上消化道异物内镜处理

上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，根据异物的成因分为两类，即外源性异物和内源性异物。根据异物的不同形状分为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。根据异物停留的部位分为食管异物、胃内异物和十二指肠异物。以往，上消化道异物多经外科手术取出。近年来，随着内镜治疗技术的不断发展，越来越多的上消化道异物可以通过内镜取出，并取得较好的疗效。

【适应证】

上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。尤其是有毒性异物应积极试取。

1．急诊内镜取异物　尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。

2．择期内镜取异物　对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排出可择期行内镜取异物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。

【禁忌证】

1．估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；

2．某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者；

3．吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；

4．内镜检查有禁忌证者。

【术前准备】

1．患者准备

（1）根据需要摄颈部、胸部X线片或腹部平片，确定异物所在部位、性质、形状、大小，有无在消化管内嵌顿及穿透管壁的征象。但切忌吞钡（骨性及透光性异物除外）透视或吞含有棉絮的钡剂检查，否则延误内镜处理时机，甚至造成感染等严重后果。

（2）患者至少禁食8h以上。

（3）成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备，但术前最好给予镇静剂及解痉剂，如地西泮（安定）5～10mg及异可利定（解痉灵）20mg肌注或静注。

（4）婴幼儿、精神失常及操作不合作者，或异物较大，估计取出有困难时，可请麻醉师协助行全麻下取异物。

2．器械准备

（1）内镜的选择：一般用各种前视镜，如果患者的异物取出较困难时可选择双孔内镜。婴幼儿可选择较细径的内镜，如小儿胃镜。

（2）取出器械的选择：主要取决于异物的种类及异物的停留部位。常用的器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄鱼钳、“V”字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟试验。

【操作方法及程序】

1．先进行常规内镜检查，确定异物的位置，位于胃底黏液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。

2．根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物：

（1）长条形棒状异物：如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用圈套器套住一端（不要超过1cm）取出。

（2）球形异物：如果核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物器取出较方便。

（3）长形锐利异物：如张开的安全别针、缝针、刀片等，应设法使异物较钝的一端靠近内镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出。避免损伤消化管。

（4）食物团块及胃内巨大结石：食管内的食物团块应设法将其捣碎，或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。

（5）吻合口缝线：了解缝合方式后，可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。

（6）其他：胆管内引流管、吻合口支撑管等，前者用圈套器或专用器械可顺利取出；后者取出有困难，应酌情而定，不必勉强。

【注意事项】

1．严格掌握内镜取异物的适应证与禁忌证，当取异物危险性较大时，不必勉强试取，以免引起并发症，当估计到取异物安全性、成功率较高时，应积极在内镜下试取。

2．根据异物性质和形状选择取异物器械，并应在术前做好模拟试验。

3．取异物时，抓取力求牢靠，钳取的位置多为特定的支撑点，如金属扁平异物边缘、义齿之钢丝、长条异物的一端，并设法让尖锐端向下。

4．退出时，异物尽量靠近内镜，不留间隙，通过咽喉部时，患者头部后仰，使咽部与口咽部成直线，易顺利退出。

5．咽喉部及咽肌水平段异物，应与耳鼻咽喉科医师合作，采用硬式喉镜取异物。

6．注意保护呼吸道，防止误吸及异物掉入气管内。

7．全麻下取异物时，应待患者完全苏醒后再让其离院。

8．怀疑有消化管损伤时，应留院观察或收住院治疗。

9．证实已有消化管穿孔或尖锐异物已穿透管壁，不应勉强用内镜取异物，应采取外科手术处理。

10．食管上段异物，有时用硬式喉镜处理可能较软镜更方便，必要时请耳鼻咽喉科医师协助处理。

11．内镜取异物后，应禁食12h，无消化道穿孔征象即可渐进流食、软食。

12．术后注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状及皮下气肿、腹部压痛、肌卫等消化道穿孔表现。一旦发生，应即外科处理。

13．术后常规给予胃黏膜保护剂及抑酸剂。

14．必要时可应用广谱抗生素2d。

15．吞入含有毒物的异物者，处理后，密切观察有无中毒表现。

【并发症】

1．消化道粘膜损伤、出血、穿孔　几乎所有上消化道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血，轻者无须特殊处理，服用胃黏膜保护剂及制酸剂均可恢复；少数情况下可导致较严重的消化管损伤而发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，尤其是尖锐、长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应积极行外科手术治疗。

2．感染　可为消化道黏膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎（尤其是婴幼儿）。应尽早应用抗生素等处理。

3．其他　同第2章第一节上消化道内镜检查的并发症。