散居儿童保健管理

第四节　散居儿童保健管理

散居儿童保健的服务对象主要是未入托幼机构，在家庭中生活的7岁以下儿童。散居儿童由于居住分散，人数众多，要使每个儿童都能享有卫生保健，就必须依靠各级儿童保健机构形成的城乡儿童保健网，通过科学的管理和工作方法来实行。目前，我国散居儿童保健管理形式有两种：一是建立儿童保健责任地段；二是在儿童（妇幼）保健机构开设儿童保健门诊。

儿童时期是人生的基础阶段，从胎儿到新生儿、婴幼儿、学龄前儿童和青少年，都处在不断生长发育的过程中，其动态的特点不仅与成人不同，而且在各年龄段也各有特点。儿童时期抵抗力弱，易患多种疾病，发病率和死亡率均较成人时期高。因此，必须做好预防工作，保障儿童健康。

一、新生儿期保健

（一）新生儿访视

1．访视时间　正常足月新生儿一般访视2次。初访在出院后3～7斾，临时户口的新生儿在接到代访信后3斾内初访。满月访（结案访）在生后28～30斾。高危新生儿的访视次数根据新生儿的具体情况而定，一般不少于3次。体重在2000g以下或体温不正常、生活能力差者，每天访视1次，情况较好者，每周访视1～2次或酌情决定。

2．访视内容

（1）喂养指导：必须强调母奶喂养。对吸吮力弱的小儿，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数，观察体重的增长。如乳汁不足应设法增加母乳分泌量，一般方法是增加吮吸次数，乳母保持心情舒畅，充足的营养和睡眠。如乳汁仍不足，可添加其他代乳品（如牛乳）补充。

（2）保温指导：①定期测体温，每4～6h测1次，做好记录（每日体温正常应波动在36～37℃）。②室温应保持在24～26℃，湿度保持在50%。环境温度低可导致新生儿体温下降，甚至温度不升，严重时可导致硬肿症。在换尿布时，注意先将尿布用暖水袋加温。③新生儿保温可采用热水袋或用装热水的密封瓶，将其放在两被之间，以婴儿手足温和为适宜。有些地区让婴儿睡在母亲胸前贴身的布袋中，利用母亲的体温为新生儿保暖，又称“袋鼠保暖法”。④无上述条件者，可将小儿直接贴近成人身体保温。⑤体重大于2000g的小儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28℃左右，盆浴水温在38～40℃为宜，一切浴巾、衣服应预热后使用。

（3）家庭护理指导：①观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意黄疸、硬肿）及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常及时告知负责访视的人员或到医院检查。②尿布应取材于柔软吸水性好的棉布，定时更换。每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以防小儿受凉。③注意更换小儿的体位，定时翻身，侧卧。吃奶后应将小儿头部侧向一边，以免吐奶吸入呼吸道中。④新生儿洗澡的水温不宜过冷或过热，以略高于体温为宜，可用中性的婴儿肥皂洗后要迅速擦干，尤其是腋窝、颈下和手臂、大腿的皮肤皱褶处。擦干后扑些爽身粉保持皮肤干燥，预防褶烂的发生。⑤新生儿的衣服宜选用柔软的棉布制作，包裹应宽松，使新生儿手足能活动。⑥注意观察脐部情况，新生儿脐带未脱落前要保持脐部清洁，防止弄湿和污染脐带包布。如果脐底有渗液、脐周发红是脐部感染的征象，要及时处理。⑦新生儿满2周及28斾时各测一次体重，但要注意保暖。对满月体重增长不足600g者应分析原因，进行指导，并转入体弱儿专案病历管理。

（4）宣传教育

1）新生儿抚触：皮肤是人体接受外界刺激的最大感觉器官，是神经系统的外在感受器。因此，早期抚触就是在婴儿脑发育的关键期给脑细胞和神经系统以适宜的刺激，促进婴儿神经系统发育，从而促进生长及智能发育。对孩子轻柔的爱抚，不仅仅是皮肤间的接触，更是一种爱的传递。抚触的一般操作顺序：头面部—胸部—腹部—上下肢—背部。

抚触的注意事项：①选好恰当的时间。最好在婴儿沐浴后或穿衣时，宝宝情绪稳定时进行。切忌在宝宝过饱、过饿、疲劳的时候抚触，否则不但不能让宝宝享受亲子之间的快乐，反而会引起婴儿的反感。②抚触的准备。保持室温在25℃左右，居室安静、清洁，配以轻柔的音乐做背景，有助于妈妈宝宝彼此放松。为宝宝预备好毛巾、尿布及替换的衣服。在做抚触前妈妈应先温暖双手，涂上足够的润肤油。③抚触的力度。给宝宝做抚触时，手法的力度要根据孩子的感受做具体调整。通常的标准是：做完之后如果发现孩子的皮肤微微发红，则表示力度正好；如果孩子的皮肤不变颜色，则说明力度不够；如果只做了两三下，皮肤就红了，说明力量太强。另外，随孩子年龄增大，抚触力度也应相应增加。

2）预防感染：新生儿免疫力弱，预防感染十分重要。新生儿居室空气要清新，冬季要定时开窗换气，避免过多探视和亲吻。新生儿如有体温升高，应视为严重感染的征象，应立即送医院诊治。对于非消毒接生的新生儿，如孕母在孕期内未曾接种过破伤风类毒素2次者，应给新生儿实施破伤风人工被动免疫，肌注破伤风抗毒素（TAT），预防新生儿破伤风发生。新生儿生后3斾应接种卡介苗和乙型肝炎疫苗。

3）新生儿早期教育：新生儿的视、听、触觉已初步发展，具备了教养的基础，可通过反复的视觉和听觉训练，建立各种条件反射，培养新生儿对周围环境的定向和反应能力，促进手眼协调动作。母亲在教养中有着重要作用。哺乳、怀抱、逗引等既建立和培养母子感情，又促进婴儿智力发育，是早期教育的开始。

（二）异常新生儿访视及监测要点

1．新生儿期产伤、窒息儿的监测要点　有产伤、窒息史的新生儿应密切注视脑水肿、缺血缺氧性脑病的发生，具体注意如下：

（1）观察新生儿有无嗜睡、烦躁、尖声叫、吸吮无力、拒奶、黄疸等表现。

（2）观察有无抽搐，特别应注意观察新生儿抽搐的特殊表现：眼球震颤，两眼凝视、斜视、发呆或不停地眨眼；反复的吸吮动作或咀嚼或面部肌肉抽动，手指反复抓空或握拳；呼吸暂停，呼吸不规律或阵发性发绀。

（3）对有产伤、窒息史的新生儿，应定期做视、听觉和神经反射的检查。如给铃声刺激检查听力，吸吮反射、拥抱反射、颈肢反射等。

（4）护理时应注意减少头部的活动，避免刺激。

2．新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别及处理　见表3-1。

3．新生儿感染性疾病的鉴别与处理要点

（1）轻度：以局部感染灶为主，如散在脓疱疹、鹅口疮、单纯性脐炎。一般无全身症状，精神好，吸吮力强，哭声洪亮，给予局部处理。

（2）中度：局部感染灶加重，脓疱疹反复出现或较密；脐部脓性分泌物多，脐底红肿明显，脐轮也红肿。一般常有轻度全身症状（发热、进奶量稍减、轻度黄疸），无其他系统的功能异常。除局部对症处理外，需要用抗生素，一般可选头孢氨苄口服，每天25～50mg/kg，建立家庭病床，密切观察。

（3）重度：经上述处理局部感染未被控制，全身症状加剧或以全身症状为主。如高热或体温不升、嗜睡、烦躁、拒乳、呕吐、呼吸困难、黄疸加重等。有以上情况时应立即送医院，并追踪观察其转归。

表3-1　新生儿黄疸的鉴别及处理

二、散居儿童保健内容

（一）高危新生儿智力监测

高危新生儿的发生率为5%～10%，其在发育过程中发生智力落后和行为异常的比例要比正常新生儿高若干倍，因此，有必要对这些高危新生儿进行智力监测管理，以便早期发现、早期诊断发育落后的儿童，及时进行干预，达到使这些孩子的智力潜能充分发挥、减轻智力残疾程度的目的。

1．高危新生儿智力监测管理对象　高危新生儿指的是在产前、产时和产后有高危因素影响的新生儿。高危新生儿智力监测是指对儿童个体自新生儿始进行定期连续测查智力并给予评价、确定转归的过程。

（1）新生儿期因素：①低出生体重儿（胎龄≥37周，出生体重＜2500g）；②早产儿（胎龄＜37周）；③多胎儿（双胎及以上）；④过期产儿；⑤产伤、宫内或产时窒息儿；⑥缺氧缺血性脑病、颅内出血；⑦病理性黄疸；⑧新生儿惊厥；⑨新生儿期严重感染；⑩先天畸形并影响生活能力者（唇腭裂、先天性心脏病等）；遗传代谢病（如唐氏综合征、苯丙酮尿症、甲状腺功能低下等）。

（2）母亲孕期因素：①母孕期病毒感染；②妊娠高血压综合征；③高龄初产（≥35岁）；④父母智力低下；⑤其他因素（注明具体因素，原因不明者，记录“原因不明”）。

2．监测方法及时间

（1）监测方法：采用小儿智力发育筛查法（斈斈ST）监测。

（2）监测时间：每个高危儿应监测2～4次，若测查结果连续2次正常可以结案。

3．监测要求

（1）建立“高危新生儿智力监测登记册”：凡是纳入管理的智力高危新生儿均需进行登记和监测，不能漏项。

（2）转诊。转诊对象：①智力筛查结果为异常者需要转诊；②智力筛查结果为可疑、基本正常、结果无法解释者，需在1个月后复查，复查结果不能确定为正常者需要转诊。

接诊的区级妇幼保健院应使用“G斿s斿ll智能发育诊断法”进行诊断评估，诊断性测查结果仍有问题（即斈斞≤75）者，需转相关干预门诊。

（二）儿童定期健康检查

1．目的

（1）宣传普及科学育儿知识，了解家长在护理喂养中存在的问题，有针对性地进行指导。

（2）对婴儿进行生长发育监测，及时发现疾病和异常情况并进行预防和治疗，促进婴幼儿健康成长。

2．管理内容

（1）每次检查时，要询问小儿在2次就诊期间喂养情况、神经精神发育情况及小儿健康和患病情况。向家长宣传防病知识。

（2）按体检表逐项进行体检。包括体重、身长（高）、体格发育评价、残疾儿童筛查。

（三）儿童大体检

1．目的

（1）确保每个儿童每年接受1次全面的体格检查及评价，及时发现异常，并进行指导、治疗，促进儿童健康成长。

（2）了解儿童生长发育水平，获得较为科学准确的资料，为上级部门制定儿童保健方针、政策提供依据。

（3）宣传普及科学育儿知识，提高家长健康教育水平。

2．检查时间　每年3～8月。

3．检查内容及要求

（1）询问小儿一般情况、喂养情况及患病情况。

（2）测量身高、体重，并进行评价。

（3）全面进行体格检查。3岁以下婴幼儿必须进行佝偻病检查，4岁以上儿童进行视力检查，2个月至6岁儿童进行听力筛查，对小儿体格发育情况及家长在育儿中存在的问题，应给予指导及解决。

（四）体弱儿管理常规

1．管理目的

（1）了解群体儿童中体弱儿患病情况。

（2）通过对体弱儿的管理，提高儿童的健康水平。

2．管理范围　体弱儿管理是指在儿童定期体检或生长监测、儿童大体检中所发现的特殊儿童，包括维生素斈缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿。

3．管理方法

（1）登记：全部体弱儿进行登记。

（2）专案管理：凡患中、重度贫血、活动期佝偻病和肥胖者均建立体弱儿管理卡片；营养不良儿童要求使用生长监测图进行专案管理。

（五）0～4岁儿童生命监测

1．监测目的

（1）获得准确、可靠的0～4岁儿童的死亡资料。

（2）提供0～4岁儿童死亡的主要原因，为提出和制定改善儿童保健服务的新政策提供依据。

2．监测对象　孕满28周（如孕周不清，可参考出生体重≥1000g）出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指标之一，而后死亡的0～4岁儿童。

3．监测内容

（1）出生情况：准确掌握全年活产数。

（2）死亡情况：准确掌握全年0～4岁儿童死亡数及死亡原因。