【疾病简述】
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由嗜肝脏细胞的病毒引起的一种全身性传染病，主要累及肝脏。病原体包括甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、己型肝炎病毒（HFV）、庚型肝炎病毒（HGV）、输血传播病毒（transfusion transmitted virus，TTV）等。在甲、乙、丙、丁、戊5型肝炎病毒中，HAV和HEV主要通过粪-口途径传播，其余3型肝炎病毒主要通过血液和体液传播。甲、戊两型肝炎一般不会转为慢性，但容易引起暴发流行；其余3型肝炎则可发展为慢性。少数慢性乙型肝炎、丙型肝炎可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌，肝细胞癌在我国以乙型肝炎占大多数。HBV与HCV、HEV或HDV重叠感染时，常使病情加重。根据临床特征分为：① 急性肝炎，其中包括急性无黄疸型和急性黄疸型两种亚型；②慢性肝炎，其中包括轻度、中度、重度三中亚型；③重型肝炎，其中包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎三种亚型；④淤胆型肝炎；⑤肝炎肝硬化。血清肝炎病毒标记物的检测是诊断病毒性肝炎的重要依据。
【用药原则】
1．急性肝炎大多为自限性，可选择2～3种保肝利胆药治疗。
2．慢性乙型肝炎除保肝利胆、对症治疗外，下列情况应考虑行抗病毒治疗。
（1）HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，谷丙转氨酶升高超过正常值2倍，且持续升高时间超过6个月。
（2）HbeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，每毫升血清HBV-DNA＞104拷贝，谷丙转氨酶超过正常值2倍或肝穿活检显示中、重度肝炎者。
3．慢性乙型肝炎抗病毒治疗宜联合用药，序贯治疗。初始治疗可采用干扰素、拉米夫定或阿德福韦（干扰素和阿德福韦已被批准用于慢性乙肝儿童患者）。
4．因为干扰素有引起肝病失代偿的危险，应避免用于代偿期肝硬化，禁用于失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化患者最好使用拉米夫定或阿德福韦；失代偿期肝硬化应使用拉米夫定治疗，如果使用阿德福韦，应严密监测肾功能。
5．慢性丙型肝炎可用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗；慢性丁型肝炎可试用α-干扰素治疗。
6．淤胆型肝炎可选用门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵栀黄注射液等利胆退黄治疗。必要时可加用肾上腺糖皮质激素（如泼尼松或地塞米松），亦可加用复方甘草甜素（美能）。
【药物选择】
1．抗病毒药
（1）干扰素：用于慢性乙型、丙型和丁型肝炎。皮下或肌内注射，10万U/(kg·d)，每周3次，疗程为3～6个月。后应根据对药物的应答情况，确定下一个疗程。
（2）拉米夫定：用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎。推荐剂量，3mg/(kg·d)，最大剂量为100mg/d， 1/d，疗程应个体化。慢性乙型肝炎抗病毒治疗以HBV-DNA转阴（连续2次以上），HBeAg血清转换者再继续治疗1年（或延长）作为治疗终点目标之一。
（3）利巴韦林：与α-2b干扰素联合应用治疗慢性丙型肝炎（国外尚处于临床试用阶段）。利巴韦林，静脉滴注或口服，10～15mg/(kg·d)，分2或3次服用；α-2b干扰素皮下注射，300万U/m2体表面积，3次/周。
2．免疫调节药
（1）胸腺素：用于治疗各种原发或继发性T细胞缺陷病和某些自身免疫性疾病，如各型重症肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎及肝硬化、红斑狼疮、类风湿关节炎、过敏性哮喘等各种细胞免疫减低的疾病及晚期肿瘤的辅助治疗等。皮下或肌内注射，1mg/(kg·d)，1/d，疗程为2～3个月。
（2）抗乙型肝炎转移因子：用于HBeAg和HBV-DNA阳性的慢性乙型肝炎患者。肌内注射或皮下注射，第1～4周，每次2mg，1/d；第5～12周，每次2mg，1/2d，12周为1个疗程。或每次2～4mg，1/d或1/2d，肌内或皮下注射，2个月为1个疗程。
3．保护肝脏药物
（1）能量合剂：用于因细胞损伤后细胞酶减退的各种疾病及各种组织缺氧急救的辅助治疗。
①三磷腺苷（ATP）：用于心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、冠状动脉硬化、急性脊髓灰质炎、进行性肌萎缩性患儿。肌内注射或静脉滴注，每次10～20mg，1/d。亦可将ATP、辅酶A、细胞色素C（见后）一起加入糖水中作为能量合剂静脉滴注。缓慢静脉注射，以免引起头晕、头胀、胸闷及低血压等。
②辅酶A（CoA）：肌内注射或静脉滴注，每次50U，1/d。
③细胞色素C：肌内注射或静脉滴注，每次15mg，1/d。用药前需做过敏试验。
（2）肌苷：适用于各种急慢性肝脏疾病，静脉滴注，每次100mg，1/d，可与葡萄糖或氨基酸、ATP、辅酶A、细胞色素C一起静脉滴注；口服，每次100～200mg，3/d。
（3）氨基酸：用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝中毒、早期肝硬化等的治疗，也用于肝炎肝性脑病以及肝功能不全的蛋白质营养缺乏症的治疗。胶囊或颗粒剂，口服，1粒（袋）/次，每日1或2次；静脉滴注，根据患儿的需要，每24h可输入250～500ml。静脉缓慢滴注，滴速为每分钟20～30滴，一般剂量为0.15～0.2g/(kg·d)。
（4）甘草酸二铵：适用于伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。口服，每次3mg/kg体重，3/d；静脉滴注，每次3mg/kg体重，1/d。静脉滴注，以10%葡萄糖溶液稀释后缓慢滴注，浓度0.5～0.6g/L。
（5）谷胱甘肽：适用于病毒性、药物毒性、酒精毒性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害。肌内注射或静脉滴注，每次50～100mg，每日1或2次，30d为1个疗程。
（6）齐墩果酸：用于急慢性肝炎的辅助治疗。口服，每次20～40mg，3/d。
（7）联苯双酯：适用于慢性迁延性肝炎伴谷丙转氨酶升高者，也可用于化学毒物、药物引起的谷丙转氨酶升高。口服，每次0.5mg/kg体重，3/d，连服3～6个月。
4．抗淤胆类药
（1）熊去氧胆酸：适用于淤胆型肝炎。口服，8～10mg/(kg·d)，早、晚进餐时服用。
（2）腺苷蛋氨酸（思美泰）：用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常。初始治疗采用静脉注射，60mg/(kg·d)，1/d，持续2周。维持治疗采用口服，60mg/(kg·d)，持续2个月，最好在两餐之间服用，服用时必须整片吞服。
（3）门冬氨酸钾镁：用于急性黄疸型肝炎、肝细胞功能不全，也可用于其他急慢性肝病。本药还可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常、心肌炎后遗症、慢性心功能不全、冠心病等。静脉缓慢滴注，每次0.2～0.4ml/kg体重，1/d；未经稀释不得进行注射，常加入适量5%～10%葡萄糖注射液。
（4）肾上腺糖皮质激素：适用于淤胆型肝炎。泼尼松，口服，0.5～1mg/(kg·d)，2/d。氢化可的松，口服，20～40mg/d，1/d。
（5）中药茵栀黄注射液：适用于淤胆型肝炎。静脉滴注，2～6ml，加入50～100ml 5%～10%葡萄糖注射液，每日1或2次，症状缓解后可改用肌内注射，2～4ml/d。
（6）复方甘草甜素（美能，Compound Glycyrrhizin）：适用于淤胆型肝炎，静脉滴注，按10～20ml/d计算用药量然后加入50～100ml 5%～10%葡萄糖注射液，1/d。
5．其他中药制剂 对HBV的复制有一定的抑制作用。
（1）苦参碱：用于活动性慢性迁延性肝炎。静脉滴注，400mg/d。2个月后改为口服，每次200mg，3/d，总疗程6个月。
（2）肝炎灵：用于活动性慢性迁延性肝炎。肌内注射，每次2ml，每日1或2次，2～3个月为1个疗程。
【用药提示】
1．干扰素（人白细胞干扰素、人淋巴母细胞干扰素、人纤维母细胞干扰素，Interferon）
（1）不良反应：使用本药后少数可有发热、寒战、乏力、肌痛、厌食等反应，多在注射48h后消失；其他可能出现的不良反应有头痛、关节痛、食欲缺乏、恶心等，个别可能出现粒性白细胞减少、血小板减少等，停药后可恢复，如出现不能忍受的严重不良反应时，应减少剂量或停药，并给予必要的对症治疗；剂量过大、疗程过长，可发生脱发，骨髓抑制致粒细胞、血小板减少，轻度贫血，偶可发生神经系统损伤，影响内分泌系统功能，亦有产生干扰素抗体者；干扰素的疗效与血浆浓度并无相关性，但其毒性作用与血浆浓度呈正相关。
（2）药物相互作用：与茶碱合用时，能抑制茶碱代谢而增加其血药浓度；能增加阿糖胞苷在体内的积蓄、血药浓度和毒性，与阿糖胞苷合用治疗病毒性乙型肝炎，可减少干扰素用量，减少不良反应；干扰素引起的发热也能增加左旋沙可来新的细胞毒性；与三氟胸腺嘧啶核苷合用，可加速单疱病毒性角膜炎愈合；与拉米夫定联合治疗可增强抗病毒疗效，减少病毒变异和耐药。
（4）其他：其主要原理为诱导血管内皮细胞凋亡、抑制血管内皮细胞生长因子的释放、抑制碱性成纤维细胞生长因子的转录和在血管瘤中的合成及抑制血管内皮细胞增生和迁徙；不良反应多为短暂的、可逆的，停药后症状可自行消退，不良反应的发生具有较大的个体差异，通常有一定的剂量依赖关系；对各期血管瘤均有效，干扰素治疗血管瘤的周期较长，每月应对患者进行神经病学检查和评价，停药3个月后进行神经病学评估；对患者血象、转氨酶水平、甲状腺功能、尿碱性成纤维细胞生长因子水平进行监测；应用1个月若无明显疗效，应立即停药；停药时不需要逐渐减量，但应注意停药后的反弹效应。
2．拉米夫定（贺普丁，Lamivudine、Heptodin、3TC）
（1）不良反应：常见的有上呼吸道感染样症状，如乏力、皮疹、头痛、头晕、呼吸音异常（哮鸣）；消化系统症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻；病毒性呼吸道感染症状如咳嗽、咽部及扁桃体疼痛或不适；肝胆症状有腹胀、嗳气、水肿、感觉异常、轻度食欲缺乏、皮疹，偶见发生胰腺炎（成人发生胰腺炎几率＜0.5%），但儿童和青少年HIV感染者中胰腺炎发生率增加，治疗结束后肝炎加重，须提高警惕，密切观察；骨骼肌溶解；感觉异常，外周神经病变；造血系统常见贫血，纯红细胞再生障碍，淋巴结病，脾大，乳酸酸中毒和脂肪变性。
（3）禁用慎用：对本药过敏者禁用；肾功能不全慎用；对于肌酐清除率＜30ml/min的患者，不建议使用本药；妊娠期间一般不应使用；与具有相同排泄机制的药物（如甲氧芐啶）同时使用时，本品血药浓度可增加40%，但有肾脏功能损害的患者应注意；目前尚无16岁以下患者的疗效和安全性资料；本品停药后，容易反跳，因此停药期间，每月要复查血清谷丙转氨酶，如正常，则3个月要检测1次HBeAg或HBV DNA，如果由阴性转为阳性，则必须要重新开始第一轮治疗。
3．利巴韦林（三氮唑核苷、威乐星、病毒唑，Ribavirin）参见第3章“急性上呼吸道感染”。
4．胸腺素（胸腺肽、胸腺因子、胸腺因子D，Thymopetidum）
（1）不良反应：常见的不良反应为发热。少数有荨麻疹、皮疹，个别出现头晕等。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再用药时需做皮内敏感试验（配成25μg/ml的溶液，皮内注射0.1ml），阳性反应者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。
5．抗乙型肝炎转移因子（anti-HBV transfer factor）
（1）不良反应：尚未见严重不良反应，偶有过敏者请按过敏处理。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：对本药过敏或者及肝、肾和造血功能衰竭者禁用。孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿慎用。
6．三磷腺苷（三磷酸腺甙钠、辅能、三磷腺苷钠、腺三磷，Adenosine Triphosphate、ATP、Atriphos、Fosfobion、
Myotriphos、Striadyne、Triadenyl） 参见第7章“心律失常”。
7．辅酶A（辅酶甲、磷酸烟苷，CoASH、Coenzyme A）
（1）不良反应：胸闷、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、面色苍白、寒战、肢体麻木、抖动等症状；粟粒样红色丘疹。
（2）药物相互作用：与三磷腺苷、细胞色素C等合用，效果更好。
（3）禁用、慎用：急性心肌梗死禁用。对本药过敏者禁用。
8．细胞色素C（Cytochrome C，Cyto C）
（1）不良反应：本药可引起变态反应，也可因制剂不纯，混有热原而引起热原反应。
（2）药物相互作用：与辅酶A、ATP等合用，效果更好。
（3）禁用、慎用：皮试阳性者禁用；中止用药后再继续用药时，须再做皮试，且应用用药量较小的皮内注射法。
（4）其他：细胞色素C皮试划痕法是用0.03%溶液1滴，滴于前臂屈面皮肤上，用针在其上刺扎一下（单刺）或多下（多刺），至少量出血程度。皮内注射法是用0.03mg/ml溶液皮内注射0.03～0.05ml。均观察15～20min，单刺者局部红晕直径＞10mm或丘疹直径＞7mm，多刺和皮内注射者红晕直径＞15mm或丘疹直径＞10mm为阳性。
9．肌苷（5′-肌苷磷酸钠、巴泉、百能、肌苷，Hypoxanthine、Inosine and Glucose、Inosinum） 参见第15章“麻痹性斜视”。
10．氨基酸（amino acid）
（1）不良反应：按推荐剂量口服，未见不良反应。静脉输注速度应缓慢，极个别可能会出现恶心、腹痛、呕吐、面部潮红、多汗。从周围静脉输注（尤其浓度是11.4%）时，有可能导致血栓性静脉炎。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：肝性脑病和无条件透析的尿毒症以及对本药过敏者禁用。严重肝、肾功能不全者禁用。氮质血症、无尿、心力衰竭及酸中毒未纠正前禁用。
11．甘草酸单胺（甘草甜素、甘草皂甙、强力宁，Potenline）
（1）不良反应：个别出现胸闷、口渴、低血钾或血压升高，一般停药后即消失；长期应用，应监测血钾、血压等变化。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：本药过敏者禁用。严重低钾血症、高钠血症患者禁用。高血压、心力衰竭者禁用。肾衰竭者禁用。
12．甘草酸二胺（甘利欣、海康欣、甘之灵）
（1）不良反应：主要有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和水肿，心脑血管系统有头痛、头晕、胸闷、心悸及血压增高，以上症状一般较轻。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾衰竭禁用；孕妇不宜使用；新生儿、婴幼儿的剂量和不良反应尚未确立，暂不用。
13．谷胱甘肽（Reduced Glutathione）
（1）不良反应：少有不良反应，偶有过敏或类过敏症状；偶有食欲缺乏、恶心、呕吐、胃痛等消化道症状；注射局部轻度疼痛；罕见突发性皮疹。
（2）药物相互作用：本药不得与维生素B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺药、磺胺药及四环素等混合使用。
（3）禁用、慎用：对本药有变态反应者禁用。
（4）其他：注射前必须完全溶解，在室温下可保存2h，0～5℃可保存8h。加入100ml生理盐水中静脉滴注。
14．齐墩果酸（庆四素、扶正女贞素，Oleanolic Acid）
（1）不良反应：少数有口干、腹泻、上腹部不适感，经对症处理可消失；个别出现血小板轻度减少，停药后可恢复。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。
15．联苯双酯（三合，Bifendate）
（1）不良反应：个别可出现口干、轻度恶心，偶有皮疹发生；近期降低谷丙转氨酶效果快而好，但远期效果差，停药后反跳率达半数以上，再用药仍有效。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：肝硬化者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用；慢性活动性肝炎者慎用。
16．熊去氧胆酸（优思弗，Ursodeoxycholic Acid、UDCA）
（1）不良反应：主要为腹泻，其他罕见的不良反应有便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等。
（2）药物相互作用：考来烯胺、考来替泊和含铝制酸药都能与UDCA结合，减少其吸收，不宜同用。
（3）禁用、慎用：胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用；孕妇、重症肝炎及胆道闭塞者忌用。
17．腺苷蛋氨酸（思美泰，ademetionine）
（1）不良反应：常见的不良反应有浅表静脉炎、恶心、失眠、出汗、头痛、上腹不适、腹泻等，但均轻微且短暂；对本药敏感的患者偶可出现昼夜节律紊乱。
（2）药物相互作用：与考来烯胺、考来替泊及含氢氧化铝的抗酸药合用可致本药吸收减少，故注射剂不可与碱性溶液或含钙离子的液体合用。
（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。
18．门冬氨酸钾镁（脉安定、潘南金、天冬氨酸钾镁、天冬钾镁、久安天东，Potassium and Magnesium Aspartate）
（1）不良反应：滴注太快时可能出现恶心、呕吐、血管疼痛、面色潮红、血压下降等症状；极少数可出现心率减慢。减慢滴速或停药后即可恢复。
（2）药物相互作用：不宜与保钾利尿药合用。
（3）禁用、慎用：高血钾、高血镁、肾功能不全及房室传导阻滞者慎用。
19．茵栀黄注射液
（1）不良反应：偶有心动过缓、皮疹、过敏性休克、腹泻。新生儿不良反应表现为四肢凉、口唇及四肢末端发绀、发热、心率加快、呼吸加快。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。孕妇及过敏体质者慎用。
20．复方甘草酸（美能，Compound Glycyrrhizin）
（1）不良反应：①休克、过敏性休克（发生频率不明）表现为血压下降，意识不清，呼吸困难，心肺衰竭等；②有可能出现呼吸困难，潮红，颜面水肿等；③假性醛固酮症：重度低血钾症、增加低钾血症发生率，血压上升、钠及液体潴留、水肿、体重增加等假性醛固酮增多症状；④可出现由于低钾血症导致的乏力感、肌力低下等症状。
（2）药物相互作用：袢利尿药（依他尼酸、速尿等）、噻嗪类及降压利尿药（三氯甲噻嗪、氯噻酮等）可增强该制剂中所含的甘草酸的排钾作用，而使血清钾进一步低下。可能出现低血钾症（乏力感、肌力低下）需充分注意观察血清钾值。
（3）禁用、慎用：对本药既往有过敏史患者，醛固酮症，肌病，低钾血症（可加重低钾血症和高血压症），有血氨升高倾向的末期肝硬化均不宜给药。孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用。
21．苦参碱（Matrine）
（1）不良反应：偶致恶心、腹胀、头痛及眩晕，数天后可消失。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：孕妇及哺乳期妇女慎用。此药尚无应用于儿童的经验。
22．肝炎灵
（1）不良反应：少数有口咽干燥、咽喉痒感、注射处疼痛等不良反应。偶致恶心、腹胀、头痛及眩晕。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：尚不明确。
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