一、新生儿抚触
(一)目的
新生儿抚触益处很多,通过讲授和练习,使准父母了解其对新生儿身心健康发育的帮助,让父母或家庭成员坚持为新生儿进行抚触。
(二)知识点
1.概念 新生儿抚触是指对新生儿进行科学的﹑有技巧的抚摸和按触,通过抚触者的双手对被抚触者的皮肤各部位进行有次序的、有手法技巧的抚摸。
2.抚触的好处和科学依据
(1)新生儿抚触是肌肤的接触,促进母婴情感交流和亲子关系的建立。
(2)新生儿抚触不仅能促进婴儿的健康成长,更能促进家人与婴儿的亲情交流。
(3)促进新生儿神经系统的发育,增加小儿应激能力和情商,促进睡眠。
(4)能加快新生儿免疫系统的完善,提高免疫力,促进新生儿生长发育【知识扩展1】。
(5)新生儿抚触可以促进食物吸收、激素分泌,从而促进体重增长【知识扩展2】。
(6)接受抚触的新生儿觉醒、睡眠节律更好,反应也更灵敏。
一定向准父母及家属宣传、强化抚触的好处、重要性及坚持抚触的必要性。举例说明一些动物实验,国内外进展研究【知识扩展3】。
3.抚触的适应范围 正常足月新生儿和生命体征平稳、病情稳定的早产儿和患病新生儿【知识扩展4】。
4.抚触要点
(1)新生儿出生24h后即可开始进行抚触,一般建议在沐浴后,两次哺乳间进行,或睡前进行【知识扩展5】。
(2)抚触时间为每次10～15min,以每日2次为佳。
(3)新生儿抚触时应注意室内温度最好在28℃以上【知识扩展6】。
(4)抚触时,可播放一些柔和的轻音乐,使新生儿保持愉快的心情。
(5)抚触的步骤:略(详见第5章床旁护理)。
小组示范和练习。一组6～8位准妈妈围坐在抚触桌前,用模型娃娃,逐个步骤讲解和练习。虽然是模型娃娃,一定让准妈妈们注意,仿真练习,如何注意保暖,如何和孩子进行语言交流,如何托住孩子颈部翻身便于实施背部抚触。为分娩后在新生儿身上真实操作、实践打下良好基础。
(6)抚触注意事项
①抚触时机:根据小儿状态决定抚触时间,饥饿时或进食后1h内不宜进行新生儿抚触【知识扩展7】。
②注意保暖:抚触者应洗净双手再把润肤露倒在手中,揉搓双手温暖后,再进行抚触。
③动作力度适中连贯:抚触动作要到位,用力要适当,过轻的安抚会使新生儿发痒,引起其反感和不适。整套动作要连贯熟练。
④出现不适时暂停抚触,注意观察小儿全身情况:进行新生儿抚触,应注意新生儿的个体差异,如健康情况、行为反应等,若抚触进行到任何阶段出现哭闹、肌张力增高、神经质活动、兴奋性增加、肤色出现变化等,应暂缓抚触,如持续1min以上,应完全停止抚触,继续观察新生儿。
⑤进行新生儿抚触时,抚触者要与新生儿进行语言和情感交流【知识扩展8】。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点 抚触的好处,抚触要点,抚触步骤和注意事项。
2.课程时间安排 课程共60min(表2-1)。
表2-1 新生儿抚触课程
3.授课方法 讲授、举例、示范和练习、学员反示教、提问(参与互动式教学方法)。
4.教具准备 抚触桌2～3个(1～1.2m的方桌),模型娃娃20个左右(模型颈部可以活动,四肢可以活动),抚触油,婴儿衣服及包单,抚触桌子,音乐播放器,抚触步骤分解图等。
5.授课注意事项 先讲授理论部分,再示范和练习。
陪同的家属也可以在模型娃娃身上练习,若听课的学员和家属较多,注意孕妈妈优先的原则,保证较好的示范效果。建议孕妇和家属共同参与听课【知识扩展9】。
(四)新生儿抚触部分知识扩展
【知识扩展1】抚触提高免疫力
抚触后体内产生5-羟色胺,减弱应激反应,增强免疫应答。一项对男性HIV感染阳性的研究发现:每日45min的按摩,能显著缓解其忧虑和痛苦,同时能明显增加血小板、5-羟色胺、自然杀伤细胞(NK)的数量和活性。
【知识扩展2】抚触促进体重增长
新生儿抚触可以提高食欲,促进食物吸收、激素分泌(胃泌素、胰岛素),使奶量摄入增加,从而促进体重增长。研究表明,接受抚触的早产儿体重增长加速,是没有接受抚触新生儿的1.47倍。
【知识扩展3】抚触的经典案例
举例1,传统的方法或国外的袋鼠式育儿法,都是将早产儿抱在怀里养育更容易成活,一方面是保暖,而且密切的接触可刺激孩子的各种感觉,促进发育。举例2,1958年,著名的科学家Harlow进行的小猕猴实验让心理学界十分震惊:一只饥饿的小猕猴宁可要母猴的替代物而不要食物。另一项研究表明,幼猴若不能以任何方式与母猴接触,就会停止对外界环境的探索,导致它无法适应外界环境和影响它今后的适应能力。这种影响会延伸至幼猴的婴幼儿期以后,说明了抚摸等情感交流是非常重要的。
【知识扩展4】抚触对于健康的新生儿、早产儿、患病的孩子都是有益处的
抚触可以改善免疫系统,对癌症、哮喘、睡眠障碍等疾病也有作用,并且腹胀、啼哭、夜惊等比较轻微的症状都会有所改善。对哮喘儿童的通气有改善,让他们心率减慢,不安情绪减少。按摩作为止痛方法之一,效果堪比蔗糖,接受按摩的婴儿啼哭明显改善。早产婴儿接受抚触后,体重增加,活动能力、睡眠都有明显改善。
【知识扩展5】睡前抚触的益处
有助于降低婴儿夜间惊醒的频率和时间长度,让婴儿睡得更好,对改善失眠婴儿的睡眠质量和数量非常有益,是目前公认的解决睡眠问题的有效方法,抚摸婴儿的父母也更少患上抑郁症。
【知识扩展6】抚触时注意保暖
抚触时的环境温度须在28℃以上。因为新生儿体温调节能力差,抚触时,局部暴露抚触部位的身体即可,其他部位注意保暖(若在医院为新生儿抚触时,尤其是患病或早产的新生儿,应在可调温的操作台上进行,台面温度36～37℃,例如开放式暖箱,孩子可以全裸进行)。
【知识扩展7】抚触时机的选择
抚触是充满爱的情感交流,选择孩子清醒、愉快的时机很重要。饥饿的孩子不易配合,喂奶后容易溢奶,注意避开此时间段。
【知识扩展8】抚触时是语言和情感交流的好机会
抚触不仅是皮肤的接触,而且是视觉、听觉、动觉、平衡觉的综合信息传递,是亲子交流的很好机会,有利于智商和情商的发育、提高。研究表明,抚触组的婴儿体重和身高增加得更快,适应性和个人-社会行为方面得分更高,粗动作和精细动作以及语言能力也更强;而且抚触疗法开始得越早作用越大。
【知识扩展9】抚触促进亲子交流
养育是家庭行为,准父母或祖父母可能共同参与;故而需要家庭成员有一致的、科学的养育观点。新妈妈在产后前几天体能较差,可能不方便亲自实施新生儿抚触,家属参与孕校学习后对抚触的益处有所了解,既能积极参与抚触,享受天伦之乐,又能分担新妈妈养育的压力,缓解新妈妈的产后疲劳。家庭成员的共同参与,有利于坚持新生儿抚触,只有长期坚持新生儿抚触,才能收到满意和显著的效果。
二、新生儿沐浴
(一)目的
新生儿新陈代谢旺盛,机体抵抗力低下,皮肤有其特殊的生理特点【知识扩展1】,所以日常皮肤清洁护理尤为重要。沐浴可以清洁皮肤,避免感染,促进舒适。通过讲授和模拟练习,使准父母了解新生儿沐浴的重要性和方法,让父母或家庭成员能够自信的、正确的为新生儿沐浴。
(二)知识点
1.新生儿沐浴的重要性和必要性 新生儿皮肤娇嫩,角质层薄,皮下毛细血管丰富,局部防御力差,新陈代谢旺盛,汗腺密集(夏季容易出痱子),每日大小便排泄次数多,这些因素都可能会造成细菌侵入,容易患感染性皮肤疾病,如脓疱病,严重感染者可引起败血症。所以皮肤的清洁卫生十分重要,坚持每日给新生儿洗澡,或在寒冷的冬季也可以隔日沐浴。
2.沐浴方式和时间选择 沐浴方式可以选择淋浴,也可以选择盆浴。但家庭为新生儿进行淋浴难度比较大,故推荐使用盆浴。时间可以选择两次喂奶之间,孩子警觉、舒适、环境温暖的时间段。早晚沐浴均可;早上沐浴环境比较温暖安静,孩子比较清醒警觉,容易配合;晚上沐浴促进血液循环,也是睡前的一种放松方式。
3.洗澡前的各种准备
(1)操作者的自身准备:剪短指甲,并取下手表、戒指,避免刮伤孩子;沐浴前先洗净双手;可以穿着纯棉或厚绒的家居服,因为给孩子洗澡容易弄湿自身。在医院为新生儿沐浴时护士应穿隔水围裙,避免打湿工作服。
(2)沐浴时的物品准备要点:布置一个宽敞、稳定的沐浴台面,浴盆放置的高度适宜,便于操作、节力。同时事先备好尿布、方巾包布、大小毛巾、无刺激性新生儿浴液【知识扩展2】、消毒棉签、棉球、75%乙醇(酒精)、爽身粉、柔湿巾、护臀霜、婴儿体重秤、水温计及沐浴后所需清洁、干燥衣物一套。确定所有物品都在伸手可及的范围之内。
4.沐浴的注意事项
(1)保持室温、水温适宜,沐浴环境必须舒适、无风无尘,放置澡盆的台面安全、稳定。室温最好在26～28℃,洗澡水温度39～41℃,准备洗澡水时先放凉水,后放热水。
(2)沐浴时间应在新生儿两次吃奶之间。
(3)沐浴露不要直接倒在新生儿皮肤上。
(4)注意洗清皱褶的部位和手部等:颈部、腋下、腹股沟、腘窝等皱褶部位和生殖器部位要清洗干净。因为新生儿总是攥拳,应注意轻轻打开拳头,轻轻清洗手掌和手指【知识扩展3】。
(5)洗澡时应注意观察新生儿全身情况,注意皮肤是否红润、干燥、有无发绀、斑点、皮疹、脓疮,黄疸。脐部有无红肿、分泌物及渗血,发现异常情况及时处理并报告医师。
(6)洗澡时动作轻柔,注意保暖,避免受凉及损伤。
(7)沐浴时勿使水进入新生儿耳、鼻、口、眼内。
(8)使用爽身粉时注意遮挡婴儿口鼻,避免吸入粉末;如为女婴,会阴部避免涂爽身粉【知识扩展4】。
(9)沐浴后用物处理。浴盆清洁保存方法:专盆专用不作他用,用后洗净晾干。
新生儿衣物、浴巾和成人衣物分开洗涤。使用中性洗涤剂清洗婴儿衣物,注意衣物洗净后最好在通风处晾晒。
(10)住院期间新生儿腕带脱落应及时补上,沐浴后核对腕带及腰牌【知识扩展5】。
5.有关沐浴的常见问题
(1)关于沐浴时脐带的护理:脐带未脱落前,可以盆浴;一般生后12h以上新生儿体温稳定,脐带血管闭合,即可沐浴。沐浴后及时用75%乙醇消毒脐带,若脐窝处有少量出血或分泌物,及时擦净即可【知识扩展6】。
(2)沐浴时的保暖问题:沐浴后用柔软浴巾,轻轻蘸干全身,避免粗糙织物刺激孩子娇嫩的皮肤,并迅速包裹孩子,防止孩子体温迅速降低。注意新生儿头部占体表面积的1/5,经头颅散热量大,沐浴后应迅速擦干,可戴绒布帽保温。
(3)给新生儿穿脱衣服的注意事项:婴儿的衣服应该舒适、透气、宽松,尤其袖口应该宽大、稍长,方便穿脱;更衣同时要检查身体各部位皮肤,尤其注意腋下、足跟,防止由于布料僵硬、粗糙而摩擦损伤皮肤。
6.具体操作步骤 演示、模拟示范教学。
(1)检查室温、关闭门窗,室温26～28℃,水温39～41℃,或以操作者手腕皮肤测试温度适宜。
(2)脱去新生儿衣服、取下尿布,观察全身情况。
(3)重新用毛巾或包巾包裹孩子。操作者以左前臂托住新生儿背部,左手托住其头部,将新生儿下肢夹在左腋下(如同抱橄榄球的方式)。先清洗脸部,将新生儿头枕在操作者左手腕上,用拇指和中指堵住新生儿双耳,防止水流入耳孔【知识扩展7】。顺序清洗眼,脸,嘴角;眼部清洗时先用小毛巾或脱脂棉球蘸清水,注意从眼睛内眦向外眦,擦洗时还应注意每只眼睛更换小毛巾的不同部位,或更换不同的棉球,避免反复擦洗【知识扩展8】。
(4)洗头,前囟处注意轻轻按摩清洗,同时耳后部位容易积污,小心清洗;然后用小毛巾擦干面部、头部。
(5)解开包布,以左前臂托住新生儿头颈,左手握住左肩部,右手托住新生儿臀,放入水中。入水轻缓、注意托住其头颈部,让孩子逐渐适应温度变化,从身体的腹侧顺序清洗颈下、腋下、上肢、手、胸部、腹部、腹股沟、腿部、足、会阴;然后操作者换右手前臂支撑孩子,手放在婴儿左腋下,从身体的背侧,顺序清洗颈后、背部、臀部。
(6)将新生儿抱至大毛巾上轻轻蘸干全身,脐带用75%乙醇棉签擦拭。在颈下、腋下、腹股沟处撒爽身粉,穿上衣服,包好尿布,裹好包被放回婴儿床。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点 沐浴的重要性,沐浴准备,具体步骤和注意事项。
2.课程时间安排 建议课程共60min(表2-2)。
表2-2 新生儿沐浴课程
3.授课方法 讲授、举例、示范和练习、学员反示教、提问(参与互动式教学方法)。
4.教具准备 沐浴车2～3个,模型娃娃20个左右,沐浴用品(水温计、沐浴液、婴儿衣服及包单、脐带护理用品等),步骤分解图等。
5.授课注意事项 先讲授理论部分,再示范和练习。
陪同的家属也可以在模型娃娃身上练习,若听课的学员和家属较多,注意孕妈妈优先的原则,保证较好的示范效果。建议孕妇和家属共同参与听课。
(四)新生儿沐浴部分知识扩展
【知识扩展1】新生儿皮肤特点
刚出生的新生儿身体表面,尤其是在皮肤皱褶处有一层油性的胎脂起到保温和防止感染的作用,出生后即刻可用消毒的植物油擦拭,减少皮肤菌群聚集,保持皮肤清洁。由于新生儿皮肤稚嫩,角质层薄,皮下毛细血管丰富,局部防御功能差,任何轻微擦伤都可能会造成细菌侵入。因此,新生儿离开母体接触新环境,容易患感染性皮肤疾病,例如脓疱病,严重感染者可引起败血症。
【知识扩展2】沐浴液的选择
婴儿皮肤控制酸碱能力差,婴儿仅靠皮肤表面的一层天然酸性保护膜来保护皮肤,以防细菌感染,并维持皮肤滋润柔滑,因此保护好这层保护膜很重要。平时不可用碱性洗护品清洗,以免破坏保护膜,比如含皂质、乙醇和刺激性成分的洗护品。
新生儿时期注意选用温和的婴儿专用洗护用品,注意选用pH中性,在清洗后能在皮肤上留下天然保护膜,并能保留水分的洗护品。
【知识扩展3】新生儿皮肤褶皱多易糜烂
新生儿皮肤褶皱比较多,皮肤之间相互摩擦,积汗潮湿,分泌物积聚,容易发生糜烂,尤其在夏季或者肥胖儿中更易发生。因此,给新生儿洗澡,要注意褶皱处分泌物的清洗,动作要轻柔,不可用毛巾用力擦洗。
【知识扩展4】爽身粉使用的注意事项
注意避免吸入粉末,使用时注意遮挡口鼻;也可选用膏状的爽身粉。粉扑存在潜在卫生隐患,尤其应避免潮湿的粉扑和粉存放一起,否则容易滋生细菌,因此为避免多次使用造成污染,最好不使用粉扑;推荐使用旋钮式喷洒盖避免粉被污染。同时由于新生儿代谢快,出汗多,排尿次数频繁,过多的爽身粉遇到汗水或尿就会结成块状或颗粒状,当婴儿活动时,身体皱褶处的粉块或颗粒摩擦娇嫩的皮肤,容易引起皮肤红肿糜烂,因此最好不要过多使用爽身粉。
【知识扩展5】婴儿身份识别
身份识别对于住院期间的新生儿尤为重要,告知产妇和家属不可私自取下腕带,出生后最初3d因为有生理性体重下降,腕带容易脱落,脱落后需要及时系上;必要时可给婴儿手腕、足踝各系一个腕带。
【知识扩展6】脐带护理的原则是保持局部清洁、干燥
脐带正常在7～10d脱落,脐带脱落前后2～3d会出现少量淡黄色或淡咖啡色分泌物,注意消毒局部并随时观察脐带有无出血及感染之征象,如分泌物呈现绿色、黑色或产生臭味、脐部发红,新生儿有发热时则需立即就医。告知家长脐带因没有神经,消毒脐部不会造成疼痛或刺激的不适感觉,应正确消毒脐带周围及脐窝处。如果出现脐带断端出血多(极少情况),需要及时就诊。
【知识扩展7】洗澡时避免耳内进水
因为婴儿中耳短,容易发炎;一旦不小心进了水,可以用干棉签轻轻擦拭,但不要探入太深。如果发现婴儿耳朵里有脓性分泌物流出,应马上到医院请五官科医师诊治。
【知识扩展8】眼部护理
洗脸时,只要用毛巾或小纱布蘸温开水清洗即可;有的新生儿眼角分泌物较多,可能是出生时通过母亲产道,被产道里的细菌感染所造成的。可在医师的指导下使用金霉素眼药膏或氯霉素眼药水,治疗眼部感染。
三、新生儿生理现象及常见症状护理
(一)目的
从胎儿出生后到满28d前的这段时期,是新生儿逐渐适应子宫外生活的过渡阶段,称为新生儿期。在此时期内,特别是在出生1周内(新生儿期早期),必须根据新生儿的生理特点细心照料及护理。孕妇学校要设置这节课,介绍新生儿早期的生理特点、常见生理现象及日常护理,普及家长的科学育儿知识。
(二)知识点
1.新生儿常见的生理现象
(1)生理性体重下降:新生儿在出生1周内往往有体重减轻的现象,这是正常的生理现象,是因为新生儿出生后吸吮能力比较弱,进食量少,再加上胎粪、尿液的排出和汗液的分泌,以及由呼吸和皮肤排出一些水分,造成新生儿暂时性的体重下降【知识扩展1】。
生理性体重下降的护理:体重下降程度及恢复速度与新生儿开始喂奶时间及进入量有关。应做到早开奶,按需哺乳。母婴同室的温度应在22～24℃,湿度55%～65%,过热、过燥可造成新生儿体液丢失过多。如果体重下降太多,3d累计超过出生体重的7%～9%,或超过生后10d新生儿仍未恢复到出生时体重,则要寻找原因,积极处理。
(2)生理性黄疸:新生儿体内的红细胞相对较多而红细胞寿命短,胆红素产生较多,并在肝代谢,而新生儿肝发育不成熟,代谢胆红素的能力弱,积聚在血液中。
生理性黄疸大多在生后2～3d出现,第5～6日最明显,多在生后10～14d消退。黄疸先见于面、颈,然后可遍及躯干及四肢,一般稍呈黄色,巩膜可有轻度黄染,但手心、足底不黄。除黄疸外,小儿全身健康状况良好,不伴有异常症状。
生理性黄疸的护理:鼓励母亲加强早期喂养,增加哺乳的次数【知识扩展2】。还可以进行日光照射,即在室内阳光充足时,室温25℃左右将新生儿尽可能多的皮肤暴露于阳光下,每次15～20min,每日照射2次,有利于黄疸的消退。注意避免日光照射眼睛,同时注意保暖,可采取仰卧位、俯卧位、侧卧位。注意讲解俯卧位的要点:手臂自然向前,要有人监护,避免堵塞口鼻。
告知家长观察黄疸出现和消退的时间,促进排泄,识别异常先兆,必要时及时就诊预防核黄疸【知识扩展3】。
(3)新生儿红斑:新生儿红斑是指毛囊周围的红疹。有30%～70%的新生儿出生后24～48h出现全身性红斑,开始时为丘疹,第2天渐严重,成为红斑,多数第3天消失,并不需要治疗。其发生原因可能是对一些接触物如肥皂、油类的一种变态反应(过敏反应)或是婴儿皮肤受床单和衣物的刺激产生的反应。
(4)假月经和乳腺肿大:因受母亲雌激素的影响,出生后雌激素突然中断,女婴在第1周,会阴部会有乳白色分泌物,甚至略带血丝,称“假月经”。一般不用特殊处理,洗澡时注意洗去局部的分泌物即可。
乳房肿大:无论男婴、女婴,因受母亲雌激素的影响在生后前3d常见乳房肿大,甚至有乳汁样液体分泌,这些现象2周左右自然消退,不需治疗【知识扩展4】。
(5)其他生理现象
①马牙和螳螂嘴:在口腔的上腭中线和牙龈部位,有黄白色、米粒大小的小颗粒,是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成,俗称马牙或板牙,数周或数月可自行消失;两侧颊部各有一隆起的脂肪垫,有利于吸吮,称为螳螂嘴,不应挑破,以免感染。
②粟粒疹:新生儿出生在1～2周可在鼻尖、鼻翼和颌下处看到表皮下点状的黄白点即粟粒疹,这是由于皮脂腺未成熟,皮脂凝聚在皮脂腺内阻塞所致,2周左右可消失。
③胎青记:在臀部、腰部或背部出现一界限分明的色素沉着区域,通常是蓝色带状的。无特殊意义,一般亚洲婴儿常见,通常于1—5岁时消失,可定期观察随访除外其他皮肤病变。
2.常见问题的观察和常见症状的护理
(1)皮肤颜色的观察:新生儿皮肤颜色应是红润粉白,除了生理性黄疸的观察,还要注意异常的肤色变化:异常的红、黄、白,口周或全身发绀等颜色应及时发现,提示可能的并发症,如新生儿红细胞增多、黄疸、贫血、心肺疾病等。应及时就医,早期治疗,以免贻误病情。
(2)大小便的观察:出生1～3d的新生儿有1～3次的小便,3～5d的新生儿有3～5次的小便。1周以后喂养正常的新生儿应该有每日6～8次的小便,颜色清亮,色浅【知识扩展5】。
正常母乳喂养的新生儿大便次数较人工喂养的多,每日2～5次,为黄色不太成形的均匀软便,人工喂养的新生儿大便为淡黄色成形便,每日1～2次。
肠道感染时,大便次数多,轻者10次以内,重者10次以上,稀薄或水样有时呈蛋花汤样便,或带黏液、脓性,粪便腥臭【知识扩展6】。
(3)腹泻、臀红的护理:腹泻时应嘱家长注意预防感染,护理孩子前后注意洗手。
观察和记录大便的次数和性状,必要时留好尿布去医院送检。
加强臀部护理,及时更换尿布,每次便后用温水清洗,并涂抹鞣酸软膏等护臀霜,尿布必须兜住整个臀部及外阴,不宜缚得过紧或过松;不宜垫橡皮布或塑料单等不透气的尿布。尤其在孩子腹泻或使用抗生素的情况下要加强臀部护理,避免碱性物质对皮肤的刺激,预防臀红的发生,同时注意观察体温的变化【知识扩展7】。发生臀红时可以将小儿呈俯卧位,臀部暴露在阳光下,每日日光浴2～3次,每次10～20min,注意保暖。
(4)啼哭的观察:新生儿的哭就是情绪的表达,饿、困、尿、便、不舒服等都会哭。
在新生儿哭闹时,家长应避免急躁情绪,用温柔和爱心去照料他是减轻小儿哭闹的最好方法。有时房间温湿度不合适、空气污浊、缺氧也会造成孩子烦躁哭闹。
但要注意异常哭声可能是某些疾病的表现:如哭声尖叫、哭声微弱伴随口周青紫、持续性哭闹也许是某些疾病,例如颅内出血、病理性黄疸、肺炎或肠绞痛等疾病的表现,要早期发现及时就诊。
(5)呃逆和吐奶:溢奶是新生儿常见的现象,由于新生儿生理特点,胃容积小,呈水平,贲门括约肌松弛;加上大脑皮质控制反射的能力弱。
减少或控制溢奶的技巧:注意在喂奶前给孩子换尿布,尽量避免在喂完后换;否则因换尿布时抬高臀部引起吐奶。可以示范拍嗝的方法,喂奶时姿势要正确,喂完后一定要把婴儿竖起,轻轻拍拍背部让小儿把胃部空气吐出来。人工喂养的孩子,奶瓶的奶孔不要太大,避免奶液流速过快;喂奶前避免和孩子嬉戏、逗笑。
(6)眼耳口鼻的护理问题
①眼部:每日洗澡时用清水棉球自内向外擦拭,眼角有分泌物时遵医嘱用0.25%氯霉素眼药水、0.3%妥布霉素滴眼液或金霉素眼药膏滴眼。
②嘴唇水疱:新生儿的过度吸吮有时上唇中部出现无痛性的水疱,然后水疱脱皮,这种情况随着嘴唇黏膜的变厚,水疱自然消失,不用治疗。
③口腔:新生儿口腔黏膜柔嫩,不宜擦洗,以免损伤而引起感染。如口腔黏膜上有白点及舌苔或呈雪片样白苔不宜擦去者,多为白念珠菌感染所引起的鹅口疮【知识扩展8】。人工喂养或混合喂养的孩子应加强奶具的清洗消毒。
④鼻部:分泌物可用吸鼻器吸出,溢奶后注意清洁口鼻,避免误吸。
⑤耳部:注意耳部护理,避免耳后积污。
(7)脐带的护理问题:保持清洁干燥。
在脐带自然脱落之前,洗澡时可以正常盆浴,脐带不怕沾水,洗澡后用75%乙醇擦干即可。注意要把尿布、尿布兜巾或纸尿裤的防水上缘反折,放在脐带下面,保持自然风干。
每日要清洁脐带,若脐带湿了也要及时清洁,保持彻底干燥。
脐带脱落时,脐窝处有清亮黄色液体或暗红色分泌物也是正常的,用75%乙醇棉签擦干即可。并继续擦拭数天至脐窝干燥、清洁、无分泌物。若脐周的皮肤发红、有脓液、鲜红的血液渗出或有恶臭味时,及时就医。
(8)疫苗接种的家属健康教育:在新生儿期间会接种乙肝疫苗和卡介苗(结核菌素)共两种疫苗。在此重点介绍这两种疫苗的接种后观察和护理要点。
①卡介苗接种:卡介苗是一种减毒的活菌疫苗,目的是用来预防结核病的发生。接种部位为左臂三角肌下缘,注意接种卡介苗后4周内同臂不能接种其他疫苗。卡介苗接种后的反应如下。
轻度反应:卡介苗接种后2～3周,接种部位有红色小结,4～6周继之出现脓疱或溃疡;2个月左右,溃疡自然愈合,脓痂脱落,有时同侧腋窝的淋巴结会肿大。这属于正常反应。红色小结点形成的脓疱或溃疡不可挤压或包扎,只要保持清洁即可。
重度反应:卡介苗接种后局部出现红肿、脓疱、严重溃疡,腋下淋巴结肿大,甚至形成脓肿,这是异常反应,应进一步检查。
随访,新生儿接种卡介苗3个月后应去就近的结核病防治所随访,检查接种效果,若检测结核菌素试验阴性者需补种。新生儿出生后未能接种卡介苗,可在3个月内去结核病防治所补种。
②乙肝疫苗接种:无论澳抗阳(阴)性的母亲所生的婴儿,于出生后24h内、1个月、6个月各接种一次疫苗,即月龄0,1,6共三次完成整个免疫程序。
对乙肝急性期或恢复期(不论e抗原阳性或阴性)母亲所生的婴儿,应用特异性高效价免疫球蛋白(HBIG),可使婴儿乙肝病毒携带率大幅度下降。方法是在出生24h内、3个月、6个月各肌内注射1次,出生后越早接种效果越好。
婴儿在接受主动免疫后产生自身抗体需要一定时间,在产生抗体之前给予被动免疫可使婴儿乙肝病毒携带率大幅度下降,因此乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白联合使用效果好。
(9)其他随访宣教
①新生儿筛查:新生儿住院期间会进行一些先天疾病的筛查,如先天性甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症和半乳糖症等,注意要筛查的结果,以便早期干预和治疗。
②生后42d左右宝宝和妈妈要同时去出生的医院进行随访。
③早期认知的训练:鼓励家属对新生儿进行早期听觉、视敏、触觉的训练【知识扩展9】。
(三)授课方法及注意事项
1.课程要点
(1)新生儿常见的生理现象。
(2)常见症状的观察和护理:二便,皮肤颜色,啼哭,呃逆和溢奶。
(3)日常护理:眼耳口鼻,臀部,脐带。
(4)疫苗接种的宣教和随访,早期认知训练。
2.课程时间安排 建议授课时间90min(可分为1～2节课讲授),见表2-3。
表2-3 新生儿生理现象课程
3.授课方法 讲授,举例,示范和练习,学员反示教,提问(参与互动式教学方法)。
4.教具准备 方桌2～3个,模型娃娃数个,婴儿衣服及包单。
5.授课注意事项 先讲授理论部分,再示范和练习。可以示范换尿布、如何变换新生儿体位、拍嗝等。
(四)新生儿常见问题知识扩展
【知识扩展1】生理性体重下降是生理性的,正常的
避免母亲焦虑,导致挫败母乳喂养信心。母亲不要因为前几天孩子体重下降,就担心是母乳不足造成的,甚至产生盲目自责情绪。一般出生后3～4d体重的减轻可累积达出生时体重的6%～9%,不能超过10%,出生后4～5d体重开始回升,7～10d恢复到出生时体重。如果下降太多、回升过慢应寻找原因并给予处理。
【知识扩展2】早开奶,鼓励母乳喂养
及早建立肠道正常菌群,促进胎便尽早排出,初乳中含有轻泻因子;增加大小便次数,帮助胆红素的排出,减少肠壁再吸收胆红素,减少肠肝循环。
【知识扩展3】观察病理性黄疸的先兆
如果黄疸出现过早、过重、进展迅速或延迟不退,伴随孩子食欲差、精神反应不好,甚至出现尖叫样哭声等症状,应及时请医师诊治,以免出现病理性黄疸甚至核黄疸,尤其是生后1周之内血-脑屏障不完善,更要注意避免过高的胆红素通过血脑屏障影响小儿神经系统发育。
早产儿生理性黄疸较足月儿多见,可略延迟1～2d出现,黄疸程度较重,消退也较迟,早产儿可延迟至第3～4周消退。
【知识扩展4】新生儿生理性的乳房肿大
不要接受错误陈旧的观念:掐乳核,挤压乳头,可能会导致感染。一般2周左右会消失。
【知识扩展5】新生儿肾发育尚不成熟
应防止摄入过多的含钠溶液,以免发生组织水肿。记录第一次排尿的时间(正常在出生后12～48h),并注意观察尿量、颜色。出生最初的几天内,尿色深,稍浑,有时有红褐色沉淀,为尿酸盐结晶,无需特殊处理,加强喂养即可。
【知识扩展6】大便的观察
大便的观察和鉴别:新生儿的消化功能不完善,肠道黏膜娇嫩,免疫力低下,若喂养不当、过敏,或个别新生儿对食物、牛奶过敏(例如乳糖酶缺乏),受凉、肠道感染,人工喂养时奶具消毒不干净,配奶比例不当、过早添加大量淀粉类食物等因素都可引起大便次数和性状的改变,引起腹泻。
新生儿的生长发育有赖于良好的喂养,而大便的性状能提示喂养情况,故每日要记录大便次数,更换尿布时要观察大便性状及量。通过观察可以初步了解消化道情况:如消化不良时,大便呈黄绿色、稀薄状、次数多且粪水分开,有时有奶瓣;人工喂养者,如配奶时比例不当、不定时、摄入蛋白质过多时,大便硬结、块状,粪臭味极浓;饥饿性腹泻,进食不足时,大便色绿量少、黏液多、次数多;肠道感染时,大便次数多、稀薄或水样有时呈蛋花汤样便,或带黏液、脓性,粪便腥臭,此时新生儿厌食、溢乳或呕吐、腹胀、烦躁不安、发热,甚至嗜睡、脱水。
【知识扩展7】观察体温的重要性
新生儿体温中枢发育不完善,对冷热的适应能力差。发热时注意物理降温。体温不升、末梢循环差时,注意保暖:可给孩子头部戴一帽子,或用热水袋(要用布套套住热水袋防止烫伤),也可于母亲怀中保暖。
【知识扩展8】鹅口疮(详见第6章)
可于新生儿哺乳后半小时,涂制霉菌素混悬液10万U/ml或制霉菌素甘油,每日4次;或服制霉菌素5万～10万单位,每8小时1次。母乳喂养的母亲哺乳前必须洗净双手,乳母的乳头需同时用药。
【知识扩展9】新生儿早期训练的重要性
新生儿的大脑在出生后的前2年是飞速发育的关键期,出生早期进行丰富的、良好的环境刺激可以促进新生儿脑神经通络的形成,促进新生儿身体和智力的发育。新生儿对听觉、视觉、触觉很敏感,在新生儿觉醒的时间要抓紧进行早期训练,包括丰富的语言环境,有利于语言发育,所以要创造一个温馨的语言环境,可以和孩子多说话,还可以用一些有声响的玩具锻炼他的听觉。同时可以根据婴儿视敏发育的特点,选择黑、白、红、黄、绿等新生儿视觉敏感的颜色制作的卡片,让新生儿观看以进行早期视觉训练。新生儿触觉刺激也是很好的良性刺激,每日可以为新生儿抚触1～2次,详见新生儿抚触部分。
四、新生儿安全
(一)目的
新生儿伤害事件近几年来频发,日益引起人们关注。通过课程讲授,使准父母及照护者了解危害新生儿安全的因素,在新生儿的照护过程中排除这些危险因素,为新生儿创造一个良好的成长环境,从而保证新生儿的安全。
(二)知识点
1.新生儿安全的重要性 由于语言系统发育的原因,新生儿尚不具备语言功能【知识扩展1】,不能将不适感或将感知到的危险性因素告知父母或照护者,故常常导致新生儿伤害事件的发生。因此,新生儿父母或照护者应高度重视新生儿安全问题,并加强对新生儿的护理。
[事例列举:新生儿戴手套险些截指的事例]
2010年12月28日的《北京晚报》刊载,出生仅10d的贝贝(化名)因小手受伤被父母送到儿童医院外科急诊。孩子的整个右手已经变成了黑紫色,冰凉,没有什么温度。孩子的妈妈说,3d前,她怕孩子抓伤脸,用袜子缝了一副小手套,并剪了两根儿布条当手套的带子用。从戴上手套那天起,孩子就经常哭闹,她以为孩子肚子痛,没有在意,后来才发现是孩子的手出了问题。
2.新生儿安全涵盖内容 包括衣着安全、喂养安全、排泄安全、睡眠安全、沐浴安全、新生儿体位及抱姿安全、日常护理安全等。
(1)新生儿衣着安全:为新生儿选择衣服时应选择无领、质地柔软、纯棉且宽松、衣服接缝最好少、颜色要浅(白色、浅黄、浅粉)的衣服【知识扩展2】。为新生儿穿衣时要注意动作温柔,轻拉衣袖,不要拖拽四肢,避免肌肉拉伤或造成关节脱位。并且新生儿衣服的带子系得不要过紧,更不能给婴儿包成“蜡烛包”【知识扩展3】。临床上多见父母担心新生儿的指甲会抓伤皮肤而落下瘢痕,所以常常给新生儿戴上小手套。但是,此种行为存在着线头缠绕手指的风险,或者因系带子不当影响新生儿手部血液循环,皮肤淤血坏死,此两种情况均属于不安全因素,如前事例所述。其实新生儿的皮肤生长非常快,小指甲划一下有1～2d的时间就会愈合。或者可以采取在新生儿深睡时为其剪指甲的方法,但不宜剪得过短,以免剪到皮肤,若处理不当容易造成感染。戴手套还会影响新生儿的触觉发育【知识扩展4】。袜子及脚套的危险因素同手套。
[演示及点评、示教]授课至此,可选取某个主动参加的学员利用模具娃娃进行新生儿穿衣及包裹方法的演示,演示时一定要让演示的学员面对其他学员,便于他们观看。演示过程中如出现错误手法,暂时不要给予纠正,以免打乱演示者的连续性。待学员演示完毕后,首先要给予学员肯定及表扬,然后再指出其演示过程中存在的错误,并将正确的方法演示给学员们看。此种教授方法,有利于学员们做到准确掌握。
(2)新生儿喂养安全:如采取母乳喂养方式喂养新生儿,妈妈需注意保持正确的哺乳姿势:侧卧式或坐位,以免因姿势不正确导致乳汁流出过快,使新生儿产生呛咳;如采取人工喂养方式喂养新生儿,需注意奶的温度一定要适宜,偏凉会使新生儿肠胃不舒适,过热会烫伤新生儿口腔。可采用手腕内侧皮肤测试温度的方法,以不烫手为宜。无论采取何种喂养方式,均需注意喂哺后要将新生儿直立位抱好,轻轻叩拍其背部,使新生儿将胃内空气尽量排出,避免吐奶及窒息的发生。哺乳姿势中,尤其夜间哺乳时,应教会妈妈侧卧位哺乳,不要用手臂揽住新生儿,以防新生儿口鼻被堵住时,妈妈的手臂影响新生儿头部向后仰伸【知识扩展5】。
(3)新生儿排泄安全:新生儿的排泄系统发育尚不完善,因此小便与大便次数较多,每次排便后需注意擦拭干净,防止排泄物存留刺激新生儿娇嫩的皮肤,引起新生儿臀红(又称新生儿尿布疹)。
(4)新生儿睡眠安全:新生儿睡眠时,父母应将新生儿放在婴儿床上,尽量不要让其与自己睡在同一张床,因为有发生窒息的危险。在新生儿床上,不要放置任何塑料包装材料和有缝口的包等,以免这些物品套住新生儿头部、遮住口鼻,引起窒息的危险。新生儿父母或照护者还应注意无论白天还是夜间,都尽量使新生儿保持仰卧姿势。新生儿的小床防护栏一定要足够高、栅栏间距不能超过6cm,垫在下面的垫被也不应该太软。新生儿睡眠中,要经常注意观察是否有毯子或其他东西盖住了宝宝的脸或者头部。避免新生儿发生捂被、蒙衣性窒息的危险【知识扩展6】。
(5)新生儿沐浴安全:为新生儿沐浴,应注意要在喂哺的30min以后进行,以免造成新生儿溢乳,引起新生儿不适及窒息。沐浴时还应注意为新生儿保暖,将沐浴室的温度调节至26～28℃,水温为39～41℃。还应注意要让新生儿的头部躺在妈妈的肘弯部,此时妈妈应用同侧手轻轻握住新生儿的肩部,防止新生儿不慎跌入盆中。沐浴后,应注意脐部护理,防止脐部感染,诱发新生儿脐炎【知识扩展7】。
(6)新生儿体位及抱姿:新生儿平卧时,尽量使其头部偏向一侧,防止因吐奶而发生窒息。父母还需注意不要总是让新生儿偏向固定的一侧,应两侧轮换,防止头部变形,影响头颅形状。由于新生儿的颈椎发育尚不完善,不能支撑其头部,因此当父母或他人搂抱新生儿时,要注意避免新生儿头部左右或前后晃动,还应注意避免采取较大幅度地晃动、摇摆或抛举的方式来哄逗新生儿,否则可能引起晃摇综合征。
(7)新生儿日常护理安全
①脐带的护理:父母或新生儿照护者要做好新生儿脐带的护理,每日沐浴后注意脐带的消毒,并保持纸尿裤(或尿布)的清洁,防止局部细菌滋生,诱发新生儿脐炎【知识扩展8】。
②伤口的护理:如果不小心使得新生儿受伤,不要听信并采用传统的方法在伤口上撒盐,因为此种做法可引起新生儿体内电解质紊乱。护理伤口时,要按医师开具的外用消毒药水的使用方法为新生儿进行伤口的消毒,并且不要随意为新生儿包扎伤口,以免伤口溃烂,加重感染的程度。
③防晒伤的护理:若父母或照护者带新生儿外出晒太阳时,一定要做好新生儿的防晒工作,防止晒伤,尤其是眼部要避免发生晒伤。一般新生儿的防晒可采取物理性方法,如遮蔽、影子规则等,尽量避免采取化学性方法防晒,等新生儿成长至6个月大时,可酌情使用此方法。
④防烫伤的护理:家中的热水瓶及其他电器设备,要远离婴儿放置,防止发生意外时烫伤新生儿。为新生儿准备洗澡水时也应养成先放入凉水再放入热水的好习惯,防止婴儿误碰到,引起烫伤。例如:曾有一位保姆照看8个月大的婴儿时,在转身取其他物品时,该婴儿将保姆饮水的茶壶碰翻,导致该婴儿发生背部70%的二度烫伤。
⑤不要滥用眼药:如果发现新生儿眼部分泌物较多,有可能为新生儿眼部轻微炎症,可酌情增加水的入量,或者乳母在饮食上需注意避免进食辛辣食物等。同时,可用清洁棉球轻轻地从新生儿的内眼角擦拭到外眼角,擦拭时不宜用力,防止损伤新生儿眼部。如果症状不缓解,需及时到医院就诊。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点 新生儿安全的重要性,新生儿安全涵盖内容,新生儿护理的注意事项。
2.课程时间安排 建议课程总时长为60min(表2-4)。
表2-4 新生儿安全课程
3.授课方法 讲授、列举事例、学员演示、教师示教、提问(参与互动式教学方法)。
例如:讲授新生儿安全时,以听课者自由发言形式,引入新生儿安全涵盖的内容,最后对内容进行梳理。
4.教具准备 模型娃娃一个(模型颈部可以活动,四肢可以活动),婴儿衣服及包单,一次性纸尿裤1个。
5.授课注意事项
(1)边讲授理论部分边示教,此种授课方法便于学员理解。
(2)陪同的家属可以参与学员演示,但应注意孕妇优先的原则。
(3)建议孕妇和家属共同参与听课【知识扩展9】。
(四)新生儿安全知识扩展
【知识扩展1】婴儿的语言发育
言语的产生是有生理结构基础的,组成言语系统的器官系统主要包括听觉器官、中枢神经系统及发声器官。三者缺一不可,只有这三者达到结构与功能的完善,孩子才会具有言语的感受与表达的基础。一般婴儿2—3个月会发出“咕咕”声,而且会发a、o、e音; 4—6个月会咿呀作语,开始发辅音,如d、n、m、b;7—9个月能重复发出如“Ma-Ma、Ba-Ba”的音,但无所指;10—12个月能说出最基础的语言如“爸爸”“妈妈”,而且有所指。因此,父母或新生儿照护者要从日常新生儿护理中总结照护经验,了解新生儿所需,及时发现危险因素。
【知识扩展2】婴儿的衣着
新生儿衣服的选择要求较严格,除了保证新生儿穿着舒适外,更重要的是避免衣服与新生儿皮肤过度摩擦,对其娇嫩的肌肤造成伤害。另外,纺织材料对人体可能造成的危害主要是织物纤维化学性质对皮肤的刺激,以及纺织品化学加工剂对皮肤的刺激作用,主要包括织物染料(如甲醛和芳香胺)、各种整理剂、添加剂等化学物质。
【知识扩展3】如何包裹新生儿
用包布包裹新生儿时要注意使新生儿的双臂外露于包布外,衣服带子系的不要过紧,避免包成“蜡烛包”,因为这样会限制新生儿的活动,影响其生长发育,甚至影响小儿的神经系统发育。
【知识扩展4】关于给新生儿戴手套
戴手套会使新生儿的手与外界的接触相隔离,让他(她)感受不到冷、暖、软、硬的变化,因而会影响新生儿触觉等精细动作的发育和血液循环,因此不建议给新生儿戴手套。
【知识扩展5】新生儿的消化系统发育
由于新生儿的消化系统发育尚不完善,胃处于水平位,且贲门及幽门括约肌收缩扩张不协调等原因,均可导致喂哺后易发生新生儿溢奶。若新生儿放置体位不恰当,可导致乳汁由食管反流至气道,引起新生儿窒息的发生。
【知识扩展6】婴儿睡眠安全
新生儿独立睡眠是为了避免新生儿发生窒息,因为有研究发现父母与新生儿同睡一张床与婴儿的窒息发生有一定的联系。新生儿熟睡时,也应经常观察其睡眠状态,防止婴儿猝死综合征的发生。婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome,SIDS),也称摇篮死亡(cotdeath,cribdeath),系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡,婴儿猝死综合征是2周至1岁婴儿最常见的死亡原因,占该年龄组死亡率的30%。发病率一般为1‰～2‰,其分布是全世界性的,一般半夜至清晨发病为多,几乎所有婴儿猝死综合征的死亡发生在婴儿睡眠中,常见于秋季、冬季和早春时分。
【知识扩展7】婴儿沐浴时的保暖
调节室温时,可以使用电暖气、空调及浴霸等加温设备,但应注意为新生儿沐浴时,应将上述设备关闭,因为电暖气遇水易发生短路,引起火灾;空调有循环风自出风口排出,会造成新生儿着凉或引起不适;浴霸功率大,光照强,新生儿盯视会损伤视网膜,严重者可引起视网膜脱落,造成失明,可在给新生儿沐浴前提前加热,使室温升高,沐浴时关闭。
【知识扩展8】新生儿脐带的护理
新生儿脐带一般在出生后7～10d脱落,脐带脱落前伤口很容易感染而发生脐炎。新生儿脐炎是指脐带残端因细菌的侵入、繁殖而引起的急性炎症。轻者表现为脐轮与脐周皮肤轻度红肿,可伴有少量浆液脓性分泌物。重者表现为脐轮和脐周皮肤明显红、肿、发硬,分泌物呈脓性且增多,常伴有恶臭味。
【知识扩展9】新生儿安全问题
新生儿安全问题不仅仅是需要准父母的重视。由于社会的发展,4.2.1家庭类型的普遍存在,使得新生儿照护者的类型也同时增加。因此,作为新生儿的每一位照护者,都要具备使新生儿安全成长的意识。孕妇和家属参与孕妇学校的学习后,能够认识到新生儿安全的重要性,以及从哪些方面着手可以去除危险因素,防止危害新生儿安全的事件发生,为新生儿创造一个良好的健康成长环境。
五、母乳喂养
(一)目的
通过讲解母乳喂养的重要性,增强孕产妇母乳喂养信心,对产后早期促进母亲早下奶给予实用的建议、具体的措施及实用技巧的指导,并澄清错误的或过时的喂养知识,解答母亲常见的困惑,从而促进母乳喂养率的提高。
(二)知识点
世界卫生组织1991发布的促进成功母乳喂养的十条措施(简称10条),是保证母乳喂养成功的重要依据。也是我们针对孕产妇及家属进行母乳喂养健康教育的主要内容【知识扩展1】。
1.强化母乳喂养的益处,树立母亲信心。母乳喂养是喂养婴儿的最佳选择。母乳营养丰富,含有优质蛋白质、糖类、必需脂肪酸、消化酶、免疫因子、维生素、矿物质,适当比例的钙、磷,易于消化吸收又不易被污染。
母乳喂养的益处:母乳喂养有着非常广泛的好处,每个妈妈都应珍惜喂哺的机会,一旦错过,不能弥补,千万不要留有遗憾。一定要告诉妈妈母乳喂养的好处,在出现困难时鼓励妈妈并提供帮助和支持。
(1)对婴儿的健康非常重要:母乳营养丰富均衡,容易消化吸收;含有丰富的抗体和免疫物质,起到预防疾病的作用。促进智商发育,母乳中含有丰富的氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等,有益于婴儿大脑神经系统发育;对成人后的多种疾病有一级预防作用【知识扩展2】。
(2)对母亲的健康非常重要:婴儿吸吮乳房时,促进母亲子宫收缩,减少产后出血、加速子宫复旧;达到自然闭经,生育调节,从而延缓生育间隔;如能坚持纯母乳喂养、昼夜喂奶,大部分产妇在6个月内排卵不恢复;自然闭经数月使母亲的贫血、体能尽快恢复;减少患乳腺癌、卵巢癌概率;促进骨矿化,母亲骨质疏松的发病率降低;哺乳可以消耗更多孕期储备的体脂和热能,促进体形更快恢复。
(3)对家庭的益处:节省费用,节省时间,降低浪费。母乳喂养费用是人工喂养的1/ 5左右;比较方便清洁,随时供应,省时省力,减少污染;节省精力,母乳喂养婴儿更健康,让父母有更充足的精力应付紧张的工作,减少小儿患病而引起的家长误工。
(4)对社会的益处:母乳喂养的孩子身体素质好,不易患病,身体素质全面提高;增进母子感情,有助于小儿智力、语言、社交能力的发育,能促进婴儿心理和社会适应性的发育;同时低碳环保、绿色安全,不用奶粉、奶瓶可以减少垃圾,不用热水配制奶粉减少能源消耗和环境热效应;不存在奶粉污染或劣质奶粉的风险。
2.讲解纯母乳喂养的重要性和配方奶的危害。避免没有医学指征盲目要求加奶;不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶嘴,或使用奶嘴作安慰物。
(1)纯母乳喂养:除给母乳外不给孩子其他食物及饮料,包括水(除药物、维生素、矿物质滴剂外),也允许吃挤出的母乳,可以用小勺、小杯喂哺。
(2)纯母乳喂养重要性:可增加母婴之间的感情,预防乳胀,减少因添加任何食品引起的乳头错觉、小儿变态反应,避免因添加食品减少婴儿吸吮次数而引起的乳汁分泌不足。增加婴儿的免疫力,预防感染【知识扩展3】。
(3)哺乳前添加饮品包括糖水或代乳品等的风险:婴儿有了饱足感,减少了对母乳的渴求,也就不可能有力地吸吮乳头;其结果是母亲乳房减少了吸吮刺激,使母亲泌乳减少,人为造成乳量不足;还会引起乳房肿胀、乳汁淤积、乳腺炎等的发生。
初乳能提供新生儿肠道的保护,建立肠道的正常菌群,出生后没有给孩子吃到初乳或过早添加配方奶,孩子的肠道菌群则需要几周的时间才能恢复正常。因此,没有医学指征,不提倡哺乳前盲目加糖水或代乳品等饮品【知识扩展4】。
(4)加用糖水或配方奶时使用奶瓶奶嘴喂养:婴儿容易产生乳头错觉;橡皮奶嘴奶孔较大,孩子吸吮很方便、容易,从而产生惰性、依赖性,对吸吮母亲乳头不再感兴趣,拒绝吸吮母乳,造成乳汁分泌少。这样每次吸吮的乳汁逐渐减少,婴儿更不愿意费力吸吮,于是形成恶性循环,造成母乳喂养失败。生后最初的4～6周也要避免使用安慰奶嘴【知识扩展5】。
3.按需哺乳的重要性和意义,讲解泌乳的原理,促进早期泌乳。
(1)按需哺乳:当孩子饿了或母亲乳房胀了就应喂哺。喂奶的次数和间隔时间不受限制。按需哺乳能保证婴儿生长发育的需要,频繁有效的吸吮能刺激母体泌乳素的分泌,加速产后子宫的复旧,并且预防乳胀(奶胀)。只有做到按需喂养,才能保证婴儿的生长发育和乳汁的充足分泌。注重24h总次数8～12次。每次喂奶不要只喂一侧乳房或时间太短(例如少于4min),保证婴儿充分摄入前奶、后奶才能均衡营养【知识扩展6】。
(2)泌乳的原理:婴儿对乳头的频繁有效吸吮刺激能反射到母亲脑部,从而能促进影响乳汁分泌和排出的两种重要激素,即泌乳素、催产素。早接触、早吸吮、勤哺乳能提高母亲体内的两种激素(泌乳素、催产素)的血浓度,所以按需哺乳,频繁有效的婴儿吸吮是保证泌乳的重要方法【知识扩展7】。
4.母婴同室的重要性:母婴同室是保证母乳喂养的重要措施。母亲和新生儿24h不分离(每日分开的时间不超过1h),可保证按需哺乳,住在一起既保证母乳分泌和方便哺乳,又能使孩子有安全感,母亲身体分泌的催乳素也能促进母亲很快的入睡缓解疲劳。因为母亲要在夜间哺乳,注意白天也和新生儿保证同步休息或小睡,累计睡眠至少要在8～9h或以上。住院期间母婴同室还可以从同住的其他母亲那分享母乳喂养的知识,提高6个月纯母乳喂养率。
5.强调早吸吮、早接触和初乳的重要性,让孩子吃到珍贵的初乳。
(1)早吸吮:是指出生后60min以内开始吸吮母亲乳房。
①分娩后早吸吮可促进下丘脑释放催产素,刺激子宫收缩,减少产后出血。
②早吸吮可强化孩子的吸吮能力。
③早吸吮促进泌乳素分泌,产生泌乳反射,促进乳汁分泌。
(2)早接触:母亲的体温可以为新生儿保温,使其镇静有安全感,减少哭闹和氧耗,稳定血氧和血糖水平;促进建立新生儿正常的肠道生理菌群。正常阴道产,婴儿娩出后应常规彻底清除呼吸道分泌物,立即擦干全身的羊水,保暖。断脐后,将新生儿裸体放在母亲的胸前(让新生儿与母亲胸前皮肤直接接触),母亲双手搂住新生儿,在其上方盖上毛巾或婴儿小被;床头抬高至30°,当婴儿有觅食反射时帮助其含接,尽早开始第一次喂哺。剖宫产的新生儿,可以在新生儿断脐后,穿好衣服,让新生儿与母亲贴贴脸,拉拉手进行局部皮肤接触,术后与母亲一起回到母婴同室病房,把新生儿衣扣解开,尿布取下,露出胸腹与母亲进行直接皮肤接触,母亲用手抱住新生儿,至少接触30min,小儿有觅食反射时帮助其含接乳房,进行吸吮。
(3)初乳的重要性:初乳是指产后7d内的母乳。含有大量的免疫物质,能增强新生儿抗病能力。初乳因含β-胡萝卜素而颜色呈黄色;产量小,密度高;富含各种营养成分和免疫球蛋白,保护婴儿防止感染;含有泻剂促进胎粪排出,有助于减轻黄疸程度;含有上皮生长因子,通过促进肠道成熟,刺激肠腔迅速发育而有助于阻止大分子物质的吸收,像不粘锅的涂层一样使婴儿肠腔“密封”了,从而防止过敏和乳汁不耐受;含有丰富的维生素A,有助于减轻感染的严重性,预防眼病;同时尽早开奶,摄入初乳还可减少生理性体重下降程度和低血糖的发生【知识扩展8】。
6.母乳喂养的技能指导:重点讲解母亲的抱奶姿势和婴儿正确含接姿势,以及正确托乳房的手法。
(1)母亲抱奶的正确体位要点:母亲身体放松舒适,孩子身体贴近母亲,头与身体要呈一条直线;婴儿鼻子对着乳头,下颌碰到乳房;母亲托着孩子的头、肩及臀部(新生儿)。
(2)婴儿正确含接姿势:嘴张得很大,下唇向外翻;舌呈勺状环绕乳房;面颊鼓起呈圆形;含接时可见到上方的乳晕比下方多;有慢而深的吸吮,能看到吞咽动作和听到吞咽的声音。
(3)正确托乳房姿势:示指和大拇指呈C形,以示指支撑着乳房的基底部,大拇指轻压乳房的上方,其余几指并拢贴在乳房下的胸壁上;避免“剪刀式”夹托乳房(除非在奶流过急,婴儿有呛溢时);手指不应离乳头太近,等婴儿含接好后,可及时撤出手来搂抱婴儿,形成一个舒适的体位。
(4)喂奶注意事项(示范姿势)
①母亲坐位喂奶时,椅子的高度要合适,肩部放松,后背有很好的支撑倚靠,垫一枕头会有帮助。如果椅子太高,脚下垫一矮凳或瑜伽砖在脚下,注意不要使母亲的膝盖过高,保持婴儿的鼻头对着母亲的乳头。如果母亲将孩子放在膝上,帮她将孩子托高些(例如哺乳枕),使母亲不必身体前倾着喂奶。
②侧卧位喂奶时,帮助母亲用舒适放松的体位躺着,母亲要侧卧位,头枕在枕头的边缘,孩子的头不要枕在母亲的手臂上,母亲的手臂(哺乳侧)可以上举,新生儿也要侧卧位;母亲避免用手按住新生儿的头部,使新生儿的头部能自由活动,避免乳房堵住新生儿的鼻部,引起呼吸不畅。如需医护人员帮助时,不要将婴儿的头部往前推,强迫孩子吃奶,可在母亲托抱小孩的手上轻轻帮扶一下即可【知识扩展9】。
7.何时需要挤奶,以及如何挤奶
(1)何时需要挤奶:母亲奶胀时,母亲乳管堵塞或乳汁淤积、母婴分离时,在母亲工作或外出时,母亲或新生儿生病时,为保持泌乳,早产儿、低体重儿及没有吸吮能力时。
(2)挤奶的时间:母婴分离的情况下,指导母亲产后6h之内开始挤奶。每3小时挤1次,注意夜间也要挤奶。一侧乳房挤3～5min换另一侧,两侧交替进行,每次挤奶的持续时间为20～30min。挤奶不可能在短时间内完成,但也不要时间太长造成不适。
(3)挤奶前刺激射乳反射的方法:帮助母亲建立射乳反射,促进乳汁从乳房中流出,以减少挤奶的困难。
①建立信心:尽量减少疼痛和焦虑。协助母亲抱着孩子,进行皮肤与皮肤的接触。挤奶时可把孩子放在腿上,或者挤奶时可看着孩子,或看着孩子的相片也会有帮助。
②喝一些热的饮料,如牛奶、汤类,但不要喝咖啡和浓茶。
③热敷乳房:用热水袋、热毛巾热敷乳房,或用热水淋浴,刺激乳头,按摩乳房。用手指轻轻拉动或揉搓乳头。轻柔按摩或拍打乳房。用指尖从乳房上方向乳头处轻轻叩打或用梳子梳理。
④按摩后背,轻晃乳房:母亲取坐位,向前弯曲,双臂交叉放在桌边,并将头枕于手臂上。脱去上衣,使乳房松弛,下垂,轻轻地前后左右晃动乳房;医务人员或亲属在脊柱两侧向下按摩,双手握拳,伸出拇指,用双拇指用力点压、按摩、移动并兼做小圆周运动,在脊柱下移的同时再自颈部移到肩胛骨,持续按摩2～3min。
⑤按摩乳根穴、膻中穴各1min。
(4)挤奶的方法:人工挤奶的方法要教会所有产妇,如遇乳胀严重,影响婴儿含接吸吮,可挤出少量乳汁,使乳晕部分松软,再进行含接吸吮。
①人工挤奶的方法
彻底洗净双手。备一个脸盆和干净的毛巾,选用大口径的杯子、玻璃瓶等。用水将容器洗净。倒入沸水,放置几分钟,开水能杀灭大多数细菌。挤奶前,将水倒去。
刺激射乳反射。将容器靠近乳房。将拇指及示指放在距乳头根部2cm处,二指相对,其他手指并拢托住乳房。用拇指及示指向胸壁方向轻轻下压,不可压得太深,否则将引起乳腺导管阻塞。压力应作用在拇指及示指间乳晕下方的乳房组织上。反复有节律的挤压、放松。本操作不应引起疼痛,否则说明方法不正确。第一次挤压可以没有奶滴出,但压过几次后,就会有奶滴出,如果射乳反射活跃,奶水还会流出。
依各个方向按照同样方法压乳晕,要做到使乳房内的乳汁都被挤出。压乳晕的手指不应有滑动或摩擦式动作,应类似于滚动式的动作。
不要挤压乳头,因为压或挤乳头不会出奶。同样道理,婴儿只吸吮乳头也不会有奶。
一侧乳房至少挤压3～5min,待乳汁少了,就可挤另一侧乳房,如此反复数次。双手可交换使用,以免疲劳。为挤出足够的奶持续时间应以20～30min为宜,特别是在分娩后前几天,泌乳量少,挤奶时间更不能短。
②吸乳器挤奶:有多种选择(手动/电动、单侧/双侧、电源/电池),能够满足不同生活方式、不同阶层妈妈的需要,但所有的吸乳器都应该具有舒适、高效的优点,注意选择适合的吸乳罩杯,避免乳头和乳腺导管的损伤,才能满足母乳喂养2年的要求。不建议使用带有玻璃或橡胶球的手动吸乳器,因为球内不易洗净消毒,压力不易控制,易造成乳头损伤。
(5)注意室内温度,不要过于暴露。按摩时力量要适度,切忌用力过猛。
8.母乳的保存
(1)新鲜的母乳:25～37℃的条件下保存4h;15～25℃的条件下保存8h;15℃以下保存24h。母乳不能保存在37℃以上的条件中。
(2)冷藏母乳(0～4℃):可保存8d以上。将母乳放置在冰箱或冷藏室最冷的部位保存。如果冰箱不能保持恒温,应该在3～5d将乳汁喂哺完。
(3)冰冻母乳:在冰箱的冷冻室储存母乳,可保存3～6个月,冷冻箱内不能存放其他物品,只放母乳。母乳解冻时可将盛奶的容器放在温水中快速解冻,不需要消毒,喂奶前用温水将母乳隔水温热至38～39℃。解冻的母乳可存放于冰箱中冷藏,于24h内用完,但不可再次冷冻。
(4)乳汁消毒:在母婴分离的情况下,鼓励母亲将挤出的母乳送到新生儿病房。母乳可以用巴氏消毒的方法消毒,即62.5℃的恒温水箱水浴30min,再用来喂哺新生儿。既不破坏乳汁中大部分活性成分,又消毒了母乳。
9.保证母亲有足够乳汁的做法
(1)做到频繁有效吸吮,是保证有足够乳汁的关键,同时实行三早(早接触、早吸吮、早开奶),实行24h母婴同室,保证按需哺乳,特别是夜间喂哺。母亲和婴儿同步休息,以保证足够的睡眠。
(2)保持心情舒畅,避免不良刺激:精神紧张、疾病、某些药物、哺乳期妊娠等可抑制泌乳、排乳。特别是情绪刺激,如果乳母紧张、焦虑、忧郁,泌乳、排乳均受抑制。
(3)保证乳母营养摄入,既要营养丰富又要均衡,多吃汤汁食物,不吃抑制泌乳的药物。
10.强化母乳喂养信心,解答母亲最常见的问题,尤其是泌乳早期的问题。可以做成宣传彩页或单张的健康教育处方。
当母亲有哺乳的问题时可以到母乳喂养咨询室进行咨询或告知咨询热线。
(三)授课要点和注意事项
1.课程时间安排 建议课程总时长为60～90min(表2-5)。
表2-5 母乳喂养课程
2.授课方法 讲授,示范,举例,配合教具进行形象教学,问与答。
3.教具准备
(1)图片类可以制成卡片、挂图、台历、PPT等,根据不同的场景使用不同的教具。内容可以包括以下:乳房结构示意图,哺乳体位图,前奶和后奶的图片对照;新生儿前几天的胃大小示意图,奶旁加奶示意图,皮肤接触图片;泌乳原理示意图(孩子,乳房,脑垂体),哺乳胸罩图片等。
(2)模型类:两种乳房模型,包括示范挤奶的布艺乳房和示范可以抽吸的硅胶乳房;假娃娃(头可以转动,便于示范)。大小玻璃弹球、乒乓球等;吸奶器;凹陷乳头纠正护罩,凹克吸奶器;注射器自制负压抽吸器;技巧课,最好保证每位母亲有一个假娃娃和布艺的假乳房,便于练习抱奶体位和挤奶的手法。
4.授课注意事项 孕中期以后建议孕妇和家属共同听基础理论课,以取得家庭的支持和获得正确的哺乳知识;孕晚期建议听技巧课,可以详细讲授一些技能知识,如抱奶体位、含接姿势、手工挤奶方法;特殊问题例如乳头凹陷、乳头皲裂、乳腺肿胀可以进行母乳喂养咨询,详细内容可参考第6章第一节。
(四)母乳喂养常见问题解答
问题1:产后前几天妈妈没有下奶时,不够孩子吃怎么办?
只要掌握正确的母乳知识和方法,80%～90%的妈妈都能最终实现纯母乳喂养。但在临床实践中,75%的妈妈都会在喂奶初期遇到困难,最常见的就是主观认为乳汁少,不够吃。
1.早期盲目添加配方奶粉,是造成乳汁不够吃的一大原因。新生儿吃了配方奶,就减少了吮吸乳房的时间,乳房得到的刺激少,乳汁就产生的少。
2.妈妈要让新生儿尽可能多地吮吸,24h哺乳次数要在8～12次,吸吮的时间要长一些,尽量在20～30min或以上。
3.其他支持措施:保持心情舒畅和自信心,同时家人支持,饮食多样,足够液体,充足睡眠等,也是乳汁充足的重要保障。
问题2:初产妈妈乳房胀痛,乳汁流出不畅,宝宝吮吸困难,如何通乳?
产后前几天,乳房会有一个生理性的肿胀期,这时最好的方法就是多让宝宝吮吸,要“让孩子长在乳房上”。如果宝宝吮吸困难,可以用C形手法托住乳房,先挤出部分,让乳晕处变软便于宝宝含接吮吸。此外,也可以通过手工挤奶或电动吸奶器帮助疏通,但操作一定要专业。
问题3:乳头平坦或凹陷的怎么办?分娩前怎么护理或纠正乳头?
孕期乳房正常洗护即可,不可过度清洗乳房,乳晕处避免用肥皂或乙醇之类刺激物,也不必在孕期牵拉乳头,避免过早刺激以防诱发宫缩。待分娩后用特殊的凹克吸奶器负压抽吸即可【知识扩展10】。
1.哺乳前若乳房比较肿胀,可稍挤出一些乳汁,使乳晕变软,用C形或U形手法托住乳晕处,使乳晕及乳头易于被婴儿含接,在口腔内形成一个易使吸吮成功的“长奶头”。
2.哺乳时先吸吮平坦的一侧乳头,在婴儿饥饿时吸吮力强,易吸住乳头和大部分乳晕;婴儿应取环抱式或侧坐式喂哺,以便较好地控制其头部,易于固定吸吮部位。
3.若吸吮未成功,可用抽吸法使乳头突出,并再次吸吮。
4.哺乳结束可继续在二次哺乳间隙佩戴纠正乳头凹陷的纠正罩。
5.注意:对暂时吸吮未成功的婴儿,切忌应用橡皮乳头,以免引起乳头错觉,给吸吮成功带来更大困难。母亲应每日挤乳8次或8次以上,用小杯或小勺喂养,同时继续纠正乳头并训练婴儿吸吮乳头的口腔运动。
问题4:孩子总吃“夜奶”,晚上频繁起夜怎么办?
婴儿夜间吃奶是身体生长的需要,尤其前4个月,是生长发育的飞跃期,每隔2～3h可能就要吃一次,妈妈应按需喂养,尽量满足。新生儿频繁吃奶还能更好地刺激泌乳激素的分泌,刺激越多,乳汁才能越充足,而且夜间的泌乳素分泌更多。为了减轻疲惫,母亲最好与孩子作息同步,晚上可以采用侧卧位哺乳帮助减轻疲劳。夜里喂一二次也正常,但太过频繁,就要注意观察婴儿是否有身体不适。
问题5:什么食品下奶快?哪些食品影响母乳质量?
1.母乳妈妈饮食需要多样化,营养均衡,保证足够液体摄入【知识扩展11】。应多吃新鲜的水果、肉、蛋、奶、鱼和坚果等营养成分不同的天然食物。保证乳母食物多样性,多种味道可以通过奶水传给婴儿,刺激味觉发育。已证实母乳喂养的婴儿更喜欢蒜味的母乳,婴儿会比平时吃奶多。
2.一般常见的食物都不会影响母乳喂养。在产褥期,身体较为虚弱,尽量少吃太凉或过于刺激性的食物;避免食用大量含咖啡因食物,如一天1～2杯咖啡不会对婴儿产生什么影响,避免睡前饮用即可。
3.避免食物太咸,以免加重新生儿肾负担。
4.避免吃得太油腻,以免婴儿大便次数增多。
5.海鲜类营养丰富,可以根据身体情况适量吃一些。如果孩子出现过敏或其他身体不适,要注意加以调整。常见食物如鱼类、蛋类、有壳的海鲜及坚果都有可能产生过敏。
问题6:乳房被婴儿吃成偏奶怎么办?
有极少数妇女乳房发育不对称,产奶量也不同。但大部分妇女的产奶量差异是喂奶习惯造成的,婴儿吃得多的那一侧乳房奶量就大,吃得少的那一侧乳房奶量就少。常见的是左侧比右侧产奶多,因为大部分妈妈喜欢先喂左侧。因此,喂奶时要两侧乳房轮换着,每次都从没有吃空的那边乳房开始,通常婴儿吸吮第一侧乳房的效率高,故而需要让两侧乳房都得到充分的刺激。
问题7:担心乳头皲裂,害怕喂奶的时候非常疼痛?
1.孕期不能过度清洗乳房,乳头上的黏膜十分娇嫩,乳晕处的蒙格马利腺分泌的物质能起到润滑和保护作用。
2.要学习正确的含乳技巧,让宝宝张大嘴巴,含住乳晕,使用正确中断离乳的技巧减少负压对乳头刺激【知识扩展12】。
3.每次喂完奶,可以挤出两滴脂肪含量丰富的后奶,涂抹在乳头和乳晕上短暂暴露和干燥乳头。因乳汁具有抑菌作用且含有丰富蛋白质,能起到修复表皮的功能。
4.如果已经出现皲裂,可以用些天然羊毛脂乳头修护霜,保持湿润能促进伤口愈合,喂奶时不要洗掉,可以让婴儿直接吸吮;避免使用哺乳前需擦去的油膏。
5.先用疼痛较轻的一侧哺乳,减轻对另一侧乳头的吸吮力,以防乳头皲裂加剧。因为婴儿吸吮第一侧乳房时的吸力较大,效率较高。
6.皲裂时,缩短喂奶时间,一般每侧10min左右可提供90%的乳汁;避免长时间非营养性吸吮对乳头的刺激。可以缩短喂奶间隔(增加喂奶次数),并试用不同体位。
7.穿戴棉制宽松内衣和胸罩,并放置乳头护罩(有透气网眼的),以利于局部空气流通和皮损的愈合,避免衣服对乳头的摩擦刺激。注意;如果乳头疼痛剧烈,可暂时停止母乳喂养24h,但应将乳汁挤出,用小杯或小匙喂养婴儿。
问题8:怎么判断母乳喂养的宝宝吃饱了?
1.出生1周后每日小便在6次以上,颜色清亮。
2.每日有规律正常的黄色软便(大便规律,没有泡沫,没有异常颜色)。
3.体重逐日上升(出生前几天生理性体重下降期除外),平均150克/周,满月增重500g以上(0～4个月平均月增重700～800g即可,5～12个月以后月增重400～600g)【知识扩展13】。
4.按需哺乳时听到婴儿吞咽声,宝宝平均每吸吮2～3次可以咽下一大口,如果连续15～20min吸吮力慢慢变小,说明他已经吃饱了(乳汁分泌旺盛时,哺乳前几分钟每次吸吮均可听到吞咽声)。
5.两次喂奶之间婴儿安静,有满足感,或安静入睡。
6.哺乳前母亲有乳房充满感,哺乳时有下乳感,哺乳后乳房柔软。
7.饥饿时表现:婴儿哭闹不安,但哭声洪亮,体重增长缓慢或不增加,大便色泽偏绿色【知识扩展14】。
问题9:母乳应该喂到孩子多大?产假后上班的时候怎么办?
世界卫生组织建议,婴儿前6个月,应纯母乳喂养,之后逐渐添加辅食,但仍建议坚持母乳哺乳至2岁。
对于上班族妈妈来说,要强化信心,开动脑筋,尽量延长母乳时间。上班时,每次挤奶间隔时间不要超过6h,否则会使奶量减少。如果实在太忙,也要先将比较胀的乳房先排空部分,挤出乳汁,以感到舒适即可,促进舒适的同时也将饱满乳房中的保护性的乳汁抑制因子排除了,达到维持和保护泌乳的功能。在工作单位可以选择有遮挡作用的衣服,选择人少休息室吸奶。
问题10:特殊情况的母乳喂养——患苯丙酮尿症的新生儿的母乳喂养。
苯丙酮尿症是较常见的一种氨基酸代谢异常性疾病,由于肝内缺乏苯丙酸羟化酶,使苯丙氨酸不能正常代谢成为酪氨酸,大量的苯丙氨酸及苯丙酮酸蓄积于体内,而对中枢神经系统造成损害。所以,应限制苯丙氨酸的摄入量,否则会造成孩子智力发育受损。
人乳中的苯丙氨酸含量较低,但对于患苯丙酮尿症的新生儿来说仍偏高。因此,对这些小儿可采取部分母乳喂养,同时加用低苯丙氨酸的配方奶,并定期检测血苯丙氨酸的含量,在医师指导下配比,调整母乳和配方奶比例。
(五)母乳喂养部分知识扩展
【知识扩展1】促进成功母乳喂养的10条措施(简称10条)
前2条和最后1条是针对医务人员的培训和管理。其他7条内容均要在孕妇学校重点讲授。
1.有书面的母乳喂养政策,并常规地传达到所有的保健人员。
2.对所有保健人员进行必要的技术培训,使他们能实施这一政策。
3.要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。
4.帮助母亲在产后1h内开始母乳喂养。
5.指导母亲如何喂奶,以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。
6.除母乳外禁止给新生儿喂任何食物或饮料,除非有医学指征。
7.实行母婴同室——让母亲与婴儿一天24h在一起。
8.鼓励按需哺乳。
9.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶嘴,或使用奶嘴作安慰物。
10.促进母乳喂养支持组织的建立,并将出院母亲转给这些组织。
【知识扩展2】母乳喂养对婴儿的益处
母乳营养丰富均衡,含有婴儿发育所需要的全部营养;容易消化吸收,促进胃肠道的发育,降低坏死性小肠结肠炎、婴儿猝死症的危险;母乳含有丰富的抗体和免疫物质,保护婴儿免受感染性疾病侵袭,例如腹泻、中耳炎、呼吸道感染;预防过敏性疾病,如哮喘、湿疹、变态反应等疾病。母乳中的蛋白质分子小、比例恰当、电解质浓度低,适宜婴儿不成熟的肾发育水平。母乳喂养还可促进婴儿神经系统发育和口腔健康并提高智商。通常母乳喂养的婴儿在出生半年之内不易生病。母乳喂养的远期影响包括降低成年后的慢性病发病率,预防肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等。
【知识扩展3】初乳的量和新生儿胃容量一致
新生儿第1天的胃只有5～7ml(玻璃弹球大小),逐渐增大至第7天为44～59ml (乒乓球大小),母亲初乳分泌量的增长和新生儿胃容积的逐渐增大是完美匹配的。新生儿是伴着水、葡萄糖和脂肪储存而诞生的。最初几天,少量初乳完全能满足需求,无需添加任何饮料和母乳代用品。若添加,只会给母乳喂养带来不良影响,干扰母乳喂养成功。
【知识扩展4】人工喂养的危害
影响母婴情感交流,易被细菌污染。不含预防感染的白细胞、抗体,腹泻及呼吸道感染较多。容易造成营养不均衡、维生素A缺乏、所含的铁质不易被吸收,易致过敏及乳汁不耐受。成年之后的心血管疾病、高血压、肥胖、非胰岛素依赖型糖尿病等慢性疾病的危险增加,智力测验评分较母乳喂养婴儿低。母亲可能很快再次妊娠;增加母亲贫血、卵巢癌及乳腺癌的危险。增加家庭负担,每月奶粉费用至少数百元甚至上千元的额外负担。
【知识扩展5】安慰奶嘴的利弊
美国儿科学会(AAPs)研究表明,从积极方面来看,吸吮奶嘴的宝宝比不吸吮奶嘴的宝宝睡得更浅,醒来的次数也更频繁——两方面因素均可降低患婴儿猝死综合征(SIDS)的风险。但同时也极易引发耳部感染、痢疾、真菌感染及牙科疾病,并会对成功哺乳造成影响。另外,母乳喂养可降低宝宝患有上述症状的概率。所以对于母乳喂养的婴儿,美国儿科学会(AAPs)建议应在哺乳稳定后或在至少婴儿1个月大的时候再使用安慰奶嘴。澳大利亚母乳喂养干预指南也指出最好在婴儿6周以上再使用安慰奶嘴。
【知识扩展6】前奶和后奶的概念
前奶是在一次哺乳过程中先产生的带蓝色的奶。后奶是在一次哺乳过程中后产生的较白的奶。前奶到后奶并没有明显的界线,从哺乳开始到结束,脂肪的含量是逐渐增多的。
前奶的量很大,它提供了丰富的蛋白质、乳糖和水及其他营养素,由于婴儿吃了大量前奶,所以他从中也得到了所需的全部的水分。后奶比前奶含的脂肪多,看起来颜色比前奶白,这些脂肪提供了母乳喂养的大部分能量。母亲不要让婴儿太快就换对侧乳房,而应该持续吸吮一侧乳房较长时间,这样婴儿才能得到足够含有丰富脂肪的后奶。婴儿得到既有前奶又有后奶的完整“饮食”,才能满足婴儿生长发育的全部需要,包括水、蛋白质、脂肪、抗体等。
【知识扩展7】促进泌乳的最好方法
促进泌乳的最好方法即增加婴儿吸吮次数,使之频繁刺激乳房,信息反射到母亲大脑皮质,促进催产素的释放,建立射乳反射,使乳汁容易流出,为这一次哺乳做准备;进而催乳素释放,进入血液循环达到乳房,刺激泌乳反射,促进乳汁生成,为下一次哺乳做好准备。当孩子生后2周、6周、3个月时,会出现生长过快性饥饿;每次吸吮的时间可能会延长,这样就会刺激母亲随后的泌乳量逐渐增加,以满足婴儿快速生长发育的需要。
【知识扩展8】初乳可以减少新生儿生理性体重下降、低血糖的发生
初乳中含有较高乳糖、蛋白质,容易消化并且快速吸收。初乳虽然量少,但很浓缩,对新生儿很关键。
【知识扩展9】协助和指导母亲喂奶时,避免强迫孩子吃奶
如果在婴儿的脑后部施加压力,孩子会反射地将头后仰,医护人员必然会更用力地将婴儿往乳房处推,孩子再次反抗,这样会导致婴儿拒绝母乳喂养。
【知识扩展10】负压抽吸纠正凹陷乳头的方法
1.每次负压抽吸30～60s后放松,不可时间过长,每日反复数次;若母亲感到疼痛,可减少负压,防止破坏乳头乳晕处的皮肤。
2.自制简易负压抽吸器,准备2个注射器,用一个注射器的平滑端罩在乳头上(撤去内栓),此注射器的针乳头处通过一个软管连接另一个注射器的针乳头,用针栓逐渐抽吸,注意针管和乳房之间必须贴紧不漏空气。注意使用温和的负压,建议用10～20ml的注射器。拿开注射器时,注意先将针栓推回,减少负压吸力。
3.哺乳前抽吸数次,数日后通过婴儿反复吸吮,大部分的凹陷或扁平乳头即可恢复正常。
【知识扩展11】乳母避免摄入过量液体
乳母比正常人需要多摄入1000ml左右的液体以满足泌乳的需要。但需要避免大量喝汤和摄入过多液体,摄入过多的液体导致机体大量排尿,体内保护性地分泌抗利尿激素,以免脱水,但此激素也会抑制泌乳素的分泌,从而导致泌乳减少。
【知识扩展12】正确中断喂奶、离乳的技巧
在喂哺结束后,等到婴儿放开乳头后,再把婴儿抱离乳房。由于某种原因不得不中断喂哺或感觉宝宝含接姿势不对时,不要直接将乳头从宝宝嘴中强行拔出,可用示指轻轻按压婴儿下颌,温和地中断吸吮。或用干净手指伸入婴儿口角以终止吸吮,避免在口腔负压下拉出乳头,否则会引起局部疼痛或皮肤损伤。
【知识扩展13】关于体重增长
1.前3个月每周体重增长150g以上或每日增重20～30g。
2.3～6个月每周增重约100g以上。
3.6～12个月每周增重70g左右。
【知识扩展14】需要加奶的指征(未满足下述情况之一需要遵医嘱添加配方奶或糖水)
出生最初几天的小便次数:1～3d的孩子小便次数1～3次;3～5d的孩子小便次数3～5次;小便清亮、尿味不重或未出现尿浓缩现象即红褐色的尿结晶盐。体重下降累计未超过出生体重的10%,第4天开始体重回升,7～10d恢复至出生体重。
六、康乐分娩
(一)目的
目前我国剖宫产率居高不下,30年来我国的剖宫产率上升了9倍,从原来的5%到现在的46%左右。孕妇对剖宫产的盲目认同和对自然分娩的疼痛恐惧使许多孕妇选择剖宫产这一分娩方式,是造成至少50%的不必要的剖宫产的重要原因之一。通过本课程,使孕妇和家属正确认识自然分娩好处、分娩的正常过程、了解减轻产痛的方法,鼓励丈夫或导乐陪产并在产程中持续给予产妇精神、生理上的支持,并运用多种促进舒适的方法缓解产痛,积极应对产程中的不适,创造愉快、轻松的分娩环境,让分娩的旅途不再孤单、恐惧和漫长,极大树立孕妇自然分娩的信心,达到快乐分娩的目的。
(二)知识点
1.讲解产程分期 主要包括总产程、各期大概持续时间和注意事项及如何采取相应减轻产痛的方法。在每个阶段随着宫口的扩张和胎头的下降,产妇对疼痛的感受、情感和生理需求都是个性化的,陪产丈夫和导乐要理解产妇,积极回应她,提供持续的人性化支持,尽可能让产妇放松、舒适感增加。整个产程是自然过渡的。产妇自己不会感到从一个产程到另一个产程的转变,每一次临产和分娩的过程都是独特的。
第一产程:宫口扩张期,又分为潜伏期、活跃期和过渡期,其中潜伏期要树立信心,这点尤其重要。鼓励要点:1/3的宫口扩张,需要2/3的总产程时间【知识扩展1】。
第二产程:胎儿娩出期,宫颈从扩张期到娩出期,宝宝通过产道来到了这个世界。
第三产程:胎盘娩出期。
第四产程:分娩初期【知识扩展2】
2.分娩镇痛的方法 鼓励使用非药物的方法。重新认识分娩疼痛和理解疼痛的积极意义:感受疼痛,鼓励多种方法缓解疼痛,达到产妇可以忍受的程度。讲解减痛不是无痛,疼痛不等于危险,无痛不等于安全。
3.强化自然分娩的好处 告诫孕妇和家属慎重选择剖宫产(剖宫产的适应证、弊端和长远影响),讲解自然分娩和剖宫产对母婴的好处和弊端,让孕妇和家属能够选择正确的分娩方式。
4.影响分娩的其他主客观因素 除外胎儿、产道、产力等因素,强调精神因素对分娩的重要性及环境因素对产程的影响。可以通过参观模拟产房,或观看产房环境的图片,消除陌生环境的紧张感。重点讲解人为可控的因素。
(1)亲人的陪伴:可以改善精神因素,通过不断的鼓励,使她感到被爱和关怀,增加安全感。
(2)应用放松的技巧:促进放松,并可以使催产素释放,产力增加【知识扩展3】。
(3)移动,改变体位利用重力作用使胎儿更容易从产道下降,骨盆空间加大,产道顺畅【知识扩展4】。
5.非药物镇痛的具体方法 通过创造愉快、轻松的分娩环境,让分娩的旅途不再孤单、恐惧和漫长。通过产前进行教育宣教和放松来降低孕妇对分娩的恐惧和痛苦。
丈夫或导乐能做的具体的事:按摩,体位变换,指导恰当的呼吸、放松技巧,运用分娩球、扶行车,运用感觉器官(视觉、嗅觉、味觉、听觉、触觉)转移注意力,例如焦点注视法、香薰疗法、音乐等非药物镇痛方法。同时强调产程中按摩的作用,包括增加舒适感,精神愉快、放松,可以促进内源性催产素的释放。
6.促进自然分娩的几个关键点
(1)了解产兆(见红,破水,宫缩)及临产来医院的时机:让产程自行开始,避免盲目引产。避免未临产过早来医院,陌生环境、医院的过早干预等不良刺激影响产程的进展。
(2)临产后鼓励产妇多活动,采取自由移动,多变换体位,可以加速宫口扩张和胎儿下降。
(3)丈夫及导乐给予持续支持。
(4)避免仰卧位分娩,运用自己的感觉使劲,避免屏气时间太长。
(5)减少不必要的医疗干预。鼓励进食、饮水。
7.母乳喂养早期建立,促进成功母乳喂养 皮肤接触母婴不分离、早期皮肤接触技巧和重要性【知识扩展5】。
8.常见问题的解释及注意事项 可以发放宣传单页。
(1)早破水后的注意事项。
(2)脐带绕颈是否能自娩。
(3)侧切的问题。
(4)骨盆鉴定和孩子大小。
(5)硬膜外麻醉镇痛。
(6)产妇是否可以带走胎盘。
(7)脐带血是否留取或捐献。
(8)陪产丈夫的注意事项:进食,排尿,腕条,身份识别等问题。
(9)待产包的准备,陪产家属的心理和技巧准备。
(10)母乳喂养的准备。
(11)小结:做好自己的分娩计划,做好精神和物品的准备。
互动提问:希望产程中得到哪些支持,不适的时候希望采取什么应对方法?
(三)授课方法和注意事项
1.课程要点
(1)强化自然分娩的好处,剖宫产的弊端和长远影响。
(2)非药物镇痛的方法介绍。
(3)产程各期的基本知识,总产程的平均时间,潜伏期要树立信心。
(4)陪产丈夫如何支持产妇及具体技巧。
(5)母婴不分离、早期皮肤接触是促进成功母乳喂养的关键。
2.课程时间安排 建议90min(以下时间分配可以灵活掌握),见表2-6。
表2-6 康乐分娩课程
3.授课方法 讲授,举例,示范和练习,学员反示教,提问(参与互动式教学方法)。
条件许可,可以将内容分解为基础课和精品小班课。
若是小班课,可以第一节先讲授理论,第二节重点示范和练习一些促进舒适和产程进展的实用技能。多一些技能训练和问答时间。个性化帮助学员制订分娩计划,解答学员们的疑问。分娩支持的措施多用图解,体位图、分娩地图等形象化教学,还可示教练习。
常见问题可以印发单页的健康教育处方,回答解释大众学员和不能亲自听课的孕妇的一些普遍常识问题。
4.教具准备 分娩室环境的挂图或展板,临产各种体位示教图片、宣传板、挂图,产程各个阶段的分娩地图(图示产妇各产程应该如何应用体位、呼吸以放松和缓解不适的方法及技巧),母婴皮肤早接触的图片。
模拟的毛线缝合的子宫(子宫下段切口位置安装一个拉锁,用来模仿剖宫产切口)骨盆,能够从骨盆娩出的四肢可以蜷缩的布娃娃,分娩球,扶行车,瑜伽垫,瑜伽砖。
5.授课注意事项
(1)建议孕妇和家属共同参与听课,强化自然分娩信心。
(2)若是小班课(最好人数为6～12对夫妇)多练习技巧,例如不同体位的分娩工作站、分娩球示范、按摩手法示范(手,背,颈部等)等实用技能。授课时间可以延长30min左右。
(3)本节课程内容较多,时间较长,理论和示教可以穿插进行,增加学习的趣味性和互动。
(4)鼓励学员参加现场授课的学习,最好将康乐分娩课程设为孕妇学校的必选课程。
(四)康乐分娩知识扩展
【知识扩展1】潜伏期时间较长
潜伏期时间相对较长,即宫口从0扩张3cm。此时一定要树立产妇的信心,告知宫口并不是匀速扩展的。例如:有的产妇误认为疼痛8h宫口才开2cm,推测开全需要40h的漫长路途,容易丧失信心。应该告知先慢后快的特点,树立并增强产妇信心。
【知识扩展2】各产程表现和应对措施(表2-7)
表2-7 各产程表现及应对措施
(续 表)
【知识扩展3】放松可以加速产程进展
例如:安静、柔和的灯光、舒适的环境可以促进放松和催产素释放,宫缩频率增加,强度加强。反之,陌生、嘈杂的环境,焦虑恐惧的心理,剧烈的疼痛会促进体内儿茶酚胺类应激激素的释放,从而抑制催产素的分泌,减缓产程进展。
【知识扩展4】移动身体使时间显得相对缩短,改变体位可使骨盆直径增大
1.示范1min握冰试验。分别紧握冰块1min,移动身体时和原地不动不移动身体时,身体的舒适感和主观上时间长短的感觉明显不同。移动可分散对疼痛的注意力,主观缩短疼痛的时间。
2.孕期荷尔蒙的影响使关节变得柔和,从而产妇骨盆的容积可以增加30%。在行走、蹲伏或者站立时,产妇的骨盆直径会增大。如果产妇采取坐立的姿势,那么身体的重量都施加在坐骨关节上面,这促使了它们的分开,从而增大了骨盆出口的直径。垂直的姿势还能够促使产妇的骶骨和尾骨向外移动,这也会增大骨盆出口的直径。蹲伏姿势是尤其有好处的,因为这种姿势允许了骨关节的移动并同时增大了骨盆的直径。
【知识扩展5】母婴早接触的好处
1.促进母婴情感连结。
2.新生儿更易含接和吸吮。
3.延长哺乳持续时间。
4.更易分泌初乳。
5.强化婴儿主导的母乳喂养,婴儿脑中有主动吸吮母乳的程序。
6.帮助实现胎儿/婴儿转变,强化稳定性,更适应外部世界和新环境。
7.鼓励母乳喂养,未清洗的乳房最利于新生儿主动觅乳,凭气味、味道、声音趋引。
8.可以稳定心率、体温、血压、脉搏、氧饱和度,因此也可以稳定血糖。
9.婴儿较少哭泣,血糖更稳定。
10.有创有痛操作时释放镇痛物质。
11.和母亲细菌定植一致。
12.充分利用了出生后婴儿的警觉期。
13.减少因母婴分离导致的婴儿紧张激素分泌增高。
14.较高的催产素,可以帮助下奶,尽快娩出胎盘。
15.提高母亲胸前温度,为婴儿保暖,提供镇静安全感,减少单独个体的不耐受感。
七、孕妇及婴幼儿口腔保健
(一)目的
孕期妇女由于进食次数增多,喜甜食,很容易导致牙齿菌斑的堆积,加上体内激素水平升高,可使原有的牙龈慢性炎症加重,发生妊娠期牙龈炎、口腔炎症引起的菌血症通过血液传播和胎盘感染羊水,引起早产和低体重儿。加强孕期妇女的自我保健、婴幼儿家庭口腔护理技能,使其建立良好的口腔卫生习惯,减少孕期牙病的发生或阻止疾病进一步发展,减少口腔疾病传给胎儿的危险性。
(二)知识点
1.概念 世界卫生组织口腔健康标准定义:牙齿整洁、无龋洞、无痛感、牙龈色泽正常。
2.孕妇易患的口腔疾病及预防
(1)妊娠期牙龈炎:牙龈炎多发生在妊娠2～4个月,妊娠中期达高峰,分娩后逐步消失【知识扩展1】。
预防:怀孕前积极治疗,正确刷牙并使用牙线,保持牙周组织健康。
(2)龋齿危害:给孕妈妈带来难以忍受的痛苦,而且孕期治疗受限【知识扩展2】。
预防:孕前应该及时检查和治疗龋齿,不要带着牙病怀孕(妊娠)。
(3)智齿冠周炎:【知识扩展3】。
预防:孕前检查口腔情况,了解智齿的发育情况。
3.孕期口腔保健对宝宝健康的影响和科学依据
(1)患牙龈肿胀、出血等牙周疾病的孕妇有发生早产和低出生体重儿的危险【知识扩展4】。
(2)母亲的生活方式对胎儿口腔的影响。
①孕期吸烟或被动吸烟可以引起口腔畸形:常见的是唇裂(兔唇)、腭裂。另外,烟草中的有害物质容易造成早产或流产【知识扩展5】。
②孕期饮酒可以导致胎儿颌面部发育畸形,还可以造成早产、流产【知识扩展6】。
③多种药物可以导致颌面、牙齿发育有害。
④如果孕妈妈的龋齿较多又没及时治疗,宝宝出生后的亲昵方式,会把妈妈口内的龋齿细菌传播给宝宝,宝宝的患病率大大增加。
4.孕期口腔疾病治疗时机
(1)孕早期:是关键时期,也是乳牙胚开始发育时期;避免使用催眠药、镇静药,防止发生唇腭裂。若非紧急状况,尽量避免口腔治疗,尽量避免X线照射。
(2)孕中期:是口腔疾病的简单治疗的相对安全时期,如龋齿充填;定期口腔检查和牙周定期维护的时期。复杂治疗建议延至产后进行;尽量避免X线照射;接受治疗时牙椅不宜过分倾倒,要采取舒适体位,防止孕妇眩晕、摔倒。
(3)孕晚期:不适合口腔治疗,外界的轻微刺激容易引发早产。
5.孕产妇的口腔护理
(1)学习正确的刷牙方法
①刷牙原则:每日早晚刷牙,饭后漱口,睡前刷牙后不在进食。
②正确的刷牙方法:上牙从上向下刷,下牙从下向上刷,咬合面上来回刷,把牙齿的各个部位里里外外都刷净。
③正确的刷牙时间:大约需要3min。
(2)正确使用牙线。刷牙只能清洁牙齿的部分表面,对牙刷无法清洁的牙缝隙可以使用牙线来清洁。
(3)牙具的选择及使用注意事项
①牙刷的选择:妊娠期的女性因口腔组织敏感性增高,刷牙时要选用刷头小、刷毛软、磨毛的保健牙刷,牙刷用后牙刷头朝上、通风,3个月更换。
②可根据情况选择牙膏(如含氟牙膏)。
(4)健康生活方式,保持口腔健康:怀孕前全面的口腔检查、治疗和保健,不要带着牙病怀孕,这是最重要的一点。准妈妈应该拥有一个健康的口腔来迎接宝宝。
①孕期饮食与口腔健康:孕期孕妇营养注意均衡、充足,有利于身体健康,如孕早期多摄取优质蛋白质、钙、磷和维生素A等,增加宝宝乳牙抵抗龋病的能力。孕中期多吃豆制品、牛奶等含钙丰富的食物,多户外活动,多晒太阳。
②不吸烟、不饮酒。
③妊娠期间用药要在医师指导下服用。
妊娠前3个月是胎儿成长发育的关键时期,乳牙牙胚开始发育,尽量避免口腔治疗,避免使用药物。
6.婴儿口腔保健
(1)婴儿出牙的时间:4～6个月,2岁半出齐,乳牙的个数为20颗。
(2)刷牙时间:未出牙时使用纱布蘸温水擦拭,开始出牙时使用指刷,出牙后使用小牙刷。
(3)婴儿牙刷、牙膏的选择:牙刷要选择软毛,小头婴儿专用牙刷;婴儿专用牙膏,不能含氟,因为婴儿容易将氟吞咽下去,造成氟中毒。
(4)牙线的使用:父母协助婴幼儿正确的刷牙方法、牙线的使用。
(5)宝宝口腔护理的方法:从长出第一颗乳牙时,就要给宝宝“刷牙”,用软毛指套牙刷或软毛牙刷刷牙,此种方法持续到宝宝2岁半,直到口腔中的乳牙全部出齐。爸爸妈妈为宝宝选择幼儿牙刷,教宝宝正确的刷牙方法。爸爸妈妈在孩子刷牙后,再帮助他补刷干净,一直持续到7岁。孩子学会吐水,方可使用儿童含氟牙膏刷牙。
(6)宝宝口腔护理注意事项
①正确的使用牙线。
②3岁之后使用儿童含氟牙膏刷牙。
③3个月更换牙刷。
④建议在宝宝第一颗牙萌出时就去口腔检查。
⑤婴幼儿饮食:对牙齿健康有利的食物:蛋白质、维生素、矿物质等。对牙齿健康有害的食物:含糖、黏性较大的食物等。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点 孕期口腔护理的目的及对母婴的影响,正确的选择牙具及刷牙方法和注意事项。
2.课程时间安排 见表2-8。
表2-8 孕妇及婴幼儿口腔保健课程
3.授课方法 讲授、举例、示范和练习、提问。
4.教具准备 口腔模型、牙刷(成人、婴幼儿)、牙膏(成人、婴幼儿)、牙线、漱口液、婴儿刷牙指套、纱布。
5.授课注意事项 边讲授理论部分,边示教。重点环节需重复讲解,以加深印象。提问孕妇或家属相关问题,检查授课情况。
(四)孕期口腔保健部分知识扩展
【知识扩展1】妊娠期牙龈炎
由于女性在妊娠期内分泌变化很大,血液中的黄体酮含量大增可导致激素水平失调,使牙龈的毛细血管弹性减弱,血管通透性增加,使牙龈内炎症细胞和液体渗出量增加,所以更容易出血。
【知识扩展2】妊娠期易患龋齿
由于妊娠期间的妊娠反应,刷牙容易呕吐,孕妈妈对口腔卫生要求降低,同时妊娠时进食次数增加、吃零食、喜酸甜食物等易造成口腔酸碱度增加,导致牙齿脱钙,容易出现龋齿或龋齿增多。
【知识扩展3】智齿冠周炎
由于受颌骨和其他牙齿的阻碍,智齿不能完全萌出,被牙龈覆盖,阻生智齿之间存在较深的间隙,易积留食物残渣,导致细菌滋生而直接引起急、慢性炎症。
【知识扩展4】牙周疾病易患早产和低体重
由于牙周周围的细菌可被挤进血液里,并随血液循环进入体内,潜伏间长可威胁全身健康,甚至通过母体从胎盘进入胎儿体内,干扰到妊娠自动调节的细胞因子和激素。同时,炎症因子异常增高对胎儿的生长和发育也可造成障碍,增加胎儿早产和低体重的风险。
【知识扩展5】吸烟易患早产及流产
吸烟与先天性唇腭裂发生有关,因为香烟中含有多种致畸物质。研究发现吸烟妇女比不吸烟者所生婴儿的先天性畸形发生率相对高(1.6～2.3倍),其中包括唇腭裂。说明吸烟母亲的孩子可能患唇腭裂。若吸烟量更多,则婴儿还可能患有其他畸形。
【知识扩展6】孕期饮酒可以导致胎儿颌面部发育畸形
乙醇具有胚胎毒性和发育毒性,高浓度乙醇对不同发育时期的胚胎均有不同程度的抑制作用,特别是在器官发育过程中乙醇有可能致使胚胎发育障碍。
(五)孕妇口腔常见问题解答
问题1:怀孕前需要看牙吗?
准妈妈在计划怀孕(妊娠)前,一定要进行全面的口腔检查,并积极治疗已经存在的口腔疾病。
问题2:看牙的适宜时期?
一般来说,简单的补牙、洗牙在怀孕期间都是可以进行的。但由于前3个月早孕反应常见,准妈妈容易呕吐,不少人还容易紧张、焦虑,这时接受治疗可能会诱发流产。怀孕的后3个月,准妈妈体态笨重,行动不便,躺在牙科椅上接受治疗会感到不舒服,尤其是曾经早产过的孕妇,要避免在后3个月治疗。准妈妈接受口腔治疗最适宜的时期是孕中期,即怀孕4～6个月时。在治疗前要主动告诉医师自己的状况及胎龄,方便医师选择最佳方案。
问题3:牙痛怎么办?
牙痛的原因若是由蛀牙引起的牙神经发炎,则需要根管治疗,就是通常说的“杀神经”。根管治疗本身对孕妇影响不大,但治疗过程中要摄X线片,或是控制急性炎症需要全身用药,就可能对胎儿产生不利影响。牙科医师会根据病情选择最简单、保守的治疗方案解决急症。对于比较复杂的治疗,建议生完宝宝以后再说。
牙痛的原因若是由智齿引起的周围牙龈发炎,可到医院进行局部冲洗、上药,配合使用漱口水,待生完宝宝后将智齿拔除。
问题4:怀孕时能洗牙吗?
准妈妈是可以洗牙的。洗牙可以治疗妊娠性牙龈炎,控制牙周病,对准妈妈有好处,而且对胎儿没有影响。为了消除对洗牙的恐惧,准妈妈可以在洗牙前仔细咨询医师,了解相关知识。洗牙是专业性很强的工作,应该到正规医院找专业医务人员完成,以避免感染其他疾病。
问题5:怀孕时能拔牙吗?
怀孕期间最好不要拔牙,孕前3个月拔牙容易流产,后3个月容易早产,但对于反复发炎不能保留的牙齿,消炎后可在怀孕4～6个月时拔除。
问题6:孕期能否进行牙科X线检查?
X线检查是诊断口腔疾病的重要手段,牙科X线剂量小,范围局限,远离下腹部,相对安全,但还是应该尽量避免在孕期进行X线检查。若必须要摄牙片,要在医师的帮助下做好防护。怀孕前3个月禁止摄牙片。
问题7:坐月子期间怎样保持口腔卫生?
新妈妈在坐月子期间既要恢复身体,又要哺乳,为了加强营养,难免会频繁地吃东西,尤其是一些细、软、黏、甜的食物,这时如果不注意清洁口腔,很容易出问题。
刷牙是最简单有效的方法,使用软毛牙刷,早晚刷牙。刷牙后可以用舌头舔一下牙齿的各个面,如果是光滑的,说明牙刷得比较干净,如果不光滑,还要重新刷。需要注意的是,吃完水果等酸性食物后不能马上刷牙,因为牙齿表面受酸的侵蚀比较软,马上刷牙会导致牙齿矿物质的流失,可以先喝水、漱口来中和酸性环境,1h后再刷牙。另外,推荐使用含氟牙膏,可以增强牙齿的抵抗力。至于牙缝中的食物残渣和细菌,就必须要用牙线来清洁了,每天睡前使用一次,用完一定要用力漱口,把脏东西冲刷掉。新妈妈也可以配合使用含有抑菌效果的漱口水,如含有精油的漱口水,抑制口腔内的细菌生长,减少口腔内细菌的数量,维持良好的口腔卫生,同时也可以减少妈妈把自己口腔内的细菌传播给宝宝的机会。新妈妈尽量不要口对口地亲吻宝宝,或者用自己的口腔来测试宝宝食物的温度是否合适,这样的做法都容易将妈妈口腔中的细菌传播到宝宝口腔中。
八、科学坐月子
(一)目的
产妇分娩后的最初几周既需从妊娠、分娩期的生理上不适和疼痛中恢复,又要在心理层面适应新的角色转变和家庭关系,接纳新的家庭成员并承担养育的压力;加上产后激素水平下降,产妇容易产生焦虑、情绪低落甚至产后抑郁的症状。所以指导产妇科学地度过生理、心理上的不适应期,显得尤为重要。
(二)知识点
1.产褥期生理特点和护理要点
(1)血液循环系统:正常产后出血量为100～200ml,产后会因恶露排出继续失血,产后24h内总的出血量不应超过500ml;产妇的回心血量和心脏负担在产后72h是一个高峰期【知识扩展1】。产后最初的几天,白天会大量排尿,晚上会大量出汗,以排出孕期的体液潴留【知识扩展2】。
(2)消化系统的变化:产褥期运动少,腹肌及盆底肌松弛,肠蠕动减弱,食欲较差,容易产生便秘和肠胀气。一般1～2周恢复正常。因此,饮食选择清淡、易消化、不宜胀气、富含粗纤维的食品。
(3)泌尿系统:妊娠期间体液潴留,产后多余的水分要排出,产后最初几天往往排尿增多。但在分娩过程中膀胱受压麻痹使黏膜水肿、充血、肌张力降低及会阴伤口疼痛,导致尿道反射性痉挛,容易引起产后排尿困难,特别是产后第一次排尿【知识扩展3】。
(4)生殖系统
①子宫的复旧:子宫恢复至孕前大小的时间为5～6周。产后可在肚脐的地方摸到子宫底部,摸起来较硬。医护人员可以对子宫进行按摩以刺激其收缩。母乳喂养有助于子宫张力的保持【知识扩展4】。
②恶露:产后脱落的子宫内膜、血液、坏死组织等从阴道排出,称为恶露。产后3～5d多为红色血性恶露,色鲜红,1周以后逐渐转为红色浆液性恶露,2周后转变为淡黄色或白色恶露,4～6周逐渐干净【知识扩展5】。
(5)内分泌系统的变化:产后激素变化剧烈,产后雌、孕激素突然下降并且一直处于较低水平。
①月经复潮及排卵:个体差异较大,同时受是否哺乳的影响。不哺乳者通常在产后6～10周月经复潮,产后10周左右恢复排卵。哺乳者月经复潮延迟,有的哺乳期间月经一直不来潮(尽管仍然可能排卵),平均产后4～6个月恢复排卵。产妇体内会分泌较多的泌乳素和催产素以维持泌乳,并维持较高水平。
②避孕:在产后6周内生殖器官没有完全恢复期间,禁止性生活。产后无论哺乳与否,在准备恢复性生活前均应积极采取避孕措施【知识扩展6】。
(6)其他变化
①由于妊娠期腹壁部分弹性纤维断裂,腹直肌不同程度分离,使产后腹壁明显松弛,产后6～8周恢复,适当运动可以加速恢复。
②色素沉着,产褥期可逐渐变浅消退;妊娠纹会逐渐变浅但不能完全消退。
③如果分娩时用力过度,眼部、面部、颈部的血管会破裂,出现瘀点状出血,这是由于用力时剧烈的血压变化的一种反应,不严重者1～2周会自行消退。
2.产褥期保健要点
(1)个人卫生:由于产褥期抵抗力低下,产妇容易出汗,会阴有伤口或擦伤,子宫内膜有剥脱的创面,故产妇的个人卫生十分重要。产褥期要特别重视口腔的清洁卫生、皮肤的清洁、会阴的护理等。
①口腔卫生:每日按时刷牙、梳头。牙刷可选用软毛的,可减轻牙龈出血的发生,漱口水应温度适宜(以温开水为宜),以减少对口腔的冷刺激。
②皮肤清洁卫生和衣着:产妇代谢旺盛,容易出汗,注意保持皮肤清洁与干燥,勤擦身、勤洗澡、勤换卫生巾及内衣裤【知识扩展7】。
③乳房护理:按需哺乳新生儿,勤哺乳以缓解乳房最初的胀满,尽快度过乳房的生理性肿胀期,避免盲目添加奶粉。注意乳房卫生,及时更换清洁哺乳胸罩。因乳头上的黏膜十分娇嫩,每日一次用温水清洗乳头即可,避免用肥皂、洗护用品、乙醇等清洗乳头。乳晕处的蒙格马利腺分泌的物质能起到润滑和保护作用。每次喂完奶,可以挤出两滴脂肪含量丰富的后奶,涂抹在乳头和乳晕上。
④会阴护理:产后使用清洁卫生的会阴垫、卫生巾。如有会阴切开,伤口尚未拆线,每日要擦洗1～2次外阴。排便时,可以用质地柔软的清洁卫生纸轻轻压住伤口、托住会阴部,可以缓解疼痛和担心用力时怕痛的恐惧感。便后注意正确的擦拭方向,应从前向后,防止会阴感染肛周的细菌。产后6周内禁止盆浴。
⑤预防便秘:由于腹壁松弛,害怕会阴伤口疼痛或痔(疮)等,产妇容易便秘。产后注意多食用新鲜的蔬菜、水果、高纤维素食物,多喝水;适当运动,例如散步锻炼腹肌;定时排便;有便意时立即排便;必要时遵医嘱使用缓泻药。
(2)运动与休息:产后活动不但有利于恶露排出,帮助子宫复原,还可增进食欲并加速身体各器官的功能恢复。自娩者产后6～12h可下床活动。剖宫产产妇在麻醉恢复后可以自行活动下肢,6h后可以床上翻身,24h后可轻微活动,随后的活动注意循序渐进,注意选择自己舒适的运动。产褥期进行的运动要避免疲劳、紧张或出血增加【知识扩展8】。
①增强盆底肌肉的训练:凯格尔训练(憋尿训练),对锻炼盆底肌肉的意义重大,终身受益。
②防止腿部肿胀,锻炼腿部肌肉群的训练。例如:脚踩踏板运动(空踏车),可改善腿部血液循环。
③增强腹部肌肉的练习。例如:坐位后倾运动、斜向提升运动。有利于保持良好姿态,加强腹肌,预防背痛,加速产后恢复。
④锻炼臀部、大腿、背部的肌肉训练。例如:侧伸运动、侧抬腿运动、侧腰运动、拱背运动。
⑤休息:产妇需要一个安静、舒适、阳光充足的休养环境。由于哺乳期需要按需喂养婴儿,产妇不可能保证夜晚连续睡眠,因此可以和婴儿同步休息,保证每日累计有8～10h的睡眠。由于被喂奶和照顾孩子的事情打扰,可能需要在床上躺更长的时间恢复体力和满足睡眠时间。但也要避免产褥期整日卧床不活动,由于产妇血液呈高凝状态,血流相对缓慢,防止长期卧床可能造成下肢静脉血栓的风险。
(3)产褥期的营养:产妇由于哺乳的需要,每日大约需要增加额外热量为500kcal,饮食中需要摄入充足的蛋白质、丰富的维生素、更多的高钙食品和更多的水分,保证均衡饮食即可满足产后恢复期和哺乳期的营养需要【知识扩展9】。
(4)产褥期的心理调适:分娩后由于体内激素下降,很多产妇情绪起伏不定,甚至有大起大落的经历。最初几天,可能表现“分娩情绪高涨”,即兴奋、精力充沛,也可能感到精疲力竭,情绪低落。大约80%的新妈妈都有产后情绪低落的表现,包括:易哭泣、焦虑或情绪低落,对母亲角色缺乏自信。这种情绪低落多在产后1周内发生,持续时间比较短暂,很少持续1周以上。大多数人通过家人的支持、呵护、帮助,多休息,减轻乳腺或会阴伤口的疼痛感可以很快缓解。同时产妇应保持乐观、稳定的情绪,产后避免各种不良刺激,因情绪因素能影响乳汁的分泌;家人要理解产妇特有的生理低潮期,营造温馨、关爱的家庭氛围,帮助产妇积极应对,尽快适应新妈妈的角色。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点
(1)产褥期生理特点:子宫复旧的要点、产后排尿的重要性、内分泌的改变、产后避孕指导。
(2)产褥期保健要点:个人卫生,乳房护理,休息和活动,孕期营养,产褥期的心理调适。
2.课程时间 建议课程60min(表2-9)。
表2-9 产裖期课程
3.授课方法 讲授,举例,互动示范(骨盆底肌肉收缩练习:凯格尔训练),提问。
4.教具准备:产后运动的图解,子宫复旧的图示,骨盆底肌肉图,乳房护理图示。
5.授课注意事项
(1)鼓励家属参与听课,了解产褥期生理及心理特点,帮助产妇顺利度过生理特殊阶段,尽快适应新的家庭关系模式转变。
(2)本节课程理论内容较多,注意讲授中穿插举例、图解、示范,可以中途提问和课后问答结合,避免满堂灌输的枯燥、单纯讲授。
(四)科学坐月子部分知识扩展
【知识扩展1】孕产妇回心血量有三个高峰时间
孕期32～34周,分娩时,产后72h为回心血量最多、心脏负担最重的时期,故有心功能障碍的孕产妇要注意这三个时间段的护理,预防心力衰竭。
【知识扩展2】产后褥汗
妊娠期间体内潴留的水分要排出,故产褥期容易出汗、口渴,应保证足够液体摄入。由于出汗多,需要注意保暖,避免对流风,预防着凉感冒。
【知识扩展3】自娩后应尽早排尿
产后鼓励饮水,2～4h督促排尿,避免超过6h。有的产妇在床上用便器解不出来,可以鼓励产妇下床,扶坐在座便上,采用热水袋热敷、听水声等方法刺激排尿。尽早排尿,可减少尿潴留,预防尿路感染,也避免因增大的膀胱妨碍子宫收缩,增加产后出血。同时注意观察护理,预防发生排尿性晕厥。有的产妇因产后害怕会阴伤口疼痛,不敢用力,所以产后第一次、第二次解小便一定要注意观察,确认排尿顺畅、尿量适中,避免排尿不畅造成残余尿潴留。
【知识扩展4】宫缩痛
产后哺乳时常常会有产后疼痛,是由于子宫收缩引起的,也是泌乳反射活跃的表现,放松或深呼吸可以缓解这种疼痛感。一般1周后产后痛就可以消失。
【知识扩展5】产后出血和产后感染的观察
1.正常的恶露量一般不超过月经量,量渐少。颜色应逐渐变浅,由鲜红到淡红或铁锈色,变成淡黄色、白色或黄褐色。
2.如果活动后或体位改变后恶露的排出量增多,例如卧位改坐位后,哺乳时或排便时提示要减轻活动量;若排出较大的血块伴随较多的出血,或1h以内的阴道出血浸湿较大的卫生巾,则提示需要去医院治疗。
3.如果恶露持续时间长,有臭味,或子宫收缩不佳,可能是子宫内残留部分胎膜或胎盘,也可能是宫腔感染,一定要引起注意。若发热体温超过38℃,或有残留物流出,或伴有阴道疼痛或瘙痒及时请医师处理。
【知识扩展6】产后避孕
因个体差异较大,恢复排卵的时间不确定,即使月经没有复潮也可能恢复排卵;加之哺乳期妊娠实施人工流产,手术风险大,子宫容易穿孔,故应严格避孕,避免增加不必要的痛苦与风险。
剖宫产的产妇再次妊娠还存在切口妊娠的风险,必须引起警惕,并告知孕产妇行剖宫产后2年内,避免再次妊娠,故需要采取严格的避孕措施。
备注:随着剖宫产率的不断攀升,切口妊娠是近年来出现的异位妊娠的一种新类型。由于剖宫产术后,子宫壁上会留下瘢痕,如果孕卵着床后很容易将肌层上的瘢痕撕裂,发生难以控制的大出血,甚至出现子宫破裂,危及生命。由于切口妊娠在早期并无明显的特异性症状,自己很难察觉及预防;一旦妊娠后出现阴道异常大量出血应尽快到医院就诊,避免出现危及生命的并发症。
【知识扩展7】内衣选择
要选择棉质、柔软、吸水、透气性、保暖性很好的材质制成的内衣。胸罩应选用哺乳专用的,以防止乳房下垂;不可过紧而限制乳房发育,影响泌乳功能,应选择大小合适、背带宽、棉质的支撑式胸罩,并经常换洗以保证乳房卫生。
【知识扩展8】产褥期运动要点
科学的产后运动可增强体质,锻炼心肺功能,减少产后脂肪堆积,收缩松弛的肌肉,重塑优美的体形。产后运动以促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复加强为原则,防止尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。可以做一些适合产妇的养生保健操。产后的运动原则注意循序渐进和动静交替。
【知识扩展9】产妇不必吃大量的滋补品
女性在妊娠期间,身体会额外储备2.2～3kg的脂肪,在分娩后这些脂肪不会马上消失,而是为哺乳做准备的,保证婴儿出生最初的几个月中,母体储备的热量可以满足并促使乳汁的分泌。产后根据自己的身体需要进行适当的营养补充即可。
九、孕期营养和体重管理
(一)目的
通过孕期营养的宣教,让孕妇及其家属了解孕期营养的重要性,了解孕期不同时期膳食需要特点及需要量,合理安排孕期饮食,并能通过合理运动,获得适宜增重,降低妊娠相关并发症及降低巨大儿的出生率,提升围生期保健质量,促进优生优育。
(二)知识点
1.孕期营养的重要性
(1)满足孕妇自身妊娠期生理需要,提供体内胎儿生长发育所需。
(2)影响孕妇自身健康和妊娠过程、胎儿的生长和脑细胞的发育,影响孩子成年后疾病的发生——DOHaD学说【知识扩展1】。
①营养不良的影响
孕妇方面:缺铁性贫血,缺钙和维生素D致骨软化,低蛋白血症,低血糖等;易诱发妊娠并发症,如妊娠高血压疾病、早产、胎膜早破、感染等;分娩时容易有子宫收缩乏力、难产、产后出血等;产后易患产褥感染、乳汁不足等。
胎儿方面:导致胎儿器官发育不全,生长受限,低出生体重;影响胎儿智力的发育;营养缺乏与先天缺陷,碘缺乏——呆小症,叶酸缺乏——神经管缺陷;造成流产、早产、胎儿畸形、胎死宫内。
②营养过剩的影响:孕期增重过多;妊娠期糖尿病;难产率、手术产率增加;巨大儿;成年后代谢性疾病(高血压、糖尿病等)患病概率增加。
2.孕期营养需要与营养素摄入需求量 见【知识扩展2】
(1)能量:妊娠早期同妊娠前,妊娠中、晚期能量RNI(推荐摄入量)在非妊娠期基础上增加200kcal/d。
(2)糖类(碳水化合物)应提供55%～65%的膳食总能量【知识扩展3】。
(3)蛋白质:应占膳食总能量的15%～20%,妊娠早期增加5g/d;妊娠中期增加15g/d;妊娠后期增加20g/d。动物性蛋白最好占蛋白总摄入量的50%以上【知识扩展4】。
(4)脂类:应占膳食总能量的20%～30%【知识扩展5】。
(5)矿物质
①钙:AI(适宜摄入量)1000～1200mg/d,UL(可耐受最高摄入量)2000mg/d【知识扩展6】。
②铁:AI35mg/d,UL60mg/d【知识扩展7】。
③碘:RNI200μg/d,UL1000μg/d【知识扩展8】。
④锌:妊娠中、后期RNI16.5mg/d,UL35mg/d【知识扩展9】。
(6)维生素
①维生素A:RNI900μg/d,UL2400μg/d【知识扩展10】。
②维生素D:RNI10μg/d,UL20μg/d【知识扩展11】。
③叶酸:RNI600μg/d【知识扩展12】。
(7)膳食纤维:每日摄入量应为25～30g【知识扩展13】。
3.孕期膳食指南 见【知识扩展14】。
(1)妊娠早期妇女膳食指南:在一般人群膳食指南【知识扩展15】10条基础上,妊娠早期妇女膳食指南还应补充以下5条内容。
①膳食清淡、适口【知识扩展16】。
②少食多餐【知识扩展17】。
③保证足够富含糖类的食物【知识扩展18】。
④多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸【知识扩展19】。
⑤戒烟、戒酒【知识扩展20】。
(2)妊娠中期、妊娠晚期妇女膳食指南:在一般人群膳食指南10条基础上,妊娠中、晚期妇女膳食指南增加以下5条内容。
①适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量【知识扩展21】。
②适当增加奶类的摄入量【知识扩展22】。
③常吃含铁丰富的食物【知识扩展23】。
④适量身体活动,维持体重的适宜增长【知识扩展24】。
⑤禁烟戒酒,少吃刺激性食物【知识扩展25】。
4.不同孕期的膳食构成及食谱举例 重点以妊娠中、晚期膳食宝塔为例讲解。
(1)妊娠早期平衡膳食宝塔的食物建议量
第一层:谷类、薯类及杂豆200～300g,其中大米、白面以外的杂粮不少于1/5。
第二层:蔬菜类300～500g,其中绿叶蔬菜占2/3;水果类100～200g。
第三层:鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)总量150～200g,其中鱼、禽类、蛋类各50g。
第四层:奶类及奶制品200～250g或相当量奶制品(淡奶粉28～35g),大豆类及坚果50g或相当量的豆制品,如豆腐干80g。
第五层:烹调油15～20g,盐6g。
(2)妊娠早期食谱举例
早餐:馒头或面包、酸奶、鲜橙。
早加餐:核桃或杏仁。
中餐:米饭,糖醋红杉鱼、清炒荷兰豆、西红柿鸡蛋汤。
中加餐:牛奶、芝麻糊。
晚餐:面条、胡萝卜甜椒炒肉丝、盐水菜心(油菜)、豆腐鱼头汤。
晚加餐:苹果。
(3)妊娠中期、妊娠晚期平衡膳食宝塔的食物建议量
第一层:谷类、薯类及杂豆每日350～450g,其中杂粮、杂豆或薯类不少于1/5。
第二层:蔬菜类和水果类,每日蔬菜类300～500g,深色蔬菜应占2/3;水果类200～400g。
第三层:鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)每日总量200～250g;其中鱼类75～100g,蛋类50g(1个鸡蛋)。
第四层:奶类及奶制品每日250～500g;大豆类每日35g或相当量的豆制品,坚果每日25g。
第五层:烹调油每日20～25g,食盐每日6g。
(4)妊娠中、晚期食谱举例
早餐:麻酱肉末卷、小米红豆粥。
早加餐:酸奶、杏仁或核桃。
中餐:米饭、清蒸鲈鱼、蒜茸油麦菜、豆角炒鸡蛋、胡萝卜马蹄煲猪瘦肉。
中加餐:橙子、杂粮饼干。
晚餐:米饭、豆腐干芹菜炒牛肉、虾米煲大芥菜、红白萝卜焖排骨。
晚加餐:牛奶、全麦面包。
5.孕期体重管理的三大干预建议 目的是为了维持和达到合理体重。
(1)膳食营养满足孕妇和胎儿的生理需要,保证孕期营养平衡。
(2)适量运动产生的能量消耗可调节妊娠期体重增长。
(3)建立良好的生活方式,纠正不良生活习惯。
6.孕期体重异常对母婴健康的危害
(1)孕期体重过重
①巨大儿。
②妊娠期高血压。
③增加难产率和剖宫产率。
④胎儿窘迫和新生儿窒息。
⑤晚期胎儿死亡。
⑥新生儿死亡风险。
⑦对子代远期影响:肥胖、代谢综合征、心血管疾病等。
(2)孕期体重过轻
①低体重儿。
②胎儿生长受限。
③早产儿。
④对子代远期影响:高血压、血脂异常、心血管疾病、胰岛素抵抗等。
7.孕期体重增长的推荐 见表2-10。
表2-10 孕期体重
Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.IOM 2009
8.合理的孕期运动
(1)推荐每日进行30min或更长时间的中等强度运动【知识扩展27】,如步行、游泳(慢)、固定自行车、有氧健身操等。需避免参与对孕妇或胎儿有潜在受伤风险或者增加关节负荷的活动,如仰卧起坐、滑雪、慢跑、网球等活动。
(2)评估运动指征,排除具有不能运动的医学原因。
①运动的绝对禁忌证,如严重心肺功能异常、前置胎盘、胎膜早破。
②运动的相对禁忌证,如控制欠佳的胰岛素依赖型糖尿病和妊娠高血压综合征等。
③终止运动的医学征象,如阴道出血、头晕头痛、胎动减少等。
(三)授课要点和注意事项
1.课程要点 孕期营养的重要性;孕期膳食指南;妊娠中、晚期膳食宝塔解读;孕期体重管理的意义,孕期体重增长的推荐。
2.课程时间安排 课程共60min(表2-11)。
表2-11 孕期营养和体重管理课程
3.授课方法 讲授、举例、提问(互动式教学方法)。
4.教具准备 各类食物仿真模型,膳食宝塔仿真模型,孕期膳食宝塔图片,食物交换份图谱,孕期体重管理曲线图(每人一份)。
5.授课注意事项 充分利用食物仿真模型及膳食宝塔模型进行讲解,利于孕妇的理解和记忆,重点以妊娠中、晚期膳食宝塔为例讲解全面均衡的膳食结构,进行一日食谱举例,增加可操作性,建议孕妇和家属共同参与听课。
(四)孕期营养和体重管理部分知识扩展
【知识扩展1】DOHaD学说
DOHaD学说:DOHaD(developmental origins of health and disease,音译“都哈”)即“健康与疾病发育起源”,是一个近年来国内外专家通过大量流行病学研究后提出的关于人类疾病起源的新的医学概念。都哈理论认为:除了遗传和环境因素,如果生命在发育过程的早期(包括胎儿和婴幼儿时期)经历不利因素,如营养或环境不良等,将会增加其成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的概率,这种影响甚至会持续好几代人。都哈理论一经公布,便在国际医学界引起了巨大的震动和反响。
【知识扩展2】营养及营养素
营养是人体为了维持正常生理、生化、免疫功能,以及生长发育、新陈代谢和修补组织而摄取和利用食物的综合过程。这些维持人体正常生长发育、新陈代谢所必需的物质,叫做营养素。
人体需要的营养素有七大类:①蛋白质;②脂肪;③糖类;④矿物质;⑤维生素;⑥水;⑦膳食纤维。
【知识扩展3】碳水化合物
膳食碳水化合物(糖类)是人类获取能量的最经济和最主要的来源;碳水化合物是构成机体组织的重要物质,并参与细胞的组成和多种活动。此外,还有节约蛋白质,解毒和增强肠道功能的作用。碳水化合物的主要食物来源有:糖类、谷物、水果、干果类、干豆类、根茎蔬菜类等。
【知识扩展4】蛋白质
充足的蛋白质是满足胎儿发育和孕妇健康必不可少的物质。优质蛋白质是指必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当、人体利用率高的蛋白质。鱼、禽、蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质是优质蛋白质的良好来源,大豆蛋白质是植物性食物中优质蛋白质的良好来源。动物性蛋白最好占蛋白总摄入量的50%以上。能提供15g蛋白质的食物,例如:鸡蛋113g、牛奶500g、猪瘦肉74g、黄豆43g等。
【知识扩展5】脂类
脂类主要包括脂肪、磷脂和胆固醇,膳食脂肪中的磷脂及其中的长链多不饱和脂肪酸,对人类生命早期脑-神经系统和视网膜等的发育有重要的作用,孕期对脂肪及多种脂肪酸有特殊的需要。ARA和DHA为脑磷脂合成所必需。n-3系多不饱和脂肪酸DHA的母体是α-亚麻酸,n-6系多不饱和脂肪酸ARA的母体是亚油酸,两者均不能在人体合成,必须从食物中摄取。亚油酸几乎存在于所有植物油中,而α-亚麻酸仅存在于大豆油、亚麻籽油、低芥酸菜籽油等少数油种。DHA和EPA也可来源于鱼、鱼油及鸡蛋黄中。
【知识扩展6】钙
孕期摄入的钙一方面满足自身的需要,另一方面供给胎儿增长骨骼和牙齿。钙的食物来源:奶及奶制品,豆类及其制品,芝麻,小虾皮等海产品(表2-12)。
表2-12 获得1200mg钙的膳食举例
[引自中国食物成分表2002年]
【知识扩展7】铁
孕期体内铁的储留量为1000mg,其中胎儿体内约300mg,红细胞的增加约需450mg,其余储留在胎盘中。严重贫血可影响胎儿的生长发育及婴儿的智力发育。主要食物来源:动物肝脏、瘦肉、动物血、蛋黄、黑木耳、芝麻酱等。
【知识扩展8】碘
孕妇缺碘可导致甲状腺功能减退,降低母体的新陈代谢;并因此减少对胎儿营养素的提供。严重缺乏可引起以生长发育迟缓、认知能力降低为标志的克汀病;妊娠早期碘缺乏引起的甲状腺功能减退导致的神经损害更为严重;妊娠中、晚期每日碘的需要量比妊娠前增加25μg。碘的来源:碘强化食盐、海产品。
【知识扩展9】锌
母体摄入充足的锌可促进胎儿的生长发育和预防先天性畸形。食物中牡蛎含锌量最高,牛肉、羊肉、肝脏、蛋、鱼类含锌也较高。
【知识扩展10】维生素A
妊娠早期维生素A过量摄入(20 000～50 000U),可导致自发性流产和新生儿先天缺陷。来源:动物肝脏、牛奶、蛋黄,深绿色、黄红色蔬菜和水果。应注意补充的总量,以防过量摄入。
【知识扩展11】维生素D
维生素D能促进钙吸收,对骨、牙齿的形成极为重要。维生素D缺乏可导致母体和出生子女钙代谢紊乱,包括新生儿低钙血症、手足搐搦、先天性佝偻病,婴儿牙釉质发育不良,以及母体骨质软化症。维生素D主要来源于紫外光照下皮内的合成,鱼肝油、蛋黄、牛奶等动物性食物含量较多,由于含维生素D的食物有限,维生素D补充极为重要。
【知识扩展12】叶酸
叶酸摄入不足对妊娠结局的影响包括出生低体重、胎盘早剥和神经管畸形,在发展中国家常见的还有孕妇巨细胞性贫血。富含叶酸的食物:动物肝脏、深绿色蔬菜、豆类,由于食物叶酸的生物利用率仅为补充剂的50%,因此补充400μg/d叶酸或食用叶酸强化食物更为有效。
【知识扩展13】膳食纤维
膳食纤维分为可溶性膳食纤维和非可溶性膳食纤维,膳食纤维的生理功能主要有增强胃肠蠕动、吸收水分以利于大便排出,可防治便秘。膳食纤维可结合胆酸,故有降血脂作用,可溶性膳食纤维可降低餐后血糖升高的幅度,降低血胰岛素水平或提高机体胰岛素的敏感性,维持血糖正常平衡。可溶性膳食纤维的来源:燕麦、水果中的果胶、海藻类食品中的藻胶及魔芋制品等人工提取物。非可溶性膳食纤维的来源:谷物的表皮(粗粮)、水果的皮核、蔬菜的茎叶、燕麦、荞麦、小麦、玉米面等。
【知识扩展14】《中国居民膳食指南》
膳食指南是根据营养学的原则,结合我国国情,教育和指导国民采用平衡膳食,以达到合理营养,促进健康为目的的指导性意见。《中国居民膳食指南》(2007)于2008年1月15日由卫生部发布实施。
【知识扩展15】一般人群膳食指南
1.食物多样,谷类为主,粗细搭配。
2.多吃蔬菜水果和薯类。
3.每日吃奶类、大豆或其制品。
4.常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。
5.减少烹调油用量,吃清淡少盐膳食。
6.食不过量,天天运动,保持健康体重。
7.三餐分配要合理,零食要适当。
8.每日足量饮水,合理选择饮料。
9.如饮酒应限量。
10.吃新鲜卫生的食物。
【知识扩展16】膳食清淡、适口
清淡、适口的膳食能增进食欲,易于消化,并有利于降低妊娠早期的妊娠反应,使孕妇尽可能多地摄取食物,满足其对营养的需要。清淡、适口的食物包括各种新鲜蔬菜和水果、大豆制品、鱼、禽、蛋,以及各种谷类制品,可根据孕妇当时的喜好适宜地进行安排。
【知识扩展17】少量多餐
妊娠早期反应较重的孕妇,不必像常人那样强调饮食的规律性,更不可强制进食,进食的餐次、数量、种类及时间应根据孕妇的食欲和反应的轻重及时进行调整。采取少食多餐的办法,是帮助有明显妊娠反应的女性摄入更多的食物和营养成分,使胎儿得到健康发育的另一个重要措施。保证进食量。为降低妊娠反应,可口服少量B族维生素,以缓解症状。随着妊娠反应的减轻,应逐步过渡到平衡膳食。
【知识扩展18】妊娠早期碳水化合物摄入量
糖类(碳水化合物)是胎儿唯一的能量来源。胎儿组织中的脂肪酸氧化酶活力极低,很少利用脂肪供能,葡萄糖几乎成为胎儿能量的唯一来源。妊娠早期应尽量多摄入富含糖类的谷类或水果,保证每日至少摄入150g糖类(约合谷类200g)。以保障胎儿的能量需要,避免酮症酸中毒对胎儿早期神经系统发育的不良影响。那些严重呕吐,完全不能进食者,需要在医师指导下,通过静脉补充葡萄糖、维生素和矿物质。
【知识扩展19】妊娠早期叶酸补充量
妊娠早期叶酸缺乏可增加胎儿发生神经管畸形及早产的危险。妇女应从计划妊娠开始(尽可能早)多摄取富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类。由于叶酸补充剂比食物中的叶酸能更好地被机体吸收利用,因此建议,受孕后每日应继续补充叶酸400μg,持续整个孕期。叶酸除有助于预防胎儿神经管畸形外,也有利于降低妊娠高脂血症发生的危险。
【知识扩展20】戒烟、禁酒
孕妇吸烟或经常被动吸烟,烟草中的尼古丁和烟雾中的氰化物、一氧化碳可能导致胎儿缺氧和营养不良、发育迟缓,以及新生儿先天性心脏病、腭裂、唇裂、智力低下等。孕妇饮酒可以通过胎盘进入胎儿血液,造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等,成为酒精中毒综合征。为了生育一个健康的婴儿,孕妇应戒烟、禁酒,并要远离吸烟环境。
【知识扩展21】优质蛋白质摄入量
鱼、禽、蛋、瘦肉是优质蛋白质的良好来源,其中鱼类除了提供优质蛋白质外,还可提供n-3多不饱和脂肪酸(如二十二碳六烯酸),这对孕20周后胎儿脑和视网膜功能发育极为重要。蛋类尤其是蛋黄,是卵磷脂、维生素A和维生素B2的良好来源。建议从妊娠中、晚期每日增加总计为50～100g的鱼、禽、蛋、瘦肉。鱼类作为动物性食物的首选,每周最好能摄入2～3次,每日还应摄入1个鸡蛋。除食用加碘盐外,每周至少进食一次海产品,以满足孕期碘的需要。
【知识扩展22】奶类摄入量
奶和奶制品富含蛋白质,对孕期蛋白质的补充具有重要意义,同时也是钙的良好来源。由于中国传统膳食不含或少有奶制品,每日膳食钙的摄入量仅400mg左右,远低于建议的钙适宜摄入量。从妊娠中期开始,每日应至少摄入250ml的牛奶或相当量的奶制品及补充300mg的钙,或喝500ml的低脂牛奶,以满足钙的需要。
【知识扩展23】含铁丰富的食物
伴随着从妊娠中期开始的血容量迅速增加和血红蛋白增加相对缓慢且增加量少,孕妇成为缺铁性贫血的高危人群。此外,基于胎儿铁储备的需要,宜从妊娠中期开始增加铁的摄入量,建议常摄入含铁丰富的食物,如动物血、肝脏、瘦肉等,必要时可在医师的指导下补充小剂量的铁剂。
【知识扩展24】适量活动
由于孕期对多种微量营养素需要的增加大于能量需要的增加,通过增加食物摄入量以满足微量营养素的需要,极有可能引起体重过多增长,并因此会增加发生妊娠期糖尿病和分娩巨大儿的风险。因此,孕妇应适时监测自身的体重,并根据体重增长的速率适当调节食物摄入量。应根据自身的体能每日进行不少于30min的低强度身体活动,最好是1～2h的户外活动,如散步、做体操等,因为适宜的身体活动有利于维持体重适宜增长和自然分娩。户外活动还有助于改善维生素D的营养状况,以促进胎儿骨骼的发育和母体的骨骼健康。
【知识扩展25】少吃刺激性食物
咖啡因可通过胎盘到达胎儿体内,对胎儿生长发育产生不利影响,严重时可致流产。咖啡因的兴奋作用可影响孕妇休息,甚至可导致孕妇暂时性心律失常或呼吸急促。茶中含有丹宁(鞣酸),在肠道可能会干扰铁的吸收,茶和咖啡的利尿作用还会增加水分和钙的排出。因此,孕妇应尽量避免喝浓茶或咖啡。
【知识扩展26】体重指数:BMI=体重(kg)/身高2(m2)
中国人BMI标准(2002)
体重过低:BMI<18.5。
体重正常:BMI=18.5～23.9。
超重:BMI=24.0～27.9。
肥胖:BMI≥28.0。
【知识扩展27】中等运动强度的评定
1.任何会造成稍有出汗,或是适度增加呼吸或心率的运动。
2.简单计算为快走的活动量(4～6km/h)。
3.孕期运动强度达到最大心率的60%～70%(最大心率=220-年龄)。
(刘 宏 奚凤娟 李立梅 赵 燕)
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