陪伴分娩开展前的环境准备和人员培训

环境是影响人的心理状态的重要因素。产妇进入分娩室待产,难免产生孤独、无助、恐慌、担忧等负面情绪,而这些负面的情绪均能影响到产妇对分娩的信心。

一、陪伴分娩房间要求

1.产房内设有单间分娩间,可以在产妇待产、分娩过程中保护隐私,保证休息,方便家属陪产。

2.设有独立的卫生间,方便产妇和陪产家属使用。

3.分娩间应整洁、干净,色彩柔和。房间布置要本着能使人感到温馨、舒适宁静、使用方便安全的原则。

4.室内还应配备控温、湿度设备,保持温、湿度符合待产、分娩需要。

(1)配有电视、CD机等可以播放轻柔、优美的音乐,或播放愉悦、轻松的电视节目,以保证产妇待产和分娩时舒适。分散产妇的注意力,达到减轻产痛的目的。

(2)房间内设有多功能产床、舒适的椅子、分娩球、助步车、柔软的靠垫等可供产妇选择不同体位时使用。

(3)准备各种规格的按摩器供产妇需要时使用,促进产妇舒适。

(4)设置新生儿复苏台,以保证新生儿处置时保暖和窒息复苏时的使用。

二、陪产人员所需具备的各种实用技能

(一)产程需要全面的支持

促进产妇心理和身体的最大程度舒适,减轻产痛,减少其焦虑、紧张,所以了解产妇的心理和应对疼痛是同等重要的。

每位产妇的产程都是独特的,有些方法对有些产妇十分有效,而对其他产妇可能没有效果。其中有些方法适宜当地的风俗习惯和分娩医院的设施,有些则不适宜。所以在使用时要注意询问产妇的感受,及时反馈,调整方法。

经验丰富的陪产者会依据自己的知识和经验,适当时机选用不同的方法,但实施前要询问并征得产妇同意,不仅尊重产妇的意见,也要尊重陪产亲属的意见。

1.良好的沟通交流技巧,建立信赖感,使产妇对陪产人员有心理上的熟悉、默契和信任。

2.分娩之前,理想的情况是安排陪产人员和孕妇见面访谈至少1～2次,充分的交流,彼此互相了解,了解、评估孕妇需要和喜欢的一些促进舒适的措施,增加孕妇的信赖感、安全感,在产时产妇就会更加放松和配合。陪产人员就可以比较有针对性和默契地提供护理措施。

比如提醒她准备待产包,里面可以带一件她喜欢的舒适的睡袍、舒适的袜子、洗漱用品、按摩油、润唇膏,以及各种按摩的小器具、热敷的袋子,喜欢的小食品等。有些东西也许用不上,但可以增加产妇的安全感、舒适感,觉得你会为她使用很多减轻疼痛的方法,为她想的很周到,很人性化,心情就会放松,甚至很期待进产房。

陪产人员需要有极大的爱心,根据产妇的需求制订个性化的促进舒适和缓解产痛的措施。其实有时具体做什么并不重要,你积极应对,给她想各种办法,热敷、协助她变换体位、用她喜欢香味的按摩乳按摩,在这种种互动中,产妇心理的舒适感也许比身体的舒适感改善更多,她对周围环境的陌生和紧张会减轻。陪产人员在她身边营造的安全、宁静、舒适、人性化的微小外环境围绕包裹着她,她感到安全、被爱、放松,肾上腺素分泌减少,催产素分泌也会增加。而有时你安静地注视着她,她也会觉得很安全,觉得周围是静谧的、柔和的、安全的,没有不相关的人来来往往地干扰她,没有强烈的灯光照射她。此时催产素的分泌也会增加,因为催产素是害羞的激素。

(二)促进舒适、减轻疼痛的相关理论依据

人体的感觉感受器有机械感受器,温度感受器,化学感受器,视觉感受器等。

它们有相对应的感觉器官或部位,见表3-1。

我们针对这些感觉器官,采取相应的措施,分散转移疼痛,是很好的非药物镇痛方法。

表3-1　人体感觉感受器及促进舒适/安慰和策略

(三)促进舒适的具体措施

我们可以选用一些促进舒适的措施减轻产痛,例如穴位按压,冷热敷,敲打和按摩,关节挤压,引导体位变化,运用分娩球,五官刺激(包括芳香疗法、音乐疗法、触觉刺激按摩、视觉引导、味觉刺激),等等。

1.穴位按压法

(1)目的:通过刺激内啡肽流动,刺激体内天然的镇痛因子或者通过释放体内被阻滞的能量等方式来缓解疼痛。

(2)方法

①合谷穴位按压:按压此穴位可以刺激宫缩而不引起额外疼痛。中医学认为:配合三阴交穴位,可以治疗滞产。

合谷穴位于手背,第1～2掌骨间,当第2掌骨桡侧的中点处。以其中一手的拇指指骨关节横纹,放在另一手拇、示指之间的指蹼缘上,当拇指尖下就是合谷穴。

按压方法:按压时应该模拟收缩/舒张周期进行有节律的按压。按压不应超过30～60s,之后应休息一段时间,一般重复按压5～6个周期为宜。

②三阴交穴位:位于小腿内侧,距小腿关节(踝关节)上方7～10cm,产妇自己的四个手指并起来的宽度按压它也可以刺激宫缩而不引起额外疼痛。按压手法与虎口相似。

很多产妇觉得这些按压点过于温柔,而更喜欢其他触摸和按摩手法。也可以使用圆滑的手指粗细的按摩器对以上穴位进行按摩。

(3)注意事项:传统中医学称三阴交和合谷穴皆是堕胎的名穴,切记不要在妊娠期间对这些穴位进行按压,因为可能会导致不必要的宫缩而造成流产、早产。只有在需要频繁的子宫收缩时才可以刺激以上两个穴位。

2.芳香疗法

(1)目的:提供一个良好的环境从而使产妇感觉舒适。

芳香疗法就是让你在芬芳的环境中呼吸来帮助你放松,使自己感觉舒适而良好。吸入剂可以刺激鼻子的嗅觉细胞和大脑边缘系统,从而释放各种神经递质,并发挥作用。芳香的气味可以令人精神振奋或放松,也可以刺激体内天然的疼痛杀手——内啡肽的产生。

(2)方法

①香精油有多种用法——可以在手帕、枕头和热毛巾上滴几滴,也可以滴在洗澡水(10～12滴)或洗脚水中(3～5滴)。

②可以选用专用的香薰项链,挂坠的地方是特制的香薰小挂瓶。

③选用孕产妇平时喜欢的非处方的稀释的润肤剂和花茶,或者带一个柑橘类的水果,闻着水果的清香,都可以起到芳香疗法的作用。

(3)常用的香料

①可以使人精神振奋的植物香料:柑橘、桉树、柠檬和迷迭香。

②可以使人放松的植物香料:薰衣草、玫瑰和天竺葵。

③可以使人放松的植物香料组合:熏衣草和柑橘,柠檬草和柑橘,天竺葵和柑橘,玫瑰和檀香木。

(4)注意事项

①目前对芳香疗法的研究比较有限,需要进一步研究它的优缺点。大部分原料是浓缩的,对胎儿的影响也不是很清楚。因此,运用芳香疗法时一定要特别小心。

②这些植物的香精油可能会刺激宫缩,或者导致孕妇过度困乏。

③非处方的稀释的润肤剂,天然水果和花茶一般不会产生这种有害作用。例如在产妇宫缩时,给她闻柑橘类的水果,例如橘子皮或柠檬,味道清新;或手部涂抹喜欢的润肤露,给予手部按摩。

3.分娩时的活动和体位选择 促进胎儿先露部分下降到骨盆。提高分娩时的舒适感和自信心;增加宫缩效率;缩短分娩时间。

(1)“引导胎儿下降”最有效的方法之一就是使用上身直立体位(散步、站立、坐位、蹲坐位、有支撑的蹲坐位、跪位、手膝位等),慢舞和摇摆也可以移动骨盆,促进胎儿下降。

陪产人员还可以说一些鼓励的话,比如“让孩子动起来”“让孩子下来”或者“下来、出来”等,以产生促进下降的主观想象。抚摸产妇的手臂或腿(靠近末端)也会产生胎儿下降的感观印象。避免产妇仰卧,除非需要减缓胎儿的下降。应该避免膀胱截石位,因为此种体位会压迫脊椎和子宫之间的大动脉,可能导致血压下降,还会使子宫收缩力降低高达30%。

(2)引导胎儿旋转:变化体位。

帮助胎头下降和旋转。改变姿势可以有效地促进舒适,加快分娩进展而不会引起额外的疼痛。

在分娩时,陪产人员应该鼓励产妇多活动,多变换姿势,体位的选择以产妇的舒适度和分娩效率为标准。可以每20分钟让产妇改变各种体位,例如手膝位,侧卧位从一侧换到另一侧,弓步侧卧位,这可以帮助胎儿在骨盆内旋转,从而促进下降。即使产妇正在使用胎儿电子监护仪或正在进行静脉滴注,也提供一些垫子或椅子维持其舒适体位。

临产后最理想的运动和体位包括散步、轻轻摇晃及保持上身直立位。每种姿势都有多种变化,例如:弓步向前靠着墙,跪在分娩球或椅子上,坐在马桶上,半躺,靠着陪产人员站立。在产程中不断变化体位和自由移动,产妇会觉得宫缩的时间相对不显得那么漫长。

为促进产程进展和胎儿下降,原则是尽可能较长时间地保持上身直立位和骨盆比较大的径线的体位,见表3-2和图3-1。

在孕晚期健康教育课堂上,可以让孕妇和丈夫共同做一些练习,尝试成对练习每种姿势,让孕妇感觉哪种姿势骨盆比较大,当尝试到最大时还原姿势。分娩时,若不能确认用哪种姿势,让丈夫或陪产人员提醒产妇。

表3-2　保持上身直立位和骨盆比较大的径线的方法

图3-1　打开骨盆的10组体位对照

(惠允自刘宏,乔晓丽)

4.局部按压:缓解背部疼痛 陪产人员应该在宫缩时稳定的施压,在间歇时停止按压,除非产妇有特别要求。

(1)腰背部按压

①目的:减轻胎头枕后位引起的腰背部疼痛。

②方法:将一只手或拳头放在产妇的腰背部,然后进行稳定的、有力的按压,这种压力可以缓解胎儿枕后位引起的产妇骶髂关节的过度疲劳。陪产人员需要保持产妇身体平衡,防止产妇身体向前移动,陪产人员可以将一只手放在产妇的髂前上棘来抵消施加在产妇后背的压力,注意让产妇固定身体或使其身体前方有倚靠或支撑的东西。

③注意事项:产妇会指出最需要按压的部位,往往按压她指出的部位会比其他部位更为有效。有效的按压是有力的、持续的,揉捏或者断断续续地按压反而会引起不适。

(2)臀部双重挤压

①目的:减轻分娩时的腰部疼痛。

②方法:陪产人员将双手放置在产妇臀部最丰满的臀肌处,用整个手掌稳定地按压,当产妇站立并向前倚靠着坚硬物体或手膝位时效果最佳。

(3)膝部施压

①目的:减轻分娩时的腰部疼痛。

②方法:产妇垂直坐在能很好支撑腰部的椅子上,保持双膝分开与肩同宽,足部放平,陪产人员面对产妇,两手罩住产妇的两个膝盖,两个手腕都放在产妇胫骨上面,在产妇宫缩时,陪产人员身体倾向产妇。向产妇膝部施加稳定扎实的压力,压力的方向对着产妇的髋关节。此法可以减低对骶骨韧带的张力,是否应用根据产妇的舒适度来决定。

5.冷和热的应用

(1)热敷

①目的:缓解产时疼痛;减少对疼痛的感知;促进血液循环。

②方法:热敷、盆浴或淋浴等都是加热的方法。热敷可以用普通的热毛巾,可以用电热毯或硅胶垫,也可以用自制的大米袋、豆子袋微波加热后,反复使用。热敷可以在产妇的额头、后背、大腿、肩部甚至腹部使用。按摩也可使局部发热。在第二产程,会阴部的热敷能够促进血液循环,增加会阴部的伸展性。

产妇会阴部水肿,医院通常选用加热温度约45℃的50%硫酸镁湿热敷30min。

(2)热水淋浴

①方法:尤其是水流直接喷射到产妇的腰背或肩膀时效果十分明显。在浴室放一把金属椅子,孕产妇可以选择最适宜的姿势,一边坐在椅子上,一边感受水流的冲击和温暖。有条件的医院若产房有大浴缸的可以选择水中待产。目前我国对水中分娩尚没有明确的标准和指南,作为陪产人员要遵守医院的相关理念和常规。

②注意事项:热敷不应过热,否则会烫伤产妇皮肤。陪产人员应该先用自己的手试一下温度(注意避免戴着手套试水温,以免不准)。

(3)冷敷

①目的:缓解产时腰部疼痛;缓解产后会阴部疼痛。

②方法:分娩时,冰袋可以放在产妇的腰部,也可以用带子绑在产妇的腹部。因为寒冷可以使局部感觉变得麻木,捆扎的带子可以支撑产妇的腰部。

产后,会阴部的冰袋是缓解会阴侧切疼痛最有效的非药物疗法。分娩后应立即把冰袋放在会阴部,必要时更换冰袋,保持至少12h。这样做还可以预防水肿。

在一次性手套或塑料袋里放入冰块就可以制成简单的冰袋,也可以从药房买到冰袋,这些冰袋已经用垫布包好,大部分情况下温度可以维持30～45min。

③注意事项:不要将自制冰袋直接接触皮肤,避免冻伤。一般可以用2～3层布包裹好。

中国的产妇一般受传统文化影响,不愿意接受冷敷,所以是否使用要尊重产妇的选择。

6.按摩 目的是缓解疼痛,促进分娩时舒适、放松。按摩是一种有效的分娩支持策略,因为触摸是一种重要的人际接触。按摩过程中产生的热,刺激身体的很多感受器。据说会促进内啡肽的流动,内啡肽是一种天然的止痛剂。对于绝大多数孕产妇,抚摸和按摩有非常愉快的感觉,但对于极少数人,按摩会唤起不愉快的记忆或印象。因此,陪产人员在抚摸或给孕产妇按摩之前,一定要事先询问得到允许。在分娩时,它有许多形式,轻或重的抚摸;揉捏;有强度的圆周按压;以及用指尖、手掌和各种小器具来摇摆、振动或者施压。

(1)轻敲触摸:可在分娩时帮助放松。坚实的拍打能分散注意力,促进血液循环,使皮肤表面发热。所有按摩拍打都要有节奏并且重复。开始按摩前要得到产妇的许可,停止按摩前也要得到产妇同意。通常,最有效的分娩按摩拍打从身体中部开始,并在身体外缘结束。这给人一种“使紧张和疼痛消失”的感觉。例如:让产妇躬身站立,手臂自然下垂,两人在产妇身体两侧站立,用手掌小鱼际外缘两手交替从肩部向下拍打至手臂,然后从后背拍打至小腿肚。

(2)手足按摩:机械感受器的墨氏触觉盘大量分布于手足部。根据广泛使用的开关控制理论,当疼痛信息和身体其他的感觉信息一起传输时,其他的感觉的传导先于疼痛神经的传导到达大脑,从而降低疼痛的感受程度。由于墨氏触觉盘的适应比较慢,所以采取比较长时间的措施,例如稳定的施压比较有效。

①手部按摩:包括整个手部的挤捏、压紧及摩擦,都是有安慰作用的,特别是对于宫缩时握紧拳头的产妇。按摩手时,注意支撑住产妇的手臂,陪产人员的双手手指四指和产妇的手指交叉,抓牢她的手掌,用双手拇指按摩,重点按手掌的鱼际部位;之后一手托着产妇的手腕起到支撑作用,一手顺着手指的近端向远端轻轻按揉,同时按揉各手指的关节。按揉时可以选择产妇喜欢香味的润肤露。

②足部按摩:能有效缓解分娩时的剧痛。陪产人员应坐在产妇双足旁,把她的足部放在你的大腿上让她的腿得到支撑。注意不要为了你方便按摩而把她的腿悬空!抓住她的足背,用拇指按压她的足趾肚,可以用拇指用力按摩。重点是足趾头、足趾的关节和足背。按的好的话产妇不会觉得痒,即使是最敏感的妇女也会感觉很舒服。按摩时或之后可以穿好纯棉的袜子,注意保暖。

在宫缩时,手足按摩非常有效。陪产人员可在两次宫缩间歇时休息。

7.分娩球的使用 为促进自然分娩率,减轻产痛,世界卫生组织鼓励和推荐非药物镇痛方法的使用,其中分娩球在围生期的使用得到全世界范围的认可。其简单易行,有趣,已作为行之有效的减轻产痛、加快产程、降低剖宫产的方法之一。

分娩球最早称为“瑞士球”(Swiss ball L),又称理疗球(Physiotherapy ball)这个大球可以在产程中帮助胎头下降进入骨盆,产妇直立坐在球上帮助胎儿获得娩出的最佳位置,促进产妇的舒适。产妇把上臂放在床上、桌上或其他稳定的可以支撑的物体表面,髋部在宫缩的时候轻轻的摇摆,有助于自然分娩的进展。

美国的注册护士Penny Simkin,PT,和Paulina Perez,是最早将该球引入到分娩领域的人。围生期使用的理疗球,也就是“分娩球”,不仅能够使孕产妇感到舒适,还能提供一个很好的促进分娩的体位。

(1)妊娠期使用分娩球的益处

①使用“分娩球”可以提高孕产妇的身体平衡、协调能力,改善她们的身体形态,这对她们来说很有好处。孕妇妊娠期间躯体上的一些解剖学改变会影响到她们的平衡、协调能力和体形。而分娩球能够减少这些负面影响。

②分娩球能够改善孕妇的心肺功能、肌肉力量和柔韧性。增加一些特殊肌肉组织(受妊娠影响的组织,比如说背部下方和跟腱)的柔韧性则是分娩球独特的健身益处。

③分娩球可以使锻炼过程充满乐趣,增加娱乐的元素。分娩球可以通过唤起童年玩耍的回忆从而缓解压力和紧张(Morris,1999年)。

④坐在分娩球很舒服,而且比那些坚硬的椅子和沙发更易站起和坐下。

⑤分娩球可以刺激位置反应,并且能够使脊柱深处起支撑作用的肌肉保持韧性,从而保护背部(Perez 2000;Simkin 1995)。

⑥澳大利亚的临床观察表明,妊娠早期使用分娩球可以降低孕晚期背部疼痛的发生率,增强腹肌的柔韧性(妇产科医师的报道),避免其他锻炼方式产生的骨盆底的压迫感,还能增加稳定性。

⑦分娩球可以减少孕产妇背部疾病的发生,即我们所熟知的孕期蹒跚步。

(2)妊娠期使用分娩球的方法

①坐在球上看电视、听音乐,这被称为“活跃的坐着”。因为你需要腹部和背部的肌肉来维持你坐着,这也正是锻炼这些肌肉的好方法。

②双腿自然向外分开,膝盖弯曲的坐在球上。在球上慢慢的前后移动(比如翘起骨盆前后移动),要时刻确保双足坚实的着地。

③双腿自然向外分开,膝盖弯曲的坐在球上。髋关节顺时针摆动5次然后逆时针摆动。同样的,要时刻确保双足坚实的着地。

④跪着向前倾抱分娩球(四肢着地体位),如前面说的那样前后摆动髋关节。

(3)分娩时使用分娩球的好处和方法

①分娩时使用分娩球有很多好处,可以使产妇在分娩过程中保持一个舒适的体位。对于那些在妊娠期经常使用分娩球的孕妇来说,分娩时使用分娩球就很很简单。

产妇坐在分娩球上面,可以使骨盆出口张开到最大(Perez 2000;Simkin 1995)。

分娩球可以使母亲保持竖直体位,从而利用重力加速胎儿下降(Perez 2000;Simkin 1995)。

分娩球可以增加骨盆的灵活性,可以通过有节奏的运动来获得最佳的分娩体位,减轻宫缩时的疼痛感(Perez 2000;Simkin 1995)。

产妇跪在地上倚靠或拥抱着分娩球,既可以享受四肢着地体位的所有好处,也能防止手、手腕、双臂、肩部压力过大,从而避免脉管综合征的发生。

分娩球可以使骨盆放松,从而减轻对会阴部的压力(Perez 2000)。

分娩球可以帮助胎儿从枕后位旋转到枕前位(Perez 2000;Simkin 1995)。

分娩球可以改善卧位平躺着分娩(Perez 2000;Simkin 1995)。

②具体使用方法

坐在球上:双腿分开,慢慢旋转髋关节,可以前后左右摆动。这样可以通过利用重力和骨盆活动帮助胎儿在产道内下降和旋转,还可以缓解宫缩的疼痛。

把分娩球放在床上,倚靠并用双臂环抱着分娩球。左右摇晃髋关节。这样可以缓解手腕的压力。

倚靠着球或者趴在上面,缓解躺着分娩的背部不适。让陪产人员按压后背最不舒服的地方。丈夫或陪产人员用手掌根部用力,画圈式按压。这样能有效地缓解背部疼痛。

放一条热毛巾在球上,然后坐在上面。这样能最大程度促进会阴部的放松。由于机械感受器的墨氏触觉盘也大量分布于会阴部,因此坐在分娩球可以对会阴部起到支撑和按摩作用,从而可缓解宫缩时的疼痛和不适。

(4)产后早期使用分娩球的好处

①分娩球可以减轻对会阴部的压力,对产后坐骨疼痛的产妇尤为重要。

②分娩球可以母亲在哺乳时保持正确的姿势(Perez 2000;Simkin 1995)。

③婴儿喜欢大人们抱着他坐在球上摇晃(Perez 2000)。

④让胃部紧贴分娩球可以使胃部充气或疝气的婴儿平静下来,可能是球对腹部的压力减轻了他的疼痛。

(5)使用分娩球的安全原则

①强烈建议产妇使用分娩球时有人在身边陪护,尤其是刚开始接触分娩球的时候。

②我们推荐使用“防爆”球,如果被刺破,压力也不会突然下降。玩具店卖的廉价分娩球不够安全。

③如果运动时有任何疼痛或不适,要立即停止。

④为保持平衡需要在较开阔的地方使用分娩球,并且需要逐渐适应分娩球上的锻炼。告知孕产妇确保平衡、安全尤为重要。

⑤每次锻炼的时候要呼吸均匀。避免屏住呼吸,否则对母胎都没有好处。

(6)分娩球的选择:我们建议使用正规厂家生产的质量可靠的分娩球。这种球稳定性更好,用起来也很舒适,尤其对初次使用者。

①直径和身高对应参照表3-3。

表3-3　选择分娩球的球直径和身高对照

②分娩球的质地:一般来说,当坐在球上时,膝盖应与臀部在同一高度或稍高。太硬的球会增加锻炼的难度,因此建议使用较软的球。可以考虑使用大一些、较柔软的球以增加稳定性。一般不使用直径55cm以下的球,身高167cm以下的可以使用直径65cm的分娩球,但打气到球的直径达60cm即可。

(7)使用分娩球的25个好处

①稳固地坐在柔软的球面,强迫你保持一个好的姿势,减缓肌肉的牵拉,便于保持分娩时的生理体位。

②促进胎儿下降,入盆,找到最理想的娩出方式。

③帮助枕后位的胎儿旋转。

④有助于骨盆放松。

⑤容许骨盆摇摆和帮助身体移动。

⑥促进节律性运动,积极地分娩体位。

⑦有助于缓解背部疼痛。

⑧可兼与胎心外监护和内监护电子监护仪同时使用。

⑨促进骨盆活动性。

⑩提供会阴部支持而不会造成不适当的压力。