内镜下胰管括约肌切开术

内镜下胰管括约肌切开术（endoscopic　pancreatic　sphincterotomy，EPS）可用于胰管支架置入、胰管取石及胰管狭窄性病变的取材，也可用于慢性胰腺炎止痛及胰腺分裂症的治疗。EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术（major　papilla　pancreatic　sphincterotomy）和副乳头胰管括约肌切开术（minor　papilla　pancreatic　sphincterotomy）。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术，也可直接用拉式切开刀直接切开术。

【适应证】

1．肝胰壶腹括约肌功能紊乱；

2．慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者；

3．胰腺结石须取石者；

4．胰腺假性囊肿须行支架引流术；

5．胰腺分裂症须治疗者；

6．胰管狭窄须置入胰管支架引流者；

7．胰管产黏蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者；

8．胰漏患者；

9．胰管外伤患者；

10．壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。

【禁忌证】

1．急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期；

2．有内镜下十二指肠乳头导管插入术（ERCP）及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）禁忌证者。

【术前准备】

1．患者准备

（1）做碘过敏试验，测出凝血时间、血小板计数、备血等。

（2）行局部咽喉部麻醉，术前15min静脉注射解痉剂、镇静剂，如异可利定（解痉灵）20mg、地西泮（安定）5～10mg，合用哌替啶（度冷丁）50～100mg，年老体弱及肝、肾、心、肺功能不全者应酌情减少上述药物的用量，并备用拮抗药。

（3）有复发性胰腺炎及胆道感染病史者，术前常规应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物，如生长抑素或奥曲肽，以预防ERCP后胰腺炎的发生。

（4）年老、心肺功能不全等危重患者，术中应进行心电、血压及血氧饱和度的检测。

2．器械准备

（1）内镜：十二指肠镜，活检孔道3．2cm以上。

（2）各种类型的造影导管：包括副乳头专用尖头造影导管。

（3）导丝：包括0．089cm（0．035英吋）、0．046cm（0．018英吋）常规用导丝及超滑导丝，长度为400cm。

（4）胰管支架：包括各种长度带倒钩的外径为5．0F、7．0F胰管内支架。

（5）推送导管：包括外径为5．0F、7．0F，长度为170cm的推送导管。

（6）高频电发生器

（7）高频电刀：拉式和针状切开电刀。

【操作方法及程序】

1．直接经主乳头胰管切开术

（1）常规行ERCP，了解胆管及胰管情况，一般先行胆管造影，再行胰管显影。

（2）胰管显影，确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管，并置入导丝。

（3）退出造影导管，插入拉式切开电刀，沿12点钟至1点钟方向逐步将胰管括约肌切开，一般切口为5～10mm。

（4）胰管括约肌切开后无活动性出血者，可行进一步治疗措施。

（5）EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流，观察数日，无并发症者可拔除引流管。

2．胆管括约肌切开后，再行EPS

有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术，以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。

（1）常规行胆管括约肌切开术，一般切开（5～8mm）即可。

（2）胆管括约肌切开后，胰管开口的位置会发生改变，不在1～2点钟处，多数位于6点钟位置，应注意辨认，一般情况下较易行胰管插管及造影。

（3）在胆管括约肌切开术后，再行EPS时，切开不宜太大，因乳头括约肌已切开，故一般切5～8mm即可。

3．支架引导下胰管括约肌切开术

（1）常规行胰管造影，确定行EPS后，深插管并置入导丝。

（2）沿导丝置入一直径5．0F或7．0F胰管内支架。

（3）用针状刀沿胰管内支架向1～2点钟方向逐步切开5～10mm。

（4）EPS后，胰管内支架可保留数日，使胰液排泄通畅，预防胰腺炎的发生。

4．副乳头胰管括约肌切开术

（1）拉式切开刀直接切开术

①经主乳头胰管造影检查，显示“马尾状”胰管后，即怀疑为胰腺分裂症。

②在主乳头右上方2cm左右即可发现副乳头，正常情况下，副乳头扁平且小，开口不易见，插管有一定的困难，但如为胰腺分裂症，则副乳头较膨大，且有明显的开口，常规插管并无困难。若造影后，见一贯穿胰腺、粗大且长的胰管，即证实为胰腺分裂症。

③造影后，置入导丝，在导丝的引导下，常规插入拉式切开刀，沿10～12点钟方向行副乳头胰管括约肌切开术，其长度控制在4～6mm。

④切开完成后，为预防胰腺炎发作，可置入一个5．0F～7．0F塑料内支架，引流数日，待切口水肿消退后，即可拔除。也可行鼻胰管引流，无胰腺炎、出血、穿孔等并发症后可拔除引流管。

（2）内支架引导下切开术

①经副乳头插管造影及置入导丝后，沿导丝置入一个直径5．0F～7．0F塑料胰管内支架。

②以置入胰管内支架为引导，沿10～12点钟方向，用针状电刀逐步切开，长度限制在4～6mm。

③胰管括约肌切开数日后，再拔除胰管内支架。

【注意事项】

1．术后患者应卧床休息，禁食2～3d，若血清淀粉酶升高及有胰腺炎症状，则应延长禁食时间，并注意补液和电解质平衡。

2．EPS术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检查白细胞计数及分类，单纯血清淀粉酶升高而无症状者，可继续观察血清淀粉酶变化，不需要特殊处理。如血清淀粉酶升高时伴有剧烈的上腹部疼痛、发热、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺炎处理，并及时行胃肠减压及应用抗生素。

3．密切观察呕吐物及大便颜色，以判断有无出血。观察腹部体征，了解有无穿孔等并发症。

4．有鼻胰管引流者，应牢固固定鼻胰管，以免脱落，并注意观察鼻胰管引流物的颜色、引流量、性状，以及鼻胰管引流是否通畅，若将鼻胰管引流物作为标本送检，应将标本置入冰瓶中保留，并及时送检。

【并发症】

1．胰腺炎　为EPS最常见的并发症，其发生原因有机械性损伤、化学性损伤、高频电损伤及反复多次大量注入造影剂。多为轻型胰腺炎，但也有发生重症胰腺炎者。EPS后置入胰管内支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。

2．出血　EPS后出血多数为少至中等量出血，发生后可用1∶10　000肾上腺素溶液局部注射止血。

3．穿孔　可发生于胰胆管括约肌切开，也有发生于副乳头切开术后，轻者可经内科保守治疗痊愈，重症须外科手术治疗。

4．胆道感染　原因为胰管括约肌切开时黏膜水肿致胆汁排泄不畅，在行EPS前，最好先行胆管括约肌切开术。

5．胰管支架导致的相关并发症　包括支架阻塞、移位，损伤十二指肠黏膜，引起胰管细支及实质性的改变等。

6．再狭窄　EPS后再狭窄的发生率为14%，多发生于EPS　3个月后，属于远期并发症，一旦发生可用气囊扩张治疗，也可再行切开术。