【疾病简述】
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期（＜16岁）以慢性关节滑膜炎为特征的全身性自身免疫性疾病，既往多称为幼年类风湿关节炎，幼年慢性关节炎等，2001年由国际风湿病联盟儿科委员会统一命名为幼年特发性关节炎（JIA）。国外发病率约为113/10万，其病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。早期关节病变呈非特异性水肿，充血，纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，关节面由纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直和变形。JIA临床可分为全身型、多关节炎型、少关节炎型、银屑病型关节炎等7型，儿童以全身症状更为明显。JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，缺乏特异性实验室确诊指标，晚期关节损害已较突出，则诊断较易。全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。目前尚无特效治疗，治疗目的是保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；对患儿及其家属进行心理辅导，让患儿与家长树立战胜疾病的信心，最大限度保证患儿生活质量，降低致残率。
【用药原则】
1．减轻炎症反应 本病在急性期的主要症状往往以发热最突出，其次是关节疼痛，故用药的首要目标是控制体温，缓解关节痛。一旦确诊，即需要加用非甾体抗炎药（NSAIDs）。
2．控制风湿病活动 本病的发病机制尚不完全清楚，但免疫失调、炎症因子参与是最主要原因，故在治疗时加用免疫抑制药对本病治疗起着重要作用，能从根本上缓解本病，减轻骨关节破坏。如甲氨蝶呤（MTX），糖皮质激素等。
3．联合治疗 本病的经过是一种长期、慢性、进行性发展的过程，因此在治疗时应强调早期、足量、个体化、多种药物联合应用的用药原则。具体应根据不同JIA类型选择不同治疗方案。
（1）“金字塔”方案（pyramid pattern）即以NSAIDs为一线药物，以青霉胺、磺胺柳氮吡啶、抗疟药、金制剂等慢性药理作用的药物为二线药物，糖皮质激素、甲氨蝶呤、免疫抑制药等为三线药物。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成一个选药“金字塔”。该方案适用于不伴重要脏器损害的JIA全身型、无严重关节并发症的少关节炎型等。
（2）“降阶方案”（step down bridge）对于顽固性、伴重要脏器功能损伤或严重关节并发症甚至危及生命者可尽早采用联合治疗（NSAID＋MTX，或NSAID＋MTX＋糖皮质激素，或糖皮质激素＋MTX），以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量，撤药顺序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物，包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。
（3）如一种NSAID使用1周症状不缓解则需换用另一种，或与其他种类药物联合使用。
（4）糖皮质激素使用指征为：非甾体抗炎药或其他药物治疗无效的全身型JIA；部分合并严重关节症状的多关节炎型JIA；伴严重关节病变的JIA少关节炎型可采用关节腔内注射激素；并发虹膜睫状体炎者可局部使用激素滴眼。
【药物选择】
1．非甾体抗炎药（NSAIDs） 用于JIA活动期发热、关节疼痛明显的患儿。主要是通过抑制前列腺素的合成，抑制炎症介质释放，发挥抗炎、抗风湿和解热镇痛作用。
（1）萘普生：用于治疗JIA，口服，10～15mg/（kg·d），2/d，进餐时或餐后服用。
（2）布洛芬：用于治疗JIA，50mg/（kg·d），分2或3次口服，餐后服用。
（3）阿司匹林：用于治疗JIA，80～100mg/（kg·d），分3或4次口服，进餐时或餐后服用。
（4）双氯酚酸：用于治疗JIA，口服，1～3mg/（kg·d），1/d。
（5）尼美舒利：用于治疗JIA活动期发热、关节疼痛明显的患儿，口服，5mg/（kg·d），2/d，症状控制后逐渐减量停药。
2．抗风湿药物（DMARDs） 适用于所有JIA患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时，本类药物因起效慢，多需要长时间口服。
（1）羟氯喹：用于JIA尚未发生骨侵蚀或关节破坏的患儿。5～6mg/（kg·d），分1或2次口服。
（2）磺胺柳氮吡啶：用于JIA尚未发生骨侵蚀或关节破坏的患儿。冲击疗法，按50mg/（kg·d），分3或4次口服。
3．糖皮质激素 适用于对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重多关节炎型JIA；NSAIDs或其他药物治疗无效的全身型JIA，伴严重关节病变的JIA少关节炎型采用关节腔内注射激素；若并发虹膜睫状体炎者可同时使用可的松或氢化可的松滴眼。
（1）泼尼松：用于对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重多关节炎型JIA。1～2mg/（kg·d），分2或3次口服，最大量≤60mg/d，症状控制后逐渐减量停药。
（2）甲泼尼龙：适应证同泼尼松，尤其重症患儿。按15～30mg/（kg·d）计算总量加入100～200ml葡萄糖液中，1/d，静脉滴注，最大量≤1g/d，连续3d。以后予泼尼松口服，1mg/（kg·d），逐渐减量至停药。
4．免疫抑制药 用于各型JIA患儿，选择长疗程使用。
（1）甲氨蝶呤（MTX）：用于JIA患儿，口服，7.5～10mg/m2体表面积，每周1次，本药口服2～4周后起效，多需要长时间口服。
（2）环孢素：用于JIA患儿，静脉滴注，2～6mg/（kg·d），维持血药浓度在100～200ng/ml；在没有条件监测血药浓度时可按6mg/（kg·d），2/d，症状控制后减为2mg/（kg·d）的方案治疗。
5．中药制剂 不良反应较小，适用于JIA患儿。白芍总苷（帕夫林）30mg/（kg·d），分2或3次口服。
【用药提示】
1．阿司匹林（安可春、巴米尔、东青、伯基、拜阿司匹灵、乙酰水杨酸、醋柳酸，Aspirin、Acetylsalicylic Acid） 参见第3章“急性上呼吸道感染”。
2．萘普生（甲氧萘丙酸、奈普生、消痛灵，Naproxen）
（1）不良反应：本药毒性较低，不良反应轻，主要为胃肠道不适，偶见恶心、呕吐、消化不良、胃肠道出血等症状；肝、肾功能损害发生率较低，极少引起过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾衰竭等肾脏损害；其他可出现视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激、心慌及多汗等；荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、出血或粒细胞减少等较少见。
（2）药物相互作用：本药与抗凝药同用，抗凝作用加强，可出现出血倾向；与其他抗炎药（非甾体抗炎药或糖皮质激素类）合用时，加重胃肠道不良反应，并有溃疡发生的危险；可降低呋塞米的排钠和降压作用；与丙磺舒合用时，本药的血药浓度升高，半衰期延长，可增加疗效，但不良反应也相应增加。
（3）禁用、慎用：对本药或同类药有过敏史者禁用；胃、十二指肠活动性溃疡患者禁用；对阿司匹林或其他非甾体抗炎药引起过哮喘、鼻炎及鼻息肉综合征者，均应禁用。有凝血机制或血小板功能障碍时、哮喘、心功能不全或高血压、肝肾功能不全者慎用。
（4）其他：长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。
3．尼美舒利（美舒宁、微粒化尼美舒利，Nimesulide、Micronized、Mesulid）
（1）不良反应：主要不良反应有胃灼热、恶心、胃痛，但症状都很轻微、短暂，很少需要中断治疗；偶见服药后出现过敏性皮疹；极少出现头晕、思睡、胃溃疡或肠胃出血以及史蒂文斯-约翰逊（Stevens-Johnson）综合征。
（2）药物相互作用：可能与阿司匹林及其他非甾体类抗炎药有交叉反应，因此，对这些药物过敏的患者禁用；本药为高度蛋白质结合药物，所以可能置换其他蛋白质结合药物；并用其他非甾体类抗炎药后，可能出现视力下降，应停止治疗，进行眼科检查。
（3）禁用、慎用：对本药、阿司匹林或对其他非甾体类药过敏者禁用；活动性消化道出血、消化道溃疡活动期的患者禁用；严重的肝功能不全、严重的肾功能不全或肾衰竭的患者禁用；具有出血症病史、胃肠道疾病、接受抗凝药治疗或是服用抗血小板聚集药的患者慎用。
（4）其他：在并用其他非甾体抗炎药之后，如出现视力下降，应停止治疗，进行眼科检查。
4．布洛芬（异丁苯丙酸、异丁洛芬、拔怒风、芬必得、波菲特、大亚芬克、芬尼康、炎痛停、美林、雅维、抗风痛、依布洛芬、恬倩口服液、布洛芬缓释胶囊、缓士芬，Ibuprofen、Brufen） 参见第3章“急性上呼吸道感染”。
5．双氯酚酸（双氯芬酸钠、 双氯灭痛、服他灵、阿米雷尔、迪弗纳、奥尔芬、诺福丁、天新力德、英太青胶囊，Diclofenac、Diclofenac Sodium、Cataflam、Dichronic、Kriplex、VOLTAREN）
（1）不良反应：胃肠道反应最常见，主要为胃不适、腹痛、恶心等，少数可出现溃疡、出血、穿孔；神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等；可引起水肿、少尿，电解质紊乱等严重不良反应；少见血清氨基转移酶一过性升高，极个别出现黄疸、皮疹、心律失常、粒细胞减少、血小板减少等。
（2）药物相互作用：与其他非甾体抗炎药同用时增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的危险，长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒性反应；与肝素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险；与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱；与保钾利尿药同用时可引起高钾血症；与维拉帕米、硝苯地平同用，本药的血药浓度增高；可增高地高辛的血浓度，同用时须注意调整地高辛的剂量；与抗糖尿病药同用时，可降低后者的疗效；与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果；因可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，故本药不宜与大剂量甲氨蝶呤同用。
（3）禁用、慎用：对本药或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本药可有交叉变态反应，对阿司匹林过敏的哮喘患者，本药也可引起支气管痉挛，应慎用；有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用。
（4）其他：本药可致尿中尿酸含量升高；长期用药期间应常规随访检查肝、肾功能。
6．柳氮磺胺吡啶（柳氮磺吡啶、柳氮吡啶、水杨酸偶氮磺胺吡啶、磺胺柳吡啶，SASZ、Sulfasalazine、Benzosulfa、Gastropyrin、Salicylazosulfapyridine） 参见第4章“小儿炎症性肠炎”。
7．泼尼松（去氢可的松、强的松，Prednisone） 参见第3章“急性感染性喉炎”。
9．甲氨蝶呤（安克生、美素生、氨克生、密都、密都锭、甲氨叶酸、氨甲蝶呤、甲氨蝶呤钠，Methotrexate） 参见第8章“急性白血病”。
10．白芍总苷（芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷、帕夫林，Berberine Hydrochloride）
（1）不良反应：常见消化道症状，偶有腹部不适，大便次数增多，软便，一般较轻，不需处理，可以自行消失。
（2）药物相互作用：尚不明确。
（3）禁用、慎用：明确对本药有变态反应者禁用。
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