内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术

内镜超声（EUS）引导下的胰腺假性囊肿穿刺技术是目前治疗胰腺假性囊肿较为理想的非手术治疗方法之一。在EUS的引导下，可以选择最佳的部位对胰腺假性囊肿进行穿刺，并在消化道和假性囊肿之间放置引流支架或导管，这种方法不仅疗效显著，而且创伤小、并发症少。

【适应证】

1．胰腺假性囊肿，有明显的腹痛、十二指肠或胆管压迫症状，且长期迁延不能吸收者。

2．无症状的胰腺假性囊肿，如有囊肿破裂或感染倾向，为防止并发症的发生，作为相对适应证也可考虑行引流治疗。

EUS引导下引流术还应具备以下条件：假性囊肿与胃肠道壁之间紧贴，无大血管阻隔。消化道局部受囊肿压迫隆起，黏膜有明显色泽改变的更理想。超声下应能显示较为清晰的囊壁。经造影显示囊肿与主胰管不相通，或虽然相通，但不能顺利将引流管经乳头插入囊肿的，或虽将引流管经乳头及主胰管插至囊肿，但引流不畅的。

【禁忌证】

1．假性囊肿形成的早期，囊肿壁薄，形态不规则的；

2．囊肿病变性质不明的；

3．囊肿和胃肠道壁之间有大血管，无法避开者；

4．有凝血功能障碍者；

5．普通内镜检查的禁忌证。

【术前准备】

1．器械准备

（1）内镜超声设备：推荐彩色多普勒线阵超声内镜，如PENTAX　EG3630U、PENTAX　FG38UX或Olympus－UC2000，其中PENTAX　FG38拥有3．2钳道，适于一步法操作。分步法操作还需要治疗型十二指肠镜。

（2）穿刺针：针型切开刀、热穿刺针、囊肿引流一步法穿刺针。

（3）内引流支架：7～10F。

（4）鼻囊肿引流管5～7F。

2．患者准备　同第2章第一节上消化道内镜检查。

【操作方法及程序】

1．插入内镜　同第2章第一节上消化道内镜检查。

2．内引流术

（1）两步法

①插入超声内镜，显示囊肿位置，选择合适的穿刺点，用彩色血流图显示邻近的血管结构。

②将穿刺针缩入外鞘内，插入超声内镜管道，然后伸出针尖，在超声影像上识别针尖的位置。

③在超声影像的指导下将针刺入囊肿腔内。如果穿刺困难，可以将穿刺针接高频电切，通纯电切电流，当感觉明显落空感时，表明穿刺针已进入囊肿。

④抽取少量液体，送生化及细胞学检查。如果囊肿不大，不宜抽液太多，以防囊肿迅速缩小给支架置入增加困难。必要时还要经穿刺针向囊内注入配有造影剂和抗生素的盐水，使囊肿处于膨胀状态，注射时在彩色血流图上可以见到针尖处的彩色信号。

⑤进一步将外鞘刺入囊腔，抽出穿刺针，在外鞘内送入导引钢丝至囊腔内，拔出外鞘及超声内镜。然后在导引钢丝的引导下送入治疗型十二指肠镜及粗径支架，在十二指肠镜下将支架或引流管沿钢丝插入囊肿。

（2）一步法

①插入治疗型超声内镜，显示囊肿位置，选择合适的穿刺点，用彩色多普勒检查邻近的血管。

②在EUS引导下将针及支架管送至活检口前端与选择的穿刺点接触。

③推进穿刺针，刺入囊腔，然后同支架管一同向囊腔推进，直至针尖深入囊腔，支架跨越囊肿及消化管壁，抽取少量囊腔液送检。

④拔出钢针，使支架管与针外鞘脱离，将支架留置于囊肿壁及消化道壁中。用内镜视野观察支架引流情况，必要时适当调整其位置。

3．鼻－囊肿引流术　如果囊肿液黏稠或可疑感染，建议同时置入鼻－囊肿引流管。用内引流的方法将导丝置入囊肿腔后，拔出外鞘及超声内镜，然后在导引钢丝的引导下送入治疗型十二指肠镜及鼻囊肿引流管。

【注意事项】

1．穿刺前应当应用彩色血流图仔细观察进针路径有无血管，可有效防止出血。

2．壁薄、直径小的假性囊肿，建议观察一段时间，再考虑行内引流术，以免过早治疗造成胰漏。

3．术后患者禁食2d，以后逐渐进流食、软食，少食多餐。应用抗生素预防感染。

4．置入鼻－囊肿引流管者，持续生理盐水及抗生素冲洗，保留1周，囊肿无明显感染时可以将其拔出。

5．术后定期B超观察囊肿大小变化，一般数周后囊肿明显缩小或消失，支架管可逐渐退出，最后自行脱落至胃肠道内排出。

6．如发现囊肿无明显变化时可复查胃镜，检查支架管有无脱落及阻塞，必要时更换。

7．术后应用生长抑素类制剂，不仅可以预防并发症，也有利于囊肿的消退。

【并发症】

常见并发症有出血、穿孔、囊肿感染及支架移位和脱落。