儿童社区保健门诊

第六节　儿童社区保健门诊

儿童社区保健门诊是各级医疗保健机构为健康儿童的保健、咨询性质的门诊，它的服务对象、内容和方法都不同于医疗机构的儿科疾病门诊。因其服务对象主要是健康儿童，所以应当与儿科疾病门诊分开，避免交叉感染。

一、儿童社区保健门诊的任务

（1）社区保健。承担所管辖区范围内0～6岁儿童的系统管理，包括生长监测、定期体格检查和体弱儿管理，高危儿随诊、营养咨询，促进儿童身心健康。

（2）开展儿童健康教育，包括对儿童家长、儿童的卫生保健宣传教育，提高群众的自我保健意识和保健知识水平。

（3）常见病、多发病的防治，主要对急性呼吸道感染、腹泻、佝偻病、贫血、营养不良、肥胖病等进行防治。

（4）基层卫生人员的培训基地和社区儿童保健应用科学研究。

二、儿童社区保健门诊的工作内容

（一）生长监测

生长监测是对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量值记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向，其目的是早期发现生长缓慢现象，及时分析原因，采取相应的措施干预，促使小儿充分地生长。

儿童生长监测是联合国儿童基金会推荐的一套较完整的小儿系统保健的方案，尤其适合农村地区的儿童。生长监测图不仅使社区儿童保健医生对婴儿早期生长迟缓早期发现，儿童父母也可以学会亲自监测孩子的营养状况，更能及时发现儿童的问题，提高家庭的自我保健能力，促进儿童健康成长。

1．定期连续地测量儿童的体重　新生儿出生后测量出生体重，生后14斾、28斾测新生儿体重。6个月内每月测量1次体重，7～12个月的婴儿每2个月测量1次体重，1～3岁的儿童每3个月测量1次体重。

测量体重时，小儿尽量排空大小便，脱鞋帽，保证测量的准确性。

2．描记小儿的体重增长曲线　每次测量小儿体重后，在生长发育图的横坐标所示小儿月龄，对应纵坐标体重测量值交叉点画圆点，与上次圆点连接成一条线。

3．评估小儿的体重曲线走向　在监测图上小儿体重的曲线与参考曲线比较，通常有四种情况：①两条曲线走向平行，为正常；②本次体重值与上次体重值一样，曲线与横轴平行，为体重不增；③本次体重值比上次体重值低，曲线与参考曲线走向相反，为体重下降；④本次体重值比上次体重值高，但其增长值低于该月龄增长的最低值（表3-6），为体重偏低。

表3-6　各年龄小儿体重月增长值的最低限值

4．根据体重曲线的变化及原因指导家长　在测量小儿体重、标记小儿体重曲线的同时，要向家长进行面对面的健康教育，促使家长对生长发育图的理解。对体重增长有问题的儿童家长，从营养、疾病、护理多方面进行指导。

（二）定期健康检查

定期体格检查是对儿童按一定时间间隔进行的健康检查，是儿童社区保健工作中很重要的一环。定期体格检查使医生系统了解儿童的喂养、体格生长和神经精神发育状况，发现问题，采取措施进行预防和治疗。

1．定期健康检查时间　儿童定期检查的时间一般定为：生后第1年，每3个月检查1次，生后第二、三年，每6个月检查1次，3岁以上儿童，每年检查1次；以上我们称为“4-2-2-1”体检。

儿童健康检查的具体时间可结合当地儿童计划免疫和每年3～8月大体检时间安排进行。

2．定期健康检查内容　根据儿童的不同年龄期保健要点及神经精神发育情况询问不同的内容。对所有儿童进行身高、体重测量，根据测量结果，医师按儿童的年龄对其体格生长情况进行评价。通过健康体检筛选出体弱和存在高危因素的儿童，进行随诊、重点咨询指导等管理。

3．全身体检　目测小儿的发育、营养和精神状态，面部表情，对环境的反映；头发的光泽，面部皮肤是否发白或发黄，口唇是否发绀等；对小儿头部、眼、耳、口腔、胸部、腹部、外生殖器、脊柱和四肢、全身淋巴结进行检查，及时发现异常。

4．实验室及其他检查　一般情况下，生后6个月或9个月检查1次血红蛋白，1岁以后每年检查1次，根据情况查尿常规、肝功能、微量元素等。

（三）儿童神经行为发育筛查

小儿神经行为发育表现在小儿神经心理的活动中，3岁以前的小儿，一般不称作智力，而称为神经行为发育，它包括感知、动作、语言、适应性行为和社交能力等。神经行为发育检查统称为心理测验，对婴幼儿称为发育测验或发育评估。

1．筛查性测验　常用的为斈斈ST发育筛查、入学合格测验、绘人试验。

2．诊断性测验　常用的为盖瑟尔发育量表、韦茨勒学前及初小儿童智能量表、韦茨勒儿童智能量表、贝莉婴儿发育量表。

发育筛查的目的是为了早期发现发育有问题的儿童，以便早期进行智力干预。

（四）特殊儿童的管理

1．体弱儿随诊　在定期体格检查中发现患有佝偻病、贫血、营养不良的小儿为主要随诊对象。对所有体弱儿均进行登记，随诊内容及管理方法根据每个小儿的具体情况进行营养咨询，是否用药等方案。

2．高危儿随诊　以出生体重小于2500g者（包括早产儿、低出生体重儿）及围生期有损伤的小儿为主要对象。对所有高危儿进行登记，要根据每个小儿的具体情况，进行定期或不定期的神经精神发育筛查或诊断性检查，以便早期发现发育方面的问题，早期干预。

3．神经精神发育异常儿童干预与随诊　根据儿保门诊的儿保人员知识技能情况确定是否有能力对在神经精神发育略偏离（或落后）或可能偏离儿童进行早期干预。干预内容一般按大运动、精细动作、语言、认知能力、个人-社会行为五个行为领域安排。接受干预是否是早期、接受干预时间长，患病程度轻，母亲是否合作决定干预效果。

4．心理异常儿童指导　常因心理社会因素、先天或遗传因素、感染、中毒、外伤所致的中枢神经系统损伤所致的儿童心理异常。主要表现为恐惧、屏气、焦虑、打人骂人、暴躁、挑食、厌食、咬手指、眨眼等。要针对小儿异常行为表现的因素，结合小儿实际情况，对儿童家长宣传有关儿童心理学的知识，促使家长重视儿童的心理社会适应性，重视儿童的心理卫生。

（五）听力保健和眼保健

听力保健和眼保健是近年发展起来的儿童社区保健服务内容，其目的是保护儿童听觉、视觉器官免受危险因素的侵害，早期发现、早期治疗儿童的听力或视力问题，促进全面健康。

1．听力筛查　听力筛查的对象主要为0～6岁的儿童，重点为3岁以前的婴幼儿，尤其有高危因素的婴幼儿。

目前筛查方法主要运用电生理测听和行为测听两类。电生理测听常采取的方法是耳声发射法和听觉诱发电位。临床上的新生儿听力筛查主要为耳声发射。听觉诱发电位多用于听力异常儿童的诊断性测查。行为测听是目前儿童定期健康检查过程中，广泛应用于儿童听力筛查的方法。

儿童听力筛查实行两阶段筛查。第一阶段在分娩医院出院前采用耳声发射法或听觉诱发电位进行初筛。第二阶段在社区卫生服务中心采用行为测听法，每年对儿童进行1次听力筛查。听力筛查未通过者或疑有听力障碍者，及时转入听力检测中心进行诊断和治疗康复。

2．眼保健　儿童眼保健就是根据儿童眼及视功能生长发育特点，宣传眼保健重要性，普及眼保健知识，提高家长对儿童视力异常的保健意识，保障儿童眼睛健康。同时开展眼保健和医疗工作，早期分析视力异常儿童。尤其应对视力高危儿童重点检查，及时矫治，减少儿童弱视发生率。

对4岁以上儿童每年至少进行1次眼的全面健康检查。4岁儿童单眼裸眼视力≤0．6；5～6岁儿童单眼裸眼视力≤0．8为视力异常。当儿童单眼视力异常或双眼裸眼视力相差2行或2行以上时，应进一步检查、确诊和治疗。

（六）早期教育

早期教育是针对出生到学龄前这一阶段（重点在3～5岁之前）的小儿，根据其神经心理发育特点，进行有目的、有计划、丰富环境、提供刺激的教育活动，促进儿童神经心理的发育。

早期教育的主要方面是发展智能和培养个性品质，具体地说是积极发展感知觉，重视运动能力的提高，促进语言的发展，发展社会交往技巧，培养坚强的意志性格。

早期教育的手段包括语言交流、合适的玩具、图书、游戏、适合成长的环境。通过利用大众传播进行动员，通过面对面咨询指导，组织小组活动、举办讲座、开展知识竞赛等人际交流得以实现。

早期教育必须按照儿童的年龄特点和生理心理发展的规律，循序渐进和经常性的原则，采取因地制宜的措施，家长全面参与全面促进，尊重儿童的个性，注意趣味性和灵活性。

（七）计划免疫

按照儿童计划免疫程序，为所管社区地段儿童实施计划免疫接种，同时进行预防接种的漏种儿童的补种。目前，北京市的免疫程序见表3-7。

三、儿童社区保健门诊的基本设施

儿童社区保健门诊应设预约室、挂号室、候诊厅、体格测量室、儿童保健诊室、神经精神发育筛查室、听力筛查室、其他设施。