超声引导下的胎儿脐血穿刺术

胎儿脐血穿刺术（fetal blood sampling，FBS）大多在妊娠18周以后进行，是指穿刺针进入胎儿脐静脉抽取胎儿血液，进行一系列实验室检查。该操作流产率报道为1%～5%。众多因素会影响脐静脉穿刺的成功率和操作时间，如能在穿刺前综合估计这些因素，合理解释和利用，将减少孕妇对穿刺的担忧，提高穿刺的成功率，缩短脐静脉穿刺时间，减少穿刺并发症。

脐血标本的胎儿信息较胎儿羊水，胎儿绒毛检查结果的信息更直接，更确实，其重要性已不容置疑。但因脐静脉的特殊性，穿刺的安全和成功率以及合适的孕周也备受关注。有报道统计1　320例孕16～24周的脐静脉穿刺术在安全性，快速性和成功率方面与晚期妊娠穿刺术相似。在穿刺的难易度，穿刺花费时间和穿刺点出血时间方面比较，前壁胎盘并在脐带近胎盘侧穿刺，因进针浅，脐带相对固定，穿刺针沿着胎盘缘直接进入脐带，不会引起胎盘和脐带出血，故有较大优势。游离部位脐带穿刺时间的长短，在很大程度上取决于进针后胎动程度。胎儿是一个很敏感的个体，在进针后大多数胎儿都有明显的抵抗式胎动，表现为肢体或手足往针的方向移动，甚至可以看见胎儿手握住针体，常常需等待胎动结束后方能进行，故游离部位脐带穿刺时，穿刺针在宫腔内停留时间相对较长。这将造成孕妇的心理恐慌和并发症的出现机会增加。

脐静脉内径宽度随着孕周增加而扩大，是穿刺成功的主要因素。鲁红等统计1　419例胎儿各孕周脐静脉游离段，胎盘侧和胎儿侧内径测量值，三个脐带不同点内径差异无统计学意义。脐静脉内径宽度随着孕周增加而增加（图7-2）。孕20周时，脐静脉内径均值4．4mm（3～6mm）。近足月时脐静脉内径均值7．8mm（6～10mm）。孕20周前增加较快，约每2周增加0．8mm（0．7～0．9mm）；孕22～30周时约每2周增加0．4mm（0．5～0．38mm）；孕32周后呈维持状态，宽度无明显增加。

国外文献报道脐带穿刺的并发症，如出血，胎儿心律失常，脐带血肿，宫内感染，早产等与大多数国内报道文献相似。未见与穿刺相关的胎儿丢失和医源性早产发生，其他相关的近期并发症均在相应处理后好转，可见脐静脉穿刺术的安全可靠性。

（一）胎儿脐血穿刺术超声监控过程

1．术前准备同羊水穿刺和胎盘穿刺。

2．检查胎儿大小、位置、胎盘位置及羊水情况，选择近场，胎动影响小的脐带作为穿刺点，观察其走向，超声引导线与脐带静脉穿刺点吻合，进针后停留在脐带表面，轻戳脐带，确定是否位置合适，然后在手腕力的控制下快速进针，超声可见穿刺针尖亮点位于脐静脉腔的中下方时，可拿出套管针试着抽取脐静脉血。

图7-2　脐静脉内径与孕周关系

3．胎儿染色体核型分析取脐血1～2ml，TORCH检查者取脐血2～3ml，多项检查每例采血控制在5ml以内，以防止胎儿失血过多。

（二）脐带穿刺主要注意事项

1．静脉穿刺前进行超声脐静脉内径的测量，进行穿刺成功的预测，鲁红等报道如脐静脉内径≥0．52cm，穿刺成功率可达97%。可与孕妇充分交谈，减少对穿刺的恐惧心理，争取孕妇的配合。

2．充分应用超声仪，全方位的超声检查后，选择近场易于暴露脐带和胎动影响较少处作为首先选择穿刺的条件；把胎盘位置和穿刺点作为次要选择穿刺点的条件，尽可能减少穿刺时间和穿刺后出血等并发症。

3．不要选择胎盘绒毛板下血池处穿刺，此处仅羊膜和绒毛膜板，其绒毛膜板下绒毛稀疏，胎盘收缩功能极差，出血时间相对较长。

4．超声引导医师和穿刺医师默契的配合，在穿刺前了解脐带的走向，估计可能出现的异常情况以及娴熟的技术也是脐静脉穿刺术成功和减少并发症的重要因素。

（三）脐带穿刺用于胎儿宫内诊断的主要适应证

1．有遗传病分娩史或家族史孕妇的胎儿或胎儿异常时做染色体检查。

2．胎儿宫内生长发育迟缓的胎儿了解胎儿宫内酸碱平衡情况。

3．胎儿羊水穿刺培养发现嵌合体时的进一步证实。

4．考虑胎儿宫内弓型体病或其他病毒感染时，了解胎儿宫内感染情况。

5．胎儿血型鉴定。

6．胎儿血液疾病、代谢异常疾病和免疫缺陷疾病的诊断等。