急性化脓性脑膜炎临床表现

【疾病简述】

化脓性脑膜炎（purulent meningitis，简称化脑）是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以急性发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液化脓性改变为主要临床特征。尽管各种化脓性细菌均可引起脑膜炎，但2/3以上的致病菌是脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，2个月以下幼婴和新生儿、免疫缺陷病者，可由革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌致病。病变主要在蛛网膜和软脑膜，蛛网膜下隙充满浆液脓性分泌物，脑膜表面的血管极度充血，常有血管炎，脑实质充血、水肿。不同年龄的患儿，临床特征有很大差异。

1．儿童期　多急性起病，出现高热、头痛、呕吐、食欲缺乏及精神萎靡等，神志一般清醒，严重者在24h内即出现惊厥、昏迷；可见颈强直，克氏征与布氏征阳性；当出现呼吸节律不整齐及异常呼吸，伴瞳孔改变时，提示严重脑水肿并发脑疝。

2．婴幼儿期　起病急缓不一，前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，可使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚；常见易激惹、哭声尖锐、头向后仰、眼神发呆、双目凝视，有时用手打头、摇头等，前囟饱满、布氏征阳性是重要体征。

3．新生儿期　起病隐匿，缺乏典型症状和体征，发热或有或无，甚至体温不升，常见反应低下，肌张力降低、吸吮力差、少动、哭声微弱、发绀、呼吸不规则等非特异性症状；查体仅见前囟张力增高，少有脑膜刺激征。

化脓性脑膜炎死亡率5%～15%，10%～30%有后遗症，尽管患儿年龄、细菌种类、病情轻重、治疗早晚、并发症等均可影响其预后，因此早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。

【用药原则】

1．给予抗感染药前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑做涂片检查细菌，培养获阳性结果后做药敏试验。

2．尽早开始抗感染药的经验治疗，在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3．经抗生素治疗72h后，体温和一般情况无改善者，应注意抗生素选择是否适当；或密切观察是否存在并发症。并发症治疗：①硬膜下积液：积液少的患儿，多1～2个月自行吸收；积液量大或硬膜下积脓时均应穿刺放液，必要时可手术；②脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，并可经脑室注入抗生素；③脑积水：手术治疗。

4．不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同，参见表6-3。

5．抗生素选用易透过血-脑脊液屏障的抗感染药（表6-4），宜选用杀菌药，足量用药、静脉给药、疗程应足。

表6-3　不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌

表6-4　化脓性脑膜炎的病原菌治疗

（续　表）

6．化脓性脑膜炎的疗程因病原菌（表6-4）不同而异，流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7d，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌在体温恢复正常后继续用药10～14d；脑膜炎球菌7d，金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌应在21d以上；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周；若有并发症，应适当延长。

7．抗生素迅速杀灭致病菌后，内毒素释放尤为严重，配合使用肾上腺皮质激素抑制炎性因子的产生，减轻脑水肿和颅内高压。

8．注意加强对症支持治疗，积极降低颅内压和控制惊厥发作，维持水、电解质及酸碱平衡。

9．部分脑脓肿患者经积极抗感染治疗后，尚需手术引流。

【药物选择】

1．青霉素　对革兰阳性球菌（如肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌包括甲氧西林耐药菌株和多重耐药菌株）抗感染作用较强。可透过血-脑脊液屏障。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，20万～40万U/(kg·d)，分2或3次静脉滴注。

2．头孢曲松钠　对革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等）有中度的抗感染作用，对大肠埃希菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌等革兰阴性菌的均有很强的抗感染活性，在体内分布广，可透过血-脑脊液屏障。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，100～200mg/(kg·d)，分2或3次静脉滴注。

3．万古霉素　对革兰阳性球菌有很强的药理作用，用于化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等所致感染，可透过血-脑脊液屏障。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，40mg/(kg·d)，分1或2或3次静脉滴注。

4．去甲万古霉素　适应证同万古霉素，可透过血-脑脊液屏障。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，16～24mg/kg体重（1.6万～2.4万U），1次或分次静脉滴注。

5．氯霉素：用于肺炎链球菌、化脓性链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌等所致感染，但其中肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感噬血杆菌易产生耐药性，脑组织中药物浓度可高于血清浓度几倍。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，60～100mg/(kg·d)，分2或3次静脉滴注。

6．氨苄西林　用于肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌所致感染，可透过血-脑脊液屏障。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，静脉滴注，13岁以下儿童50～150mg/(kg·d)，体重＜20kg的小儿20～50mg/(kg·d)，分4次给药。

7．美罗培南　对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗感染活性，对多数β-内酰胺酶稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗感染作用差；适用于多重耐药但对本类药物敏感的革兰阴性需氧杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等；也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。用于治疗小儿化脓性脑膜炎，静脉滴注，40mg/(kg·d)，3/d。3个月以下的婴幼儿，不推荐使用。

【用药提示】

1．头孢曲松钠（菌得治、罗氏芬、丽珠芬、果复每、头孢三嗪、菌必治，Ceftriaxone） 参见第3章“急性感染性喉炎”。

2．青霉素（盘尼西林钠、青霉素钠、苄青霉素钠，Penicillin G Sodium、Penicillin G）

（1）不良反应：最常见为变态反应，最严重为过敏性休克，多在注射后数分钟内发生；低剂量的青霉素不引起毒性反应；大剂量时可出现神经-精神症状，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏迷等，也可致短暂的精神失常，停药或降低剂量可恢复。对少数有凝血功能缺陷的患者，大剂量可扰乱凝血机制，而致出血倾向。

（2）药物相互作用：不主张与大环内酯类抗生素如红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等合用；不可与碱性药物合用，如在含青霉素的溶液中加入氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的pH＞8，青霉素可因此失去活性；在偏酸性的葡萄糖输液中不稳定，长时间静脉滴注过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起变态反应，因此青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且滴注时间不可过长；在干燥状态下较稳定，一旦溶解即不断分解。其溶液放置的时间越长，分解也越多，且致敏物质也不断增加。因此要“现配现用”，不宜溶解后存放，以保证药效，减少致敏物质的产生；每日一次静脉滴注给药方法并不可取，因为当停止滴入后，体内药物迅速消除，待第二天给药，因间隔时间过长，细菌又大量繁殖；在抢救感染性休克时，不宜与间羟胺或去氧肾上腺素混合静脉滴注，因为间羟胺与青霉素钠可起化学反应，生成酒石酸钾（钠），影响两者的效价，去氧肾上腺素与青霉素钠钾（钠），可生成氯化钾（钠），使两者效价均降低；不可与维生素C混合静脉滴注，因为维生素C具有较强的还原性，可使青霉素分解破坏，且维生素C注射液中的每一种成分，都能影响氨苯青霉素的稳定性，使其降效或失效；不可与含醇的药物合用，如氢化可的松、氯霉素等均以乙醇为溶媒，乙醇能加速β-内醚胺环水解，而使青霉素降效；与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托品、氯苯那敏、辅酶A、细胞色素C、维生素B6、缩宫素、利舍平、苯妥英钠、氯丙臻、异丙臻等药混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静脉滴注。

（3）禁用、慎用：使用前必须按规定方法进行皮试，呈阳性反应者禁用。不宜做鞘内给药。

（4）其他：经生理盐水配制后，应在0.5～1h内滴完。青霉素过敏性休克的处理：立即停用；肾上腺素，0.01mg/kg体重皮下注射，严重病例可加入10%葡萄糖10～20ml静脉注射，若无效，5～10min重复注射；同时吸氧和保持呼吸道通畅，喉头水肿明显者做气管切开；补充血容量，按感染性休克，休克一旦好转，即可停止；血管活性物质如间羟胺（阿拉明）0.2～0.4mg/kg体重肌内注射，或10～40mg加入10%葡萄糖100～200ml中静脉滴注，速度以维持有效血压为度；可加用抗组胺药。

3．万古霉素（凡古霉素、凡可霉素、盐酸万古霉素、稳可信，Norvancomycin、Vancomycin） 参见第3章“小儿肺炎”。

4．去甲万古霉素（盐酸去甲万古霉素、万讯，Norvancomycin Hydrochloridum、Demethyl Vancomycin Hydrochloride） 参见第3章“小儿肺炎”。

5．氯霉素（Chloramphenicol） 参见第5章“流行性脑脊髓膜炎”。

6．氨苄西林、苯唑西林　参见第3章“急性感染性喉炎”。

7．美罗培南（倍能、齐佩能、美平，Meropenem、Mepem）参见第3章“小儿肺炎“。