【疾病简述】
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由于肾小球滤过膜通透性增高，大量血浆蛋白质自尿中丢失，出现一系列病理生理改变的临床综合征。临床有四大表现：①大量蛋白质尿；②低蛋白质血症；③高脂血症；④明显水肿，以上①、②项为诊断必备条件。肾病综合征最根本的病理生理改变是大量蛋白质尿。根据临床表现，分为原发性、继发性、先天性三种。本节主要阐述原发性肾病综合征的治疗。
原发性肾病综合征（PNS）又分为单纯型和肾炎型两种。单纯型：具有以上四大临床表现，病理改变主要是微小病变型肾病综合征。肾炎型：除具备上述表现外，还有以下四项中之一项或多项者：①尿红细胞＞10/HP（2周内3次离心尿检查）；②反复出现或持续高血压，学龄儿童＞17.3/12.0kPa，学龄前儿童＞16.0/10.7kPa，并排除因用皮质类固醇所致；③氮质血症：血浆尿素氮＞10.7mmol/L，并排除血容量不足所致；④血清补体C3反复降低。肾炎型肾病综合征可出现系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎等病理改变。儿童主要以单纯型多见。
NS常见的并发症有①感染：可发生于呼吸道、泌尿道、皮肤以及腹膜，细菌感染多见；②高凝状态及血栓形成：可出现肾静脉血栓、下肢血栓、肺血栓等；③低血容量：由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压低而使循环系统呈不稳定状态，在某些诱因下导致低血容量，表现为血压偏低、口渴、甲床微循环差、偶尔出现低血容量性休克；④急性肾衰竭；⑤电解质紊乱，如低钙血症。这些并发症常使病情进一步复杂、加重、甚至导致死亡，并发症的治疗对NS的治疗有很重要的作用。
【用药原则】
1．初次病例确诊后，尽早选用糖皮质激素中、长程疗法。
2．复发病例和激素依赖性肾病在除外感染和其他影响糖皮质激素疗效的因素下，可选用糖皮质激素冲击治疗。
3．NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重不良反应，在小剂量糖皮质激素使用的情况下，可同时加用免疫抑制药。
4．NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药者，需要除外感染、激素用药不规范等影响激素疗效的各种因素，注意NS合并症的治疗。
5．同时加用抗凝、降脂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、免疫调节等综合治疗。
6．激素治疗同时注意补充钙剂，预防骨质疏松。
7．病情允许时肾活检明确肾脏病理类型，以预测预后，制订治疗方案。
【药物选择】
1．糖皮质激素 适用于所有原发性肾病综合征。
（1）泼尼松：用于治疗儿童肾病综合症。2mg/（kg·d），分3次口服，最大量60mg/d，维持该剂量4周若尿蛋白质转阴，再连用2周巩固治疗；以后改为隔日2mg/kg体重，早餐后顿服，继用4周；隔日顿服，每2～4周的总量递减2.5～5mg，直至停药，疗程必须达6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白质未转阴者，可继续口服至尿蛋白质转阴后2周，一般不超过8周，以后改为隔日2mg/kg体重，早餐后顿服，继用4周；隔日顿服，每2～4周的总量递减2.5～5mg，直至停药，疗程必须达9个月（长程疗法）。
（2）甲泼尼龙：用于治疗儿童肾病综合征。冲击疗法按15～ 30mg/（kg·d）计算总量加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注，连用3d，后改泼尼松口服，用法同前。
2．免疫抑制药 常与肾上腺皮质激素联合应用于难治性肾脏疾病。
（1）环磷酰胺：用于治疗儿童难治性肾病综合征，冲击疗法按10～12mg/（kg·d）计算总量加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注1～2h，1/d，连用2d为1个疗程，同时60～80ml/（kg·d）的液体量进行水化，每2～4周重复1个疗程，根据病情延长间隔时间，总剂量不超过150～200mg/kg体重。
（2）环孢素：用于治疗儿童难治性肾病综合征，静脉滴注，2～6mg/（kg·d），维持血药浓度在100～200ng/ml，根据药物浓度调整剂量。
（3）硫唑嘌呤：用于治疗儿童难治性肾病综合征，口服，1.5～4mg/（kg·d），1/d或分次口服。
（4）霉酚酸酯：用于治疗儿童难治性肾病综合征，口服，20～30mg/（kg·d），2/d。
【用药提示】
1．泼尼松、甲泼尼龙 参见第3章“急性感染性喉炎”。
2．环磷酰胺（环磷氮芥、环磷胺，Cyclophosphamide） 参见第8章“特发性血小板减少性紫癜”。
3．环孢素（环孢多肽A、环孢灵、赛斯平、山地明、环孢素、新山地明，Ciclosporin A、Cs-A、CY-A、Sandimmune、Ciclosporin、Cyspin）
（1）不良反应：常见厌食、恶心、呕吐，肝功能异常，高胆红素血症，高血压等；较常见多毛，牙龈增生伴出血、疼痛，一般可在停药6个月后消失；约1/3 用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害；本药尚可引起手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、微血管病性溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等，偶见头痛、皮疹，惊厥等；罕见的有变态反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等，严重各种不良反应大多与使用剂量过大有关。
（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；有水痘、带状疱疹等病毒感染时禁用；肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全、对服本药不耐受等慎用；1岁以下婴儿忌用，高尿酸血症患者慎用；若本药已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。
（4）其他：有增加致癌的危险性；剂量常因治疗的疾病、个体差异、用本药后的血药浓度不相同而不完全统一，用药期间应检测血药浓度，小儿对本药的清除率较快，故用药剂量可适当加大；如发生肾功能不全，应减低药品的剂量或停药；用药期间应严格检测血浓度，调节全血浓度，使能维持在能起免疫抑制作用而不致有严重不良反应的范围内。
4．硫唑嘌呤（氮杂硫代嘌呤、咪唑巯嘌呤、依木兰、义美仁，Azathioprine、Imuran、AZP） 参见第4章“小儿炎症性肠炎”。
5．霉酚酸酯（骁悉、吗替麦考酚酯胶囊，MMF）
（1）不良反应：呕吐、腹泻等胃肠道症状，白细胞减少症，败血症，尿频以及某些类型感染的发生率增加，偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡。
（2）药物相互作用：不能与硫唑嘌呤同时使用，对两种药物的同时使用未进行试验。和阿昔洛韦同时使用较两种药物单独服用为高，同时服用制酸药时，霉酚酸酯的吸收减少。
（3）禁用、慎用：对霉酚酸酯、霉酚酸发生过敏的禁用。
（4）其他：服用本药第1个月每周进行1次全血细胞计数，第2和3个月每月2次，以后每月1次，如果发生中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对计数＜1.3×103/μl）时，应停止或减量使用本药，并密切观察。儿科用药必须严格在医师指导下进行。在本药的治疗过程中，应该避免使用减毒活疫苗。
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