄部位，近端应露在乳头外，切勿推入肝管内或外露过长，否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠黏膜。金属内引流管应根据需要确定长度，近端可以留胆管内，以保存壶腹括约肌的功能。

5．置管数月后若患者出现黄疸、发热，表明引流管可能阻塞，应确定后予以更换。

6．术后处理

（1）患者应禁食1～2d，卧床休息2～3d。

（2）预防性应用抗生素，以防止近期胆管炎症。

（3）检查血尿淀粉酶，异常者给予对症处理，直至正常。

（4）注意有无发热、黄疸、腹痛的情况，并及时对症治疗。

【并发症】

1．早期并发症

（1）支架近期阻塞：常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞。处理方法为及时更换支架，使胆管再通。

（2）胆管炎：可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，应严格对操作器械消毒。避免高压注射造影剂，注意引流通畅，术后应用抗生素治疗。

（3）胆汁性腹膜炎：胆管损伤造成胆管穿孔所致，应立即外科手术。

（4）胰腺炎或高淀粉酶血症：应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对症处理。

2．晚期并发症

（1）支架阻塞：多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，泥沙样结石淤积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架，金属支架难于取出，可重新扩张阻塞段，再次置放支架。

（2）支架所致胆道或十二指肠损伤：主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎，应及时手术治疗。