内镜下胰管取石术

胰管结石内镜处理的方法主要有内镜下胰管取石术、体外震波碎石术、激光碎石、液电碎石和内镜下胰管内支架引流术等。

【适应证】

1．主胰管内非嵌顿性结石，主胰管扩张远端不狭窄者；

2．副胰管小结石；

3．胰腺分裂症伴中小结石者。

【禁忌证】

1．有ERCP禁忌证者；

2．主副胰管嵌顿性结石；

3．二级胰管以及胰腺实质的钙化性结石；

4．胰管尾部较大的结石；

5．慢性胰腺炎急性发作期。

【术前准备】

1．患者准备　同本节EPS。

2．器械准备

（1）内镜：常用的纤维及电子十二指肠镜，活检孔道在3．2cm以上。

（2）造影导管：包括副乳头专用尖头造影导管及各类型导管。

（3）导丝：0．035英吋、0．018英吋常规导丝和超滑导丝，长度为400cm。

（4）胰管支架：包括各种长度带倒钩的5．0F、7．0F胰管支架。

（5）推送导管：包括5．0F、7．0F，长度为170cm推送导管。

（6）高频电发生器

（7）高频电刀：拉式和针状切开刀。

（8）鼻胰管引流用器械：包括鼻胰引流管、0．035英吋和0．018英吋导丝、鼻导引管，引流液储存器等（注：1英吋＝2．54cm）。

（9）取石网篮和碎石器：可用于胆道和胰管的机械碎石。

（10）取石气囊导管

（11）体外震波碎石器

（12）激光碎石器：如铒－钇、铝石榴石激光发生器SupErb；钬－钇、铝石榴石激光发生器Variopulse；铥－钇、铝石榴石激光发生器NEUROTEST；长脉冲染料激光发生器VASOGNOST；带有结石识别功能的Lithognost。

（13）液电碎石器（ESWL）

【操作方法及程序】

1．内镜下网篮或气囊直接取石术

（1）常规经主乳头或副乳头插管行胰管造影术，了解胰管扩张情况、结石大小、部位、数目和活动度，确认是否有取石的指征。

（2）按常规行主乳头或副乳头胰管括约肌切开术。

（3）插入取石篮或气囊导管，依照胆管取石方法取出结石。

（4）最后用专用胰管气囊导管阻塞造影，以判断是否有残留结石。

（5）为防止术后胰腺炎发作，可置入鼻胰引流管。

2．内镜下机械碎石取石术　主要适用于结石较大、胰管扩张明显的患者。

（1）胰管造影发现结石体积较大，估计难以用取石篮取出者，可在EPS后插入机械碎石器，按照胆管结石碎石的操作方法将胰管结石粉碎，再用取石网篮分次取出。

（2）用气囊导管清扫胰管内碎石，阻塞造影，判断有无残余结石。

（3）置入鼻胰引流管，预防术后胰腺炎发作。

3．内镜下激光碎石取石术　主要适用于胰管结石巨大、坚硬，机械碎石有困难者。

（1）胰管造影后，行EPS，插入子镜，在子镜直视下，插入激光光导纤维探头，对准结石逐步将结石击碎。

（2）用取石篮分次将结石取出。用气囊导管清扫胰管内碎石。阻塞造影判断无残余结石。

（3）置入鼻胰引流管，预防术后胰腺炎发生。

4．液电碎石与内镜取石联合治疗　主要适用于胰管结石过大以及嵌顿结石，内镜无法取石者。

当过大或过硬结石伴胰管明显扩张，网篮取石困难时，可采用在子镜下液电碎石后再取石。首先经切开的胰管开口插入一根引出体外的冲水导管，导管的远端必须越过结石。然后将母镜插至十二指肠乳头，子镜经切开的胰管开口进入胰管直至结石处，经由子镜活检孔插入放电导丝。冲水导管内冲生理盐水的同时行放电碎石。碎石时必须在直视下将放电导丝与结石接触，避免接触导管壁放电，以防损伤胰管壁。碎石后，小块结石可用水冲排出，较大的需要用网篮取出。最后置入鼻胰引流管，预防胰腺炎发生。

5．体外震波碎石与内镜取石联合治疗　主要适用于结石嵌顿或结石位于狭窄部位远侧时，网篮和气囊取石失败者。

嵌顿结石主要为不透X线的钙化结石，平片即可确定结石位置。少数为阴性结石，需要ERCP确定位置。患者仰卧、俯卧或侧卧于碎石台上，在超声和（或）X线监视下，确定震波探头的位置和方向。每次治疗的震波为3　000～4　000plus。一次治疗常进行30min，所用震波强度为20kV／min，约1　000次震波。通常需要2～5次才能成功的碎石。用X线片评价结石是否震碎，大的结石常须数次碎石。碎石后的结石碎片，常只有数毫米大小，一般可用网篮去除。

6．内镜下胰管支架引流术　对于不适于内镜下取石或体外震波碎石失败，且伴胰管扩张及腹痛的患者，可以采用胰管内支架暂时性引流治疗，其目的是为了解除梗阻，缓解症状。其操作方法已在本章第八节胰管内支架引流术中详细介绍。

【注意事项】

1．术后患者应卧床休息，禁食2～3d，如果血清淀粉酶升高或有胰腺炎症状，则延长禁食时间，禁食期间，应注意补液与电解质平衡。

2．EPS术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检查白细胞，单纯血清淀粉酶升高而无症状者，可继续观察血清淀粉酶变化，不需要特殊处理。如血清淀粉酶增高，有剧烈的上腹部疼痛、发热、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺炎处理。

3．密切观察呕吐物及大便颜色，以判断有无出血，观察腹部体征，了解有无穿孔等并发症。

4．有鼻胰管引流的患者，注意观察鼻胰管引流物的颜色、引流量和性状，以及鼻胰管引流是否通畅，注意避免引流管脱落。

【并发症】

胰腺疾病内镜治疗的并发症发生率较胆道疾病为高，约为10%～25%。

1．早期并发症　治疗性ERCP早期并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、伴有黄疸及糖尿病有关。

（1）术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎：内镜下胰管取石术操作复杂、时间长、损伤较大，术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率也高于其他胰腺疾病的内镜治疗。处理原则同本节EPS。

（2）出血：多见于有出血倾向的患者。术中应采用切割与凝固混合电流进行括约肌切开，避免使用单一切割电流。少量出血来自毛细血管，往往与乳头部肿瘤或炎性充血有关。轻微的出血不必停止操作。必要时可用乳头切开刀以凝固或混合电流进行烧灼止血。或者局部予以1∶10　000肾上腺素溶液喷洒或局部注射止血。大量出血可能与切割了十二指肠后动脉的变异分支有关。出血即刻掩盖视野者，可以使用钛夹止血。如果无效，应急诊外科手术或动脉栓塞止血。

（3）结石嵌顿：在使用取石篮取石过程中，如果结石过大，抓取后不能通过切开的乳头，但又不能松解取石网篮，可导致结石嵌顿。此时可剪断网篮钢丝，推出十二指肠镜，行急诊外科手术治疗。

另外，体外震波碎石术也会引起结石嵌顿于胰管。可改用激光碎石或液电碎石后取出。

（4）胰管损伤：常见于激光碎石、机械碎石、取石篮取石和液电碎石的过程中。因为胰管内径较小，胰管内操作极易损伤胰管，诱发急性胰腺炎。主要通过器械方面的改进加以预防，例如采用能自动识别黏膜组织与结石的激光碎石系统，可以较好地避免胰管损伤。

2．远期并发症　远期并发症多见于长期（副）胰管内支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊肿形成等。绝大多数患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈，仅极少数须外科手术治疗。

（1）胰管支架阻塞：支架放置后3个月内，支架的阻塞率可达50%，阻塞物多为细胞碎屑、碳酸钙结晶、胆红素钙盐以及细菌的混合物，蛋白质附着于支架内侧面也起到重要的作用。一旦支架发生阻塞，可表现为反复腹痛、胰腺炎或囊肿感染，但也可不出现明显临床症状。多数学者支持待症状复发时再更换支架。

（2）胰管支架移位：较为少见，早期使用带有4个倒钩的支架，其移位发生率约为3%，目前广泛使用的双倒钩支架较少发生移位。移位后一般都可以通过内镜取出，取出工具包括圈套器、取石篮、鼠齿钳等。

（3）胰管支架变形嵌顿：因为胰管支架阻塞2级胰管的开口，常常会在这些胰管汇流入主胰管的部位出现胰管结石，严重者会出现结石压迫支架引起支架变形和嵌顿，内镜下无法取出支架，须手术取出。

（4）胰管支架诱发慢性胰管炎：胰管炎是最近较受重视的潜在严重并发症。长期（副）胰管支架引流可导致胰管不规则、变窄、侧支胰管扩张以及胰管周围纤维化、萎缩等改变。实验和临床研究都发现支架部位发生持续性慢性胰腺炎样改变。因此，放置胰管支架要慎重，尤其是胰管正常的患者。